張仲景麻黃角藥的配伍應(yīng)用探討

（南京市江寧區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，江蘇南京 211100）

張仲景在《傷寒雜病論》中遣藥168味，共載方260首，其構(gòu)建的經(jīng)典用藥配伍一直為后世醫(yī)家所推崇，如“麻黃配桂枝”“柴胡配黃芩”“附子配干姜”等2味藥物組成的對藥，“干姜、細(xì)辛、五味子”“黃連、黃芩、半夏”“麻黃、附子、細(xì)辛”等3味藥組成的角藥，以辨證論治為核心，配伍嚴(yán)謹(jǐn)，發(fā)揮增效、減毒等作用[1-3]?，F(xiàn)通過梳理《傷寒雜病論》中含有麻黃條文的方劑，探求仲景使用角藥麻黃的規(guī)律。

麻黃，又名“龍沙”“狗骨”，首載于《神農(nóng)本草經(jīng)》：主中風(fēng)、傷寒頭痛溫瘧，發(fā)表出汗，去邪熱氣，止咳逆上氣，除寒熱，破癥堅積聚。其性溫味苦，歸手太陰肺經(jīng)、足太陽膀胱經(jīng)，功能發(fā)汗解表，宣肺平喘?，F(xiàn)代藥理研究表明其具有發(fā)汗平喘、抗病毒、利尿、興奮中樞神經(jīng)、清除氧自由基等作用[4-6]。以麻黃為主的角藥在發(fā)熱病癥、咳喘病癥、痰飲病癥、疼痛病癥、黃疸病癥、水腫病癥等不同病癥中發(fā)揮著不同作用，現(xiàn)探討如下。

1 惡寒發(fā)熱病癥

1.1 麻黃、桂枝、葛根 由麻黃、桂枝、葛根組成的角藥是葛根湯的核心組成部分，全方具有散寒解表、發(fā)汗解肌、升津舒肌之功，主治太陽病癥或與陽明合病病癥，臨床癥狀：惡寒發(fā)熱，項背酸痛、腹痛腹瀉，惡寒，小便少甚至口噤不語等。方中麻黃性溫，發(fā)汗力強(qiáng)，桂枝味辛、甘，發(fā)汗解肌，調(diào)和營衛(wèi)，二者均為辛溫之品，麻黃得桂枝則解表散寒之力加強(qiáng)，發(fā)汗祛邪外出，桂枝得麻黃則藥力趨于表，散寒解表無留邪之虞；麻黃配伍葛根具有解肌散寒、升津止瀉之功。葛根湯的其他藥物：芍藥與甘草配伍酸甘養(yǎng)陰，以防麻黃、桂枝、葛根辛散太過；生姜、大棗調(diào)和脾胃，斡旋中氣，以防發(fā)汗傷正。

1.2 麻黃、石膏、桂枝 由麻黃、石膏、桂枝組成的角藥是大青龍湯的核心組成部分，大青龍湯是治療寒邪閉表、郁而化熱之發(fā)熱的代表方，原方治療太陽中風(fēng)，脈浮緊，發(fā)熱，惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者。方中麻黃質(zhì)輕上浮，辛溫發(fā)散，能散表寒，宣肺氣，與桂枝相配伍則發(fā)汗解表力強(qiáng)。麻黃重用至六兩，為仲景使用的最大量，發(fā)汗力甚強(qiáng)，配伍石膏既能外散表寒又能兼清里熱，且石膏能阻礙麻黃發(fā)汗[7]，與生姜、大棗、甘草聯(lián)用斡旋中焦，顧護(hù)衛(wèi)氣，以防發(fā)汗太過，傷津耗氣。

