采血質(zhì)量對檢驗結(jié)果影響及對策的研究進展

馬艷琳，牛小霞

血標本的檢驗結(jié)果是臨床醫(yī)生準確診斷疾病，判斷病情進展，制定正確治療方案的重要依據(jù)[1]，故確保血液檢驗結(jié)果的準確性和真實性至關(guān)重要。目前臨床中針對血標本分析前質(zhì)量控制越來越受到重視，查閱大量文獻可發(fā)現(xiàn)，為了提高標本質(zhì)量，臨床醫(yī)護工作者在執(zhí)行行業(yè)標準、共識、規(guī)范，完善制度、知識體系、軟硬件設(shè)備和不斷提高管理水平等方面做出不懈努力。

本文對靜脈采血標本質(zhì)量的影響因素及對策進行綜述，以期提高實驗室檢驗前的護理質(zhì)量及血標本的合格率。

1 靜脈血標本采集質(zhì)量的影響因素

1.1 準備因素 邢軍彪等[2]研究表明，血液標本檢驗出現(xiàn)誤差主要來源于受檢者自身，包括被采血者禁食時間過短，血液采集前運動劇烈、服用藥物等。另外，人的血液指標會隨著情緒、生活習慣的改變而發(fā)生變化[3]。

1.1.1 運動因素 被采血者在采血之前進行運動，會導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮，進而促進腎上腺素及去甲腎上腺素激素釋放，導(dǎo)致外周血內(nèi)的WBC、RBC升高[4]。抽血前15 min內(nèi)劇烈運動也會加快體內(nèi)新陳代謝，影響血液中酶類和激素類水平[5]。

1.1.2 飲食因素 當人處于饑餓狀態(tài)過久或者在脂血的情況下均會較大地影響到檢驗結(jié)果的準確性[6-7]。通常情況下，當人體持續(xù)饑餓的時間超過16 h，其血液中的葡萄糖、血清白蛋白含量可能出現(xiàn)明顯降低[8]。高脂肪餐飲會使甘油三脂大幅度升高，高蛋白飲食會使氨、尿酸和尿素有不同程度的升高[9]。

1.1.3 藥物因素 藥物對檢驗結(jié)果的影響非常復(fù)雜，多種藥物對檢驗結(jié)果有干擾作用，如抗生素磺胺類藥物等對肝功能均有不同程度的影響[10]，一些常用藥物對實驗結(jié)果也有明顯影響，如維生素A、D，可使膽固醇升高，硝酸甘油可使甘油三脂升高[9]。

1.1.4 情緒因素 有研究指出，血標本采集過程中，被采血者焦慮、抑郁、恐懼等負面情緒的出現(xiàn)，同樣會影響最終的血液檢驗分析準確性[7]。被采血者心理狀態(tài)激烈的情緒表現(xiàn)，會使其機體pH值提高，瞬間的屏氣則會使機體pH值降低[11]。

1.2 特殊情況影響 女性在月經(jīng)期，激素水平會發(fā)生變化，血象中的參數(shù)值往往偏離正常值，從而導(dǎo)致生理性檢測誤差[12]。當被采血者有外傷或合并靜脈炎時，進行檢驗就會有很大的可能導(dǎo)致結(jié)果出現(xiàn)偏差。另外采血過程中持續(xù)輸液的患者，在與輸液同側(cè)抽血所得指標的平均值和輸液異側(cè)抽血所得指標的平均值對比存在較大的差異[13]。

1.3 體位變化的影響 靜脈采血體位可采取臥位、半臥位、坐位3種方式。血標本檢驗結(jié)果與被采血者的體位也有一定關(guān)系。不同的采血體位會導(dǎo)致血容量發(fā)生改變，對被采血者的血常規(guī)檢測結(jié)果產(chǎn)生不同的影響[14]。

