胡元會(huì)從濕論治高血壓病的經(jīng)驗(yàn)

（中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053）

指導(dǎo)：胡元會(huì)

胡元會(huì)教授是中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院主任醫(yī)師、岐黃學(xué)者，從事中醫(yī)藥防治心血管病研究35年，在高血壓病治療上積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。他認(rèn)為高血壓病雖然病因多端，濕濁亦是關(guān)鍵病理要素，主張濕濁為患，兼證為多，從濕立法，祛濕為要，臨床亦重視兼夾證不同，施以相應(yīng)治法，現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 濕邪是高血壓病的關(guān)鍵病理因素

高血壓病屬中醫(yī)學(xué)“眩暈”“頭痛”范疇。傳統(tǒng)認(rèn)為高血壓病的病理因素包括“風(fēng)、火、痰、瘀、虛”五個(gè)方面，然現(xiàn)代人飲食無節(jié)，勞逸失度，疏于運(yùn)動(dòng)，日久脾失健運(yùn)，痰濕內(nèi)生，痰濁阻滯血脈，脈管壓力增加，引發(fā)血壓升高。因此胡師認(rèn)為濕邪是當(dāng)今高血壓病的關(guān)鍵病理要素。因濕邪黏滯、彌漫、纏綿，濕濁為患，往往衍生其他病邪，兼夾為病。從濕論治對(duì)預(yù)防高血壓病發(fā)生、延緩疾病進(jìn)展、防治并發(fā)癥方面均具有重要意義。

2 祛濕六法

2.1 濕阻氣郁——疏肝理氣，行濕散滿 該型多見于高血壓病初期，以中青年女性多見，多因長(zhǎng)期精神緊張，伏案思索，所求不遂，肝失疏泄，初則肝氣郁結(jié)，日久肝郁化熱，橫逆克脾，脾氣虛弱，痰濕內(nèi)停，痰濕阻滯血脈，脈管張力增加，發(fā)為本病。濕濁不解，又阻氣機(jī)，氣機(jī)不利，則又加劇濕濁變生，導(dǎo)致本病纏綿難愈。主癥：頭暈，胸悶，善太息，每因煩勞或惱怒而加劇，心煩易怒，大便不爽或便溏。舌質(zhì)淡苔白膩，脈弦滑或沉滑。方用自擬理氣除濕湯。本方為柴胡疏肝散與四苓散的合方，旨在疏肝理氣，使氣順則痰消。藥用香附12 g、佛手12 g、川芎9 g、枳殼15 g、白芍15 g、茯苓30 g、澤瀉15 g、炒蒼術(shù)15 g、炒白術(shù)15 g。其中香附、佛手、川芎、枳殼疏肝理氣，暢達(dá)氣機(jī)，使?jié)耠S氣機(jī)調(diào)達(dá)而化解，佐以白芍柔肝，蒼術(shù)、白術(shù)、茯苓、澤瀉健脾利濕。因柴胡性升發(fā)質(zhì)偏燥，有劫陰助陽之嫌，胡師喜用藥性平和質(zhì)潤(rùn)之佛手來代替。若咽中異物感，常合用半夏厚樸湯順氣化痰散結(jié)；喜悲傷欲哭者，合用甘麥大棗湯補(bǔ)心安神，和中緩急。

2.2 濕阻熱盛——清肝泄熱，化痰祛濕 該型多見于高血壓病初期，以中青年男性多見，多因飲食不節(jié)，嗜食肥甘厚膩煙酒辛辣之品，或貪涼飲冷，缺乏運(yùn)動(dòng)，日久損傷脾胃，脾失健運(yùn)，痰濁內(nèi)停，痰濕日久化熱。或因情志內(nèi)傷，肝郁化火，木旺克土，脾虛生濕，濕熱膠合，充斥血脈，發(fā)為本病。主癥：頭暈，頭脹痛，胸悶如窒，口苦口黏，形體肥胖，寐鼾，大便不爽或溏，小便黃赤。舌紅苔黃膩，脈弦滑數(shù)。方用自擬清熱除濕湯，該方清肝熱、利濕濁，可使?jié)裰心z結(jié)之熱得以清泄，使熱蘊(yùn)之濕得以清解。藥用天麻15 g、鉤藤30 g、夏枯草30 g、豨薟草15 g、丹皮12 g、黃芩10 g、瓜蔞20 g、茯苓30 g、澤瀉15 g。其中天麻、鉤藤、夏枯草、豨薟草力能平肝陽、清肝火，是胡師治療濕熱型高血壓病的習(xí)用藥串，丹皮、黃芩專入肝經(jīng)，前者清血分之肝熱、后者清氣分之肝熱，使肝火從氣血兩解；茯苓、澤瀉利水滲濕，使?jié)裥皬男”愣?；瓜蔞質(zhì)潤(rùn)性涼，取其清熱化痰而不傷津。如心火偏旺，口舌生瘡者，合用黃連、梔子以清泄心火。