2 咳、喘、哮病癥

2.1 麻黃、杏仁、甘草 由麻黃、杏仁、甘草組成的角藥是麻杏石甘湯以及麻黃湯的核心組成部分。麻杏石甘湯具有辛涼宣泄、清肺平喘之功，主治發(fā)汗后及下后汗出而喘之病，臨床可見咳嗽氣急、氣喘甚至鼻翼煽動、發(fā)熱口干，舌苔薄黃、脈滑數(shù)。方中麻黃辛溫散寒解表、宣肺平喘，大劑量石膏清泄肺熱，一辛溫一辛涼，火郁發(fā)之，辛溫散寒而不助熱。佐以性溫味苦之杏仁肅降肺氣，麻黃宣發(fā)，杏仁肅降，一宣一降，一開一合，肺主宣發(fā)肅降的功能正常則咳喘平矣。甘草配伍麻黃，一者可以增加麻黃祛痰止咳之功，二者甘草和緩調(diào)中，緩解麻黃辛散太過之弊。

2.2 麻黃、厚樸、杏仁 以麻黃、厚樸、杏仁組成的角藥是厚樸麻黃湯治療咳喘的核心組成部分。厚樸麻黃湯具有理氣化痰、宣肺平喘之功，仲景原治“咳而脈浮者”，臨床可見咳嗽咯痰、喘促氣逆、胸腹脹滿、脈浮等癥狀。方中麻黃宣肺平喘，配以性溫味苦之厚樸燥濕化痰，下氣除滿，因肺與大腸相表里，二藥相使為用，則平咳喘除脹滿之功益顯。麻黃性稟剛烈，長于發(fā)散宣肺，橫向而向外；杏仁性柔氣緩，長于內(nèi)斂肅肺，縱向而向下。兩藥配伍則表開而邪散，肺氣得平，咳喘自除。

2.3 麻黃、射干、半夏 由麻黃、射干、半夏組成的角藥是射干麻黃湯中治療哮病的重要組成部分。該方具有宣肺散寒、化痰降逆之功，《醫(yī)學(xué)心悟》云：“喘以氣息言，哮以聲響言。”原方主治“咳而上氣，喉中水雞聲”，是治療哮喘病急性發(fā)作的祖方。此方宣中有降，散中有收，標(biāo)本兼治。方中麻黃辛溫宣肺平喘，配以半夏降逆化痰散結(jié)，一宣一降則氣機(jī)暢矣，佐以收斂肺氣的五味子以防宣降太過。射干苦寒化痰，散結(jié)利咽以治其表，再配以辛溫之品生姜、細(xì)辛散寒化飲以治其本，紫菀、款冬花等辛潤之品潤肺化痰，則寒氣散，氣機(jī)暢，痰飲消。正如喻嘉言（《醫(yī)門法律》）評價此方：“發(fā)表、下氣、潤燥、開痰，四法萃于一方，用以分解其邪。”

3 痰飲病癥

麻黃、桂枝、細(xì)辛。由麻黃、桂枝、細(xì)辛組成的角藥是小青龍湯中散寒化飲之核心。原方具有散寒化飲、宣肺解表之功?！皞聿唤?，心下有水氣，干嘔發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹?jié)M，或喘者……”“傷寒，心下有水氣，咳有微喘，發(fā)熱不渴……”“心下有水氣”即痰飲內(nèi)伏，臨床辨證屬“寒飲射肺”[8]。陳亦人[9]也指出：“徐靈胎提出的‘此方專治水氣’，尤有見地。”方中麻黃、桂枝、細(xì)辛均為辛溫之品，相須為用，外散風(fēng)寒，內(nèi)化寒飲，其中麻黃解表散寒，宣肺利水，配以桂枝溫陽化氣利水，二藥聯(lián)用溫陽利水之功顯著。細(xì)辛溫肺化飲之力強(qiáng)，麻黃外散表寒之力強(qiáng)，二藥聯(lián)用內(nèi)溫外散則痰飲俱去，再佐以干姜、半夏溫肺滌痰，五味子、芍藥斂補(bǔ)肺氣，調(diào)和營衛(wèi)，以防麻黃、桂枝、細(xì)辛之品宣散太過。全方辛散與酸收并用，扶正祛邪并舉，體現(xiàn)了中醫(yī)復(fù)雜的辨證論治思維[10]。