1.4 采集操作規(guī)范的影響 研究結(jié)果證實標本檢驗分析前，有25.7%的錯誤來自臨床護理工作[15]，又以護理人員的操作環(huán)節(jié)對血標本檢驗結(jié)果的影響最大[16]。楊浩等[17]研究表明，標本污染、重復(fù)采血、溶血、標本量過多或過少、標本凝固、標本容器錯誤等為主要干擾因素，采血順序、消毒、血液放置等環(huán)節(jié)也是導(dǎo)致問題的主要原因[16]。靜脈采血過程中導(dǎo)致標本溶血的主要原因是扎止血帶過緊或時間過長、反復(fù)穿刺及采血時空氣進入標本產(chǎn)生氣泡、用力拍打血管等[18-19]。另外，血標本搖勻方法不對也是發(fā)生溶血的原因之一[20]。

1.5 途徑及采集用品因素 采血試管負壓過大，吸入血液流速較快，容易引起機械性紅細胞破裂，從而造成溶血[21]。采血途徑的選擇是對血標本產(chǎn)生影響的不可忽視的因素，如果使用注射器采血法，標本注入采血管時未取下針頭，會導(dǎo)致針頭內(nèi)的凝血干擾采血的結(jié)果，同時增加了血液與空氣的接觸發(fā)生溶血和多次抽吸注射器造成血標本污染的情況。由于被采血者血管條件差等原因，臨床中會選擇從各種管路中抽取血標本用來做檢驗，包括經(jīng)PICC導(dǎo)管、靜脈留置針、中心靜脈導(dǎo)管、完全植入式靜脈輸液港等，目前我國針管路對血標本的結(jié)果影響研究一般局限在血常規(guī)、生化全項、凝血方面[22-24]，對于其他指標是否有影響，還須繼續(xù)進行全面深入的研究。

1.6 送檢時間的影響 血標本放置時間延長，可導(dǎo)致溶血發(fā)生風險增加及血液成分的變化，包括生化、凝血、血常規(guī)、血氣等在內(nèi)的檢驗結(jié)果[25-26]。保存環(huán)境不當時容易導(dǎo)致檢驗誤差，其因素包括日光直射、溫度不適當?shù)龋瑢?dǎo)致血液中指標不同程度的上升或下降[27]。

2 提高血標本采集質(zhì)量的對策

2.1 加強采血前的宣教和指導(dǎo) 在血標本采集之前，護理人員應(yīng)使用通俗易懂的語言對被采血者進行必要的知識宣教，緩解因無知產(chǎn)生的恐懼、焦慮等情緒；對被采血者在采集血樣之前是否存在飲酒史、服藥史、運動史等進行詢問并登記。抽血前3 d清淡飲食，禁食高脂肪、高膽固醇的食物；平靜休息至少15 min；空腹時間控制在6～8 h，要檢測血糖和血脂的被采血者在血液采集前要禁食12 h[28]。建議停止服用對血標本結(jié)果有影響的藥物一段時間后再進行檢查。醫(yī)生及護士在采血的過程中，選擇正確體位，并保證被采血者的舒適和安全。

2.2 提高專業(yè)理論培訓及操作技能 醫(yī)院護理部及科室領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)加強對護士靜脈采血注意事項的培訓。忌反復(fù)穿刺，對于因寒冷致血管收縮的穿刺部位進行局部熱敷，等血管充盈后再抽血?？刂撇裳獣r間＜3 min，并加強對護士采血流程、采血規(guī)范、采集技能的培訓，豐富護理人員的相關(guān)專業(yè)理論知識。抽血成功后緩慢將血液沿試管壁注入試管，嚴格避免紅細胞直接撞擊造成破裂和向試管注入泡沫的現(xiàn)象；控制扎止血帶時間≤1 min，抽血之前選擇合適的時間、血管和采血工具，手衛(wèi)生、皮膚消毒等每一個環(huán)節(jié)都會影響血標本結(jié)果的準確性。采血部位一定要避開有創(chuàng)傷的部位。

培訓方法不僅局限于護理部對護士單方面的授課講解，還可聯(lián)合檢驗科雙管齊下，檢驗科制定檢驗標本采集手冊，或者定期開展標本采送規(guī)范講座，隨時根據(jù)行業(yè)標準及共識規(guī)范及時更新手冊要求。明確采集的項目要求，包括時間、采集方法、采集容器、標本量和比例等。特殊項目予特殊批注，例如血培養(yǎng)對于細菌培養(yǎng)的標本采集時間、手衛(wèi)生、無菌操作技術(shù)、血流感染常見臨床表現(xiàn)、送檢要求、血培養(yǎng)標本采集操作培訓（流程和順序）。