2.3 濕瘀互阻——化痰祛濕，活血通脈 該型多見于高血壓病中期，以中年人群多見，臨床常合并靶器官損害，尚處于未發(fā)生臨床疾病階段。此型在臨床中最常見，多因高血壓病日久，失治誤治，痰濕內(nèi)伏，阻滯血脈，脈道不利，則血滯為瘀，瘀血阻滯，脈絡(luò)不通，影響津液正常輸布，加重痰濕，痰濕為因，瘀血為果，后期二者互損為病，痰瘀互結(jié)，脈道不通，臟腑經(jīng)絡(luò)失養(yǎng)，日久并發(fā)高血壓病靶器官損害。主癥：頭暈，頭麻木，胸部刺痛，肢麻，大便溏而不爽。舌質(zhì)黯體胖有瘀斑、舌下脈絡(luò)迂曲、苔膩，脈弦澀。方用自擬活血除濕湯，該方化痰濕、通血脈，使?jié)窕瘎t瘀消、瘀去則濕散。藥用法半夏9 g、黃連6 g、瓜蔞30 g、豬苓30 g、澤瀉15 g、炒白術(shù)15 g、赤芍15 g、丹參20 g、益母草30 g。方中法半夏、瓜蔞、黃連取小陷胸湯之意，使熱除則痰清，氣順則痰降；炒白術(shù)、茯苓健脾益氣，可絕生痰之源；豬苓、澤瀉利水滲濕，引濕邪從小便而解；赤芍、丹參涼血清熱、活血化瘀；益母草具有活血利水雙重功效，有明確降壓作用，是治療高血壓病的常用專藥。臨床上濕瘀互結(jié)為患較為常見，濕瘀同治為治療常法，但胡師認(rèn)為二者主次有別，濕邪為本，瘀血為標(biāo)，主張祛濕為主，化瘀為輔，因濕化則氣機(jī)暢，氣行則血活，瘀去則脈道通，而有助于濕散。若痰瘀閉阻心脈，常出現(xiàn)胸悶、胸痛，可加竹茹、枳實(shí)、三七粉、地龍，增強(qiáng)化痰行氣、活血通脈之功。

2.4 脾虛濕盛——健脾益氣，宣化濕濁 該型多見于高血壓病中期，以中年人群（≥45歲）多見，因平日操持煩勞太過，日久損傷脾氣，或高血壓病失治、誤治，濕邪久留體內(nèi)，損傷脾陽，脾失健運(yùn)，痰濕再生，進(jìn)一步加重脈道不利，使本病進(jìn)入慢性遷延階段，常處于高血壓病并存靶器官損害的疾病初期。主癥：頭暈，頭重如裹，胸悶如窒，氣短，乏力，口淡口黏，納呆，便溏。舌淡胖大有齒痕、苔薄膩，脈沉滑。方用自擬健脾除濕湯。本方為六君子湯化裁而成，全方重在實(shí)脾土、燥脾濕，使脾健則濕運(yùn)，濕無以生，是治濕之本也。藥用黨參15 g、炒白術(shù)20 g、蒼術(shù)20 g、茯苓30 g、澤瀉15 g、陳皮12 g、法半夏9 g、藿香10 g、佩蘭10 g。方中黨參、炒白術(shù)健脾益氣，根除痰濕之本；陳皮、法半夏燥濕降氣化痰；蒼術(shù)燥濕；茯苓、澤瀉淡滲利濕；藿香、佩蘭芳香醒脾，宣散濕邪。諸藥合用，清除痰濕之標(biāo)，使內(nèi)伏之濕邪從上中下三焦分利而消。本型多兼脾陽不足，祛濕藥物多選甘溫之品，避免苦寒清利藥過多，致脾氣虛，濕易生。如兼胃脘怕冷、腹瀉，可合用干姜、炙甘草、烏藥溫中止瀉。

2.5 濕阻陰傷——滋陰養(yǎng)血，清熱除濕 該型多見于高血壓病后期，伴隨靶器官損害的疾病往往進(jìn)入慢性遷延階段。以老年人群（≥60歲）多見。多因濕邪阻滯日久，化熱灼津，或久服溫燥滲利之品，損傷陰津或年高體弱，久病勞損，肝腎陰虛，肝失所養(yǎng)，失于疏泄，氣郁濕阻，或腎精不足，氣化無力，水濕內(nèi)停所致。主癥：頭暈，心悸，乏力自汗，口干喜飲，五心煩熱，失眠多夢(mèng)，視物模糊，腰膝酸軟。舌紅少苔、脈細(xì)數(shù)。方用自擬養(yǎng)陰除濕湯。本方由當(dāng)歸芍藥散加減而成，使?jié)裥暗渺疃鵁o傷陰之弊，陰血復(fù)生而無助濕之嫌。藥用當(dāng)歸10 g、生地15 g、白芍15 g、女貞子15 g、旱蓮草15 g、菊花15 g、豬苓15 g、茯苓15 g、澤瀉15 g。方中生地、當(dāng)歸、白芍、女貞子、旱蓮草滋補(bǔ)肝腎陰血；菊花平抑肝陽；豬苓、茯苓、澤瀉等甘寒咸寒之品，利濕而不傷陰；因川芎、白術(shù)過于溫燥、有傷陰動(dòng)血之嫌，故棄之，改用生地、女貞子、旱蓮草等藥性平和之品，滋而不膩，補(bǔ)而不燥。如失眠、健忘，多合用炒酸棗仁、合歡皮、首烏藤以養(yǎng)血安神、交通心腎；如汗出明顯，多選用山萸肉、浮小麥以補(bǔ)益心腎，斂汗固脫。