4 疼痛病癥

4.1 麻黃、烏頭、芍藥 由麻黃、烏頭、芍藥組成的角藥是烏頭湯中止痛的核心成分，烏頭湯具有溫經(jīng)散寒止痛之功，《傷寒雜病論》原文主治“病歷節(jié)不可屈伸，疼痛者”，臨床可見關(guān)節(jié)疼痛、腫大，遇陰冷寒濕加重。何為歷節(jié)?。匡L(fēng)寒濕三邪侵襲皮膚，留著關(guān)節(jié)，發(fā)為歷節(jié)病，治當(dāng)祛風(fēng)散寒、溫經(jīng)止痛。《藥性論》云麻黃能“治身上毒風(fēng)頑痹，皮肉不仁”。麻黃辛散走行，走而不守，祛風(fēng)通痹止痛，使留著于關(guān)節(jié)中的風(fēng)寒濕三邪得以宣散?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》記載烏頭能“除寒濕痹，咳逆上氣，破積聚寒熱”，麻黃配伍大辛大熱之烏頭，增強(qiáng)散寒通絡(luò)、除痹止痛之功。然而歷節(jié)病日久，筋脈拘急，脈絡(luò)失養(yǎng)，且辛熱散寒止痛之藥多溫燥，容易傷津耗血，故而麻黃、烏頭配以酸斂柔肝之芍藥，一者芍藥與甘草聯(lián)用，酸甘化陰以防麻黃、烏頭溫燥傷陰；再者與黃芪聯(lián)用，益氣養(yǎng)血；三者芍藥本是止痛之良藥，正如《神農(nóng)本草經(jīng)》所云芍藥“主治邪氣腹痛，除血痹……止痛”。三藥聯(lián)用，溫經(jīng)散寒止痛而不傷陰，柔筋養(yǎng)血而不斂邪。

4.2 麻黃、桂枝、甘草 由麻黃、桂枝、甘草組成的角藥是麻黃湯中宣肺散寒、通絡(luò)止痛的主藥。麻黃湯原文主治“太陽病，頭痛，發(fā)熱，身疼腰痛，骨節(jié)疼痛，無汗而喘者”，頭為諸陽之會，位置最高，唯風(fēng)可及，風(fēng)寒侵襲，衛(wèi)陽郁閉，正邪交爭，故發(fā)熱頭痛。風(fēng)寒襲表，經(jīng)脈閉阻不通，不通則痛，故見身疼腰痛，骨節(jié)疼痛。方中麻黃辛溫散寒，宣肺解表，配伍辛溫散寒之桂枝，解肌發(fā)表，溫陽散寒止痛；甘草能緩急止痛，配伍麻黃散寒止痛。三藥配伍可相互增強(qiáng)療效。

此外，《傷寒雜病論》中還有桂枝芍藥知母湯中麻黃、附子、甘草角藥以及麻黃、附子、細(xì)辛角藥能溫經(jīng)散寒止痛，在此不一一贅述。

5 黃疸病癥

麻黃、連翹、赤小豆。由麻黃、連翹、赤小豆組成的角藥是麻黃連翹赤小豆湯中分消濕熱的核心組成部分。原方具有祛風(fēng)散邪、清熱除濕退黃的功效，主治“傷寒瘀熱在里，身必黃”之黃疸。本方病機(jī)為陽明病未解，濕熱蘊(yùn)蒸，法當(dāng)清熱利濕，佐以祛風(fēng)散邪，然而祛風(fēng)散邪，不可令大汗出，大汗出者，但風(fēng)氣去，濕氣在，不符合《傷寒雜病論》治濕之大法，當(dāng)微微似欲汗出，則風(fēng)濕之邪盡去。故本方僅用辛溫散寒、發(fā)汗解表之麻黃二兩，走表去濕，以使部分濕邪從風(fēng)邪及上焦而解，然而濕邪重濁黏滯，難以去除，故配伍赤小豆清熱利濕，使?jié)裥皬男”恪⑾陆苟?，且利濕而不傷陰?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》中記載連翹主寒熱、癰腫、結(jié)熱，配伍連翹可清熱散結(jié)，使?jié)駸釓闹薪沟媒?。三藥?lián)用，發(fā)汗、清中、利濕并用，使?jié)駸嶂胺謩e從上、中、下焦而解，祛濕不留邪，清熱不傷陽，溫燥不傷陰。

