許叔微六經辨證思路及處方策略探討

彭 健 陶國水 陸 曙 陳冰俊 孔令豪

（1.南京中醫(yī)藥大學無錫附屬醫(yī)院，江蘇無錫 214071；2.無錫市龍砂醫(yī)學流派研究院，江蘇無錫 214071）

許叔微（1080—1154），字知可，號近泉，因曾做翰林學士，人稱“許學士”，著《傷寒百證歌》《傷寒發(fā)微論》《傷寒九十論》等書，奠定了其在傷寒學術領域的地位，被后世尊為經方派的代表[1]。清·陸心源《重雕元刻傷寒百證歌發(fā)微論敘》稱：“宋時為其學者有成無己之注……韓袛和之微旨、龐安常之總病論、朱翼中之活人書……雖皆各有所長，而知可之書，為最能得其意”[2]40。許叔微作為《傷寒論》研究的大家，在其著作《傷寒九十論》中用九十例生動翔實的病案體現(xiàn)了其六經辨證及經方使用的思路與方法，筆者不揣淺陋，分析如下。

1 六經辨證思路

六經辨證是指用六經臟腑、經絡及氣化功能演變，以及三陰三陽所涵蓋的陰陽、表里、虛實、寒熱，與感受邪氣機體所發(fā)生的病理變化、脈證特點結合起來，以辨明六經之所屬，從而確定相應的治療原則，并遣方用藥的一種辨證方式[3]。六經辨證方法并不是單一、機械地套用模板，而是綜合、復雜地去分辨和應用。正如許叔微在《傷寒九十論·太陰證第二十三》[2]63中所說：“世醫(yī)論傷寒，但稱陰證陽證。蓋仲景有三陰三陽，就一證中，又有偏勝多寡，須是分明辨質，在何經絡，方與證候相應，用藥有準?！爆F(xiàn)將許氏六經辨證之法簡要概括如下。

1.1 憑脈證相參辨六經許叔微在六經辨證之時，尤其重視脈法與癥狀相互參合，以患者脈證共同確定六經所屬。如《傷寒九十論·陽明可下證第六》[2]58中患者“傷寒五六日矣……予診視之曰：脈洪大而長，大便不通，身熱無汗，此陽明證也，須下”。許叔微分析此患者“熱邪毒氣并蓄于陽明，況陽明經絡多血少氣，不問老壯，當下”，服大承氣湯后“先下燥糞十數(shù)枚，次溏泄一行，穢不可近，未離，已中汗矣，濈然周身，一時頃汗止身涼，諸苦遂除”。此案許叔微先辨陽明之證，后又分析其熱邪毒氣蓄于陽明，投以大承氣湯。

在脈證相參的過程中，許叔微認為要根據(jù)病程、病因進行綜合分析。須“別其證類，識其先后”，同時要“詳審諦當，然后行藥”，在遇壞病、變證之時更是如此。如《傷寒九十論·傷寒溫瘧證第六十五》[2]72中始以“傷寒，身大熱，頭痛，自汗，惡熱”辨為陽明證，但結合患者“寒熱大交作”，而病程又逾半月，故指出“脈之變證，方治如法”，應辨證為少陽，以小柴胡湯加桂枝治愈。

1.2 據(jù)經絡循行辨六經《傷寒論》六經之名與十二經絡之名相同，均為太陽、陽明、少陽、少陰、太陰、厥陰，有醫(yī)家認為《傷寒論》的六經與經絡之六經有著一定的聯(lián)系。朱肱在《活人書》[4]中云：“治傷寒先須識經絡，不識經絡，觸途冥行。”許叔微在《傷寒九十論·太陰證第二十三》[2]63中指出，《傷寒論》中三陰三陽辨證之法使用之時也當辨“在何經絡”，亦是認可傷寒與經絡之六經之間有聯(lián)系，故辨證時可作參考。如《傷寒九十論·舌卷囊縮證第二十七》[2]63中指出：“厥陰者肝也，肝者筋合之，筋者聚于陰器，絡于舌本，厥陰之氣絕，故舌卷而囊縮?！?/p>