加強與臨床科室的溝通，每個月檢驗科固定人員到臨床科室進行溝通交流，除了聽取臨床對檢驗質(zhì)量與服務(wù)的建議外，同時針對標本采集存在的問題反饋于臨床，互相改進提高[29]。

2.3 明確保存及送檢時間并完善送檢程序 患者的血液在常溫條件下，1 h內(nèi)送檢結(jié)果波動不大，因此常溫下的血標本建議在1 h內(nèi)完成檢測。特殊情況下血標本不能進行及時檢測時，可將標本在-4 ℃條件下冷藏保存，但是建議不要超過4 h[30]。送檢不及時的原因主要在于：①護士采血時間過早；②收集標本人員花費時間過長。因此須要建立時間規(guī)定及流程，完善標本采集后到實驗室檢測的時間把控。抽血護士盡可能提高采血速度，之前采集好的標本可以按要求冷藏保存，待所有標本全部采集完畢后及時送檢。管理部門或臨床科室合理安排送檢人員，在規(guī)定時間盡快將標本送到檢驗科。針對這個問題，醫(yī)院不僅要組織護士培訓，送檢人員的理論培訓和考核也須實施到位。針對出現(xiàn)的問題進行改進。譬如，采用啟動物流系統(tǒng)，并按要求整改物流送檢環(huán)境，這樣既省時又可以有效提高標本送檢合格率。

2.4 標本采集方法的選擇 多項研究證實，按照各種管路的采血規(guī)定和要求來執(zhí)行采血操作，得出的血檢結(jié)果與外周靜脈采血的結(jié)果無明顯差異[28，30-31]，但是研究范圍還僅僅局限于某些單一的指標。為了繼續(xù)證實是否對血標本質(zhì)量有影響，目前臨床中越來越多的科研人員對此展開大量研究。如今真空采血法，相比注射器采血法，可以避免血液被外界污染，同時能很好地控制采血量[32]。

2.5 加強護理質(zhì)量管理 現(xiàn)階段對護理人員的靜脈采血行為及靜脈血標本實驗室檢驗前質(zhì)量仍缺乏有效的約束和監(jiān)管[33]。雖然護理部對采血操作有明確的技術(shù)操作規(guī)范和要求，但對血標本的終末質(zhì)量管理有待重視。護士只負責采集靜脈血標本，但如果沒有標本質(zhì)量反饋，是很難發(fā)現(xiàn)標本質(zhì)量不合格問題。護理部可與檢驗科聯(lián)合，建立反饋制度或者不良事件上報系統(tǒng)，便于護理部從檢驗科獲取標本不合格的具體情況。同時兩部門定期跟蹤標本質(zhì)量情況并分析不合格的原因，提出整改意見。如今，越來越多的護理管理者及研究者開始按質(zhì)量管理要求對標本采集技術(shù)進行規(guī)范化管理，采取不同的管理研究辦法，如PDCA、失效模式與效應(yīng)分析、閉環(huán)管理方法等。

3 小 結(jié)

血標本合格率受實驗室檢驗前和實驗室操作的共同影響。國外因?qū)嶒炇覚z驗前操作不當引起的血標本不合格率為46%～68%[34]，國內(nèi)為35%～75%[35]。血標本采集、運送、檢驗是一項涉及多部門的工作，而系統(tǒng)追蹤方法的應(yīng)用有助于護理管理者更加注重過程管理、細節(jié)管理，有效避免護理事件探討中的形式主義，通過各環(huán)節(jié)共同努力，以提高送檢標本的合格率，為臨床提供可靠的檢驗依據(jù)。

伴隨著醫(yī)學發(fā)展的腳步，醫(yī)學管理技術(shù)也層出不窮，作為臨床工作的研究者，須要找到適合醫(yī)學發(fā)展的管理辦法，完善工作流程，不斷的提高工作效率和質(zhì)量，避免和減少事故差錯的發(fā)生。因此我們須要不停地挖掘各種分析和改進的辦法，從而讓我們的醫(yī)療護理事業(yè)更加完善，更好的為廣大患者服務(wù)。