6 水腫病癥

6.1 麻黃、石膏、白術(shù) 由麻黃、石膏、白術(shù)組成的角藥是越婢加術(shù)湯中發(fā)汗利水的核心組成部分。越婢加術(shù)湯具有疏風(fēng)泄熱、發(fā)汗利水之功，主治“里水，一身面目黃腫，其脈沉，小便不利”。里水者一身面目俱腫或身體沉重或一身悉腫，三者皆為陽氣內(nèi)郁化熱所致，治水腫腰以上者當(dāng)發(fā)其汗。方中麻黃辛散發(fā)汗，通調(diào)水道，重用至六兩，使水濕之邪從汗而解，配伍辛寒之石膏半斤，辛溫散寒之中兼清郁熱，一溫一寒，宣肺不助熱，清熱不涼遏；白術(shù)可燥濕發(fā)汗，健脾利水，《日華子本草》謂白術(shù)可“消痰水，逐皮間風(fēng)水結(jié)腫”。白術(shù)配伍麻黃，一者其溫燥之性可助辛溫之麻黃發(fā)汗；二者可健脾除濕，使?jié)裥皬南露校吆嫌每赏馍?nèi)利一身表里之水，正體現(xiàn)了《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“開鬼門，潔凈府”之宗旨[11]。三藥聯(lián)用，集發(fā)汗、清熱、利水為一體，乃治療里水之重要角藥。

6.2 麻黃、附子、甘草 由麻黃、附子、甘草組成的角藥是溫陽發(fā)汗利水的核心組成部分。《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》中云：“水之為病，其脈沉小，屬少陰；浮者為風(fēng)；無水虛脹者為氣；水，發(fā)其汗即已。脈沉者宜麻黃附子湯；浮者宜杏子湯?！泵}沉者當(dāng)屬腎陽不足之證，該條文明確指出少陰病，腎陽不足之水腫當(dāng)用麻黃附子湯溫陽散寒，發(fā)汗利水。方中麻黃辛溫散寒，宣肺利水，然腎陽不足之水腫，縱有表邪，里氣不足，徒發(fā)其汗，恐傷陽氣，汗出陽亡，正氣衰敗則病危矣，故配伍小劑量辛甘大熱之附子以溫陽散寒，補(bǔ)火助陽，正合《黃帝內(nèi)經(jīng)》“壯火食氣，少火生氣”之意，溫陽化氣利水，與五苓散中桂枝的用法有異曲同工之妙。配伍甘草，一則解附子之毒，二則恐麻黃發(fā)汗太過損傷正氣，以甘草補(bǔ)益中氣，調(diào)和諸藥。此外，角藥麻黃、桂枝、附子及麻黃、細(xì)辛、干姜亦是發(fā)汗解表、溫陽利水的核心用藥。

麻黃臨床應(yīng)用廣泛，具有發(fā)汗解表、宣肺平喘、利水消腫等功效，臨床配伍不同，則功效亦不同，后世醫(yī)家卻因麻黃發(fā)汗太猛，稱之為“虎狼之藥”，溫病學(xué)家更是將其束之高閣，然而通過梳理《傷寒雜病論》中含有麻黃條文的方劑可以發(fā)現(xiàn)，角藥麻黃配伍嚴(yán)謹(jǐn)，靈活多變，臨床過程中若辨證準(zhǔn)確，則效如桴鼓。今將角藥麻黃配伍治療的病癥一一列舉，希望能為拓寬麻黃的臨床使用范圍提供一個新的視角與思路。