《傷寒九十論·傷寒脅痛證第六十四》[2]72：“董齊賢病傷寒數(shù)日，兩脅挾臍，痛不可忍，或作奔豚治。予視之曰：非也。少陽膽經循脅入耳，邪在此經，故病心煩，喜嘔，渴，往來寒熱，默不能食，胸脅滿悶，少陽證也。”許叔微認為少陽膽經循脅入耳，故邪在少陽會出現(xiàn)“往來寒熱，默不能食，胸脅滿悶”等癥狀，案中患者兩脅挾臍痛不可忍，或作奔豚治，許氏認為證符合少陽膽經之循行，辨為少陽證，以小柴胡湯治之，三投而痛止。

1.3 合運氣勝復辨六經五運六氣是探討自然變化的周期性規(guī)律及其對人體健康和疾病的影響，進而研究把握自然動態(tài)周期規(guī)律進行診治疾病與養(yǎng)生治未病方法的一門學問，也是中醫(yī)學“天人合一”思想的精粹[5]。運用五運六氣理論進行六經辨證是許叔微的重要特色。《傷寒九十論·剛痓證第二十一》[2]62中患者“病傷寒，身熱，足寒，頸項瘛疭，醫(yī)作中風治，見其口噤故也。予診其脈實而有力，而又腳攣、嚙齒、大便不利、身燥無汗。予曰：此剛痓也。先以承氣湯下之，次以續(xù)命湯調之，愈矣”?；颊摺安?，身熱足寒，頸項瘛疭”，他醫(yī)以此辨為中風，但許叔微則根據(jù)患者所處之年為戊戌年，當太陽寒水司天遇火運太過，結合《黃帝內經·五常政大論》中“赫曦之紀……上羽與正徵同，其收齊，其病痓”。許氏認為戊戌之年，太陽寒水司天，火運太過為運，此時“天氣且剛，故其收齊，而人病痓者，過氣然耳”，辨屬陽明剛痓，以承氣湯下之而愈。由本案可見，許叔微不僅將運氣因素作為辨證條件之一，也將運氣條件作為疾病鑒別診斷的依據(jù)之一。

2 六經處方策略

2.1 依方證條文而用方方證是證候的一種特殊形式，是某方劑所治療的證候，是用方的指征和依據(jù)，以方名證，故名方證[6]。方證相應，講求某方與其證相對應，用之輒效。許叔微臨證之時常以方證作為遣方用藥的重要參考。如《傷寒九十論·大青龍湯證第五》[2]58中，許叔微以患者“脈浮澀而緊”“頭疼發(fā)熱，惡風無汗”“煩躁”認定為青龍湯證，投以大青龍湯，三投汗解。在《傷寒九十論·葛根湯證第二十》[2]62中，以“無汗、惡風、項雖屈而強”認為“項強”為葛根湯之方證，三投而解?！秱攀摗て⒓s證第八十二》[2]77則以“大便不通，臍腹膨脹”，同時“小便頻數(shù)”“趺陽脈浮且澀”辨為脾約證，以麻仁丸治之。此類病案不勝枚舉，可見許叔微遇患者之證與《傷寒論》原文所述相契合之時便依方證用方。

2.2 以六經提綱而遣方《傷寒論》于三陽三陰病中各有一條文，以“××之為病”的形式標于各篇之首，后世名之為六經之提綱，是六經辨證的重要依據(jù)之一。六經提綱之說發(fā)于方有執(zhí)，經柯韻伯發(fā)揚光大[7]。提綱證是指能夠反映出每一經絡及其相關臟腑之生理、病理基本特點的一組證候，對于某一經的辨證具有比較普遍的意義。許叔微在《傷寒九十論·太陰證第二十三》[2]63中以患者“腹?jié)M而吐，食不下，身溫，手足熱，自利，腹中痛，嘔，惡心”與太陰證提綱“腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛”相吻合，予理中丸數(shù)日而愈。許叔微在使用六經提綱證時，亦不拘泥于完全相同，同時結合當下病機加以變化。

如《傷寒九十論·厥陰證第二十二》[2]62中患者“渴甚，飲水不止，胸中熱疼，氣沖心下”與厥陰提綱證“消渴，氣上撞心”相似，但患者脈沉而緩，考慮患者飲水過多，先予苓桂術甘湯去其水之后，又以厥陰證中烏梅丸收功。由此可見，六經提綱證作為許叔微辨經用方的重要環(huán)節(jié)，但仍需要結合其病機緩急而加以變化，并非拘泥于此。