2.6 濕勝陽微——溫陽化氣，行水逐濕 該型多見于高血壓病后期，處于高血壓病并發(fā)臨床疾病的失代償階段。以老年人群（≥75歲）多見。多因年高腎虧，腎陽不足，或疾病遷延日久，氣虛及陽，或陰損及陽，最終導(dǎo)致陽氣匱乏，血失溫養(yǎng)，脈道攣急，痰濕內(nèi)阻，脈道不通，進(jìn)一步加重本病。主癥：頭暈，胸悶，胸痛徹背，遇寒加重，伴隨畏寒肢冷，面色蒼白，精神萎靡，肢體浮腫，夜尿頻，大便溏或排出無力。舌質(zhì)淡、體胖、苔白滑，脈沉弦滑或沉微。方用自擬溫陽除濕湯。該方為二仙湯和五苓散的合方。藥用仙茅15 g、淫羊藿15 g、黃柏9 g、知母9 g、當(dāng)歸12 g、巴戟天15 g、茯苓30 g、澤瀉15 g、肉桂3 g、炒白術(shù)30 g、懷牛膝15 g。方中仙茅、淫羊藿、巴戟天、懷牛膝補(bǔ)腎陽；當(dāng)歸養(yǎng)血和血、溫經(jīng)通脈；知母、黃柏瀉相火，防止溫藥過于辛燥，寓陰中求陽之意。合五苓散通陽利濕，以通為補(bǔ)。諸藥合用，補(bǔ)腎陽、化濕濁，使陰陽調(diào)和，血脈通利，則諸癥自愈。腎為水火之宅，胡師強(qiáng)調(diào)臨證時(shí)應(yīng)根據(jù)水火輕重不同，及時(shí)調(diào)整對(duì)應(yīng)藥物的劑量。如相火旺為主，黃柏、知母用量為15 g，仙茅、淫羊藿、巴戟天為9 g；如腎陽虛為主，黃柏、知母用量為9 g，仙茅、淫羊藿、巴戟天為15 g。

3 驗(yàn)案舉隅

王某，男，75歲。2018年11月6日初診。

患者頭痛耳鳴2周。既往有腦出血后遺癥、高脂血癥。診時(shí)血壓：155/95 mmHg，未服降壓藥?？滔拢侯^暈，頭重如裹，腰膝酸軟，自汗耳鳴，口中和，心慌，自汗，多夢(mèng)，夜尿頻，大便黏膩不爽。舌嫩紅、少苔，脈沉細(xì)。辨證屬濕阻陰傷。治宜滋陰養(yǎng)血，清熱除濕。擬方養(yǎng)陰除濕湯加減。處方：

麥冬15 g，生地15 g，白芍12 g，當(dāng)歸12 g，茯苓30 g，澤瀉15 g，炒白術(shù)20 g，丹參15 g，炒酸棗仁30 g，枸杞子15 g，菊花15 g，川牛膝15 g。7劑，水煎，日1劑，分早晚2次服。

11月13日復(fù)診：頭暈、失眠明顯緩解，耳鳴、自汗、夜尿頻減輕，上方加山萸肉15 g、益智仁15 g以補(bǔ)腎固精，血壓降至正常。

按：患者年事已高，高血壓病日久，已發(fā)生腦出血事件，表明已經(jīng)處于高血壓病后期階段，病性多因?qū)嵵绿?，虛?shí)夾雜。年老肝腎虧虛，陰不制陽，風(fēng)陽上擾清竅可見頭暈、耳鳴；脾失健運(yùn)，痰濁上擾，故見頭重；腎氣不足，膀胱氣化無權(quán)，水液停聚，水道不通，故見尿頻、尿少；陰津不足，心神失養(yǎng)，故見失眠、心慌；腸道濕蘊(yùn)，故見大便次數(shù)多。方用生地、麥冬、當(dāng)歸、白芍、枸杞子補(bǔ)肝腎之陰；川牛膝、菊花平肝潛陽；炒白術(shù)、茯苓、澤瀉健脾利水祛濕；炒酸棗仁、丹參養(yǎng)血活血安神。全方滋陰而不助濕，利濕而不傷津，并少佐養(yǎng)血活血之品，扶正與祛邪并施，使血脈充盈，脈道通利，諸癥自解。