2.3 參開闔理論而選方三陰三陽的開闔樞首見于《黃帝內經·陰陽離合論》，原文提道：“是故三陽之離合也，太陽為開，陽明為闔，少陽為樞?！幹x合也，太陰為開，厥陰為闔，少陰為樞?！遍_、闔、樞是三陰三陽最基本的變化規(guī)律，也是運氣理論中重要的內涵之一[8]。許叔微也認為《傷寒論》六經與開闔樞之六經有著密切的聯(lián)系。許氏在《傷寒九十論·太陽陽明合病證第八十四》[2]78的按語中引《黃帝內經》原文“太陽為開，陽明為闔，少陽為樞，太陰為開，厥陰為闔，少陰為樞，六經不得相失，則其序有授矣”，并分析其排序的先后只是因為“傷寒為病，在氣逆而非順，自太陽而終厥陰也”。案中許氏辨患者為太陽與陽明合病，但在處方選擇時考慮患者當開，則以太陽之麻黃湯汗之而解。

2.4 蘊八綱之法而組方“八綱辨證”是中醫(yī)學基本辨證綱領之一，是歷代中醫(yī)在實踐中不斷發(fā)展和完善起來的，源于《黃帝內經》，發(fā)展于漢宋，后經過明清的完善和充實，由近代著名醫(yī)家祝味菊在《傷寒質難》中明確提出[9]。而陰陽、表里、寒熱、虛實也一直成為中醫(yī)分析病機、組方用藥的重要綱領。許氏在臨證用方之時，往往也從表里寒熱虛實的病機出發(fā)，酌選適宜之方劑進行治療。如《傷寒九十論·傷寒表實證第七十八》[2]75中有言：“大抵調治傷寒，先要明表里虛實，能明此四字，則仲景三百九十七法，可坐而定也?！痹S叔微認為《傷寒論》已為表里虛實設方，表實可用麻黃湯，表虛可用桂枝湯，里實可用承氣之類，里虛可用四逆、理中之類，若表里俱實，所謂陽盛陰虛，下之則愈，表里俱虛，所謂陰盛陽虛，汗之則愈。案中許叔微辨患者為傷寒表實，以麻黃湯汗之而解。

2.5 順病證時機而擇方除了表里虛實等八綱之法之外，許叔微臨證用方尤其重視處方的使用時機，認為“醫(yī)者當顧其表里虛實，待其時日”，不能隨意用方。如《傷寒九十論·麻黃湯第四》中“患者雖發(fā)熱頭疼煩渴，脈浮數(shù)無力”但脈象“尺以下不至”，便考慮“營氣不足，血氣微少，不可發(fā)汗”，許氏以建中湯加當歸黃芪調理六七日之后，待“尺脈方應”投以麻黃湯中汗而愈。

許叔微還將脈象、病史等因素作為臨證用方時機的重要參考，在《傷寒九十論·傷寒耳聾證第五十九》中“戊申年，類試山陽，一時官病傷寒八九日，耳聾而無聞。楚醫(yī)少陽治，意謂仲景稱少陽受病，則脅痛而耳聾也。予診之曰：兩手脈弱而無力，非少陽證也。若少陽則渴飲水，心煩，但寐，咽痛，今俱無此證。但多汗驚悸，必汗過多所致也。仲景云未持脈時，令病患咳，而不咳者，兩耳聾無所聞也。所以然者，因重發(fā)汗，虛，故如此。病家曰：醫(yī)者嘗大發(fā)汗矣。遂投以真武、白術附子湯輩。數(shù)日，耳有聞而愈。”患者“耳聾而無所聞”，他醫(yī)以仲景少陽受病、脅痛而耳聾為依據(jù)辨證為少陽證，但許叔微依據(jù)患者兩手脈弱無力認為非少陽之證，結合患者大汗之后的病史投以真武湯、白術附子湯而愈。

3 結語

許叔微作為經方派的代表，其經方的辨證方法以及臨證心得都可作為后世醫(yī)家的重要參考。許叔微認為臨證治病，在辨證之時可以參考患者脈象、證象、經絡循行以及當時的運氣條件，而處方之時也應當重視每個因素的影響，根據(jù)辨證擇方而用。如其著中所言“脈與證稍異，通變?yōu)橐屑氄遄谩?，足可見其辨證用方之謹慎。