婦產(chǎn)科超聲新進(jìn)展

吳青青

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院超聲科，北京 100026)

超聲診斷技術(shù)迅速發(fā)展，新技術(shù)、新軟件的出現(xiàn)使得超聲在婦產(chǎn)科的應(yīng)用更加廣泛和深入。目前超聲已可產(chǎn)前篩查和診斷胎兒異常，對(duì)于婦科常見疾病和婦科腫瘤則能實(shí)現(xiàn)早期診斷和治療。

1 產(chǎn)前超聲

產(chǎn)前超聲是出生缺陷二級(jí)預(yù)防的重要手段，所獲表型和線索是精準(zhǔn)診斷遺傳學(xué)疾病的必要組成部分。目前已可產(chǎn)前發(fā)現(xiàn)大多數(shù)胎兒異常，使得以往不能發(fā)現(xiàn)和識(shí)別的諸多胎兒異常得以在產(chǎn)前檢出，促進(jìn)了遺傳學(xué)的發(fā)展和進(jìn)步，使得產(chǎn)前診斷更多疾病、識(shí)別更多遺傳綜合征成為可能，如診斷胎兒畸形和識(shí)別胎兒腦溝回異常等。超聲多普勒可監(jiān)測胎兒-母體循環(huán)，評(píng)估子宮血液供應(yīng)、識(shí)別胎兒生長受限(fetal growth restriction, FGR)和胎兒貧血時(shí)的胎兒-胎盤血流模式，成為產(chǎn)前監(jiān)測的新亮點(diǎn)。

超聲在介入治療中發(fā)揮著重要作用，不僅有助于防止嬰兒出生缺陷發(fā)生，而且有助于治療異常胎兒，如超聲引導(dǎo)下宮內(nèi)輸血治療胎兒貧血、識(shí)別雙胎輸血綜合征、術(shù)中引導(dǎo)激光凝結(jié)術(shù)以及產(chǎn)前矯正脊柱裂等。

產(chǎn)前評(píng)估胎兒肺臟成熟度可有效預(yù)估新生兒呼吸系統(tǒng)疾病、降低早產(chǎn)兒發(fā)病及死亡風(fēng)險(xiǎn)，幫助高危妊娠孕婦決定分娩時(shí)間、避免醫(yī)源性早產(chǎn)；對(duì)于孕34～36+6周有早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)孕婦，產(chǎn)前評(píng)估胎兒肺臟成熟度有助于臨床決定是否進(jìn)行產(chǎn)前類固醇皮質(zhì)激素治療及其療程。超聲測定生長參數(shù)可預(yù)測胎兒孕周、胎兒肺臟成熟度，后者與孕周具有很強(qiáng)相關(guān)性，分析胎兒生長參數(shù)有助于評(píng)估胎肺成熟度。三維超聲的診斷價(jià)值已獲得臨床普遍認(rèn)可，測量胎兒器官容積是其優(yōu)勢所在[1]，測量方法包括平行面積法和體積自動(dòng)測量技術(shù)[虛擬器官計(jì)算機(jī)輔助分析(virtual organ computer-aided analysis， VOCAL)]，后者的準(zhǔn)確性及可操作性更好，近年來國內(nèi)外研究者已開展大量利用3D超聲測量胎兒肺臟體積(fetal lung volume, FLV)的研究[2]。

識(shí)別宮內(nèi)感染超聲異常特征可為圍產(chǎn)期咨詢和處理提供有用信息。宮內(nèi)感染指多種病原體經(jīng)胎盤或上行性感染途徑導(dǎo)致胎兒感染，相關(guān)異常包括側(cè)腦室增寬、腦實(shí)質(zhì)鈣化、顱內(nèi)囊腫、小頭畸形、丹迪-沃克綜合征、心臟異常、腹部異常、肢體異常、胎兒水腫、胎盤增厚、羊水過多/過少以及FGR等。

鑒別診斷小于孕齡兒(small for gestational age, SGA)與FGR一直是業(yè)內(nèi)關(guān)注熱點(diǎn)。僅憑測量宮高預(yù)測SGA和FGR并不理想。結(jié)合孕婦病史、生物物理指標(biāo)和生物化學(xué)指標(biāo)進(jìn)行聯(lián)合篩查，可更好地預(yù)測個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)。通過多普勒所見子宮動(dòng)脈多普勒監(jiān)測臍動(dòng)脈(umbilical artery, UA)、大腦中動(dòng)脈(middle cerebral artery, MCA)及靜脈導(dǎo)管(venous duct, DV)改變，可預(yù)測SGA/FGR，而腦-胎盤比值可用于預(yù)測胎兒不良結(jié)局。

雙胎貧血紅細(xì)胞增多序列征(twin anemia-polycythemia sequence, TAPS)是單絨毛膜雙羊膜囊雙胎的一種慢性胎-胎輸血，2胎兒之間血紅蛋白差異明顯，但并不存在羊水過多-過少序列征(twin oligohydramnios-polyhydramnios sequence, TOPS)。產(chǎn)前診斷TAPS基于MCA多普勒異常，即供血胎兒MCA-收縮期峰值血流速度(peak systolic velocity, PSV)>1.5倍中位數(shù)倍數(shù)(multiple of median, MoM)提示胎兒貧血，受血胎兒MCA-PSV<1.0倍MoM提示胎兒紅細(xì)胞增多癥；其他超聲征象包括胎盤回聲及厚徑差異、紅細(xì)胞增多癥胎兒肝臟可能呈星空征以及供血胎兒出現(xiàn)心血管并發(fā)癥或異常血流動(dòng)力學(xué)改變。總體而言，產(chǎn)前超聲正向更廣泛、更深入、更細(xì)致的方向發(fā)展。

2 婦科超聲

婦科超聲應(yīng)用進(jìn)展突出體現(xiàn)在診斷準(zhǔn)確性的提升。在常規(guī)經(jīng)腹超聲和經(jīng)陰道超聲之外，已出現(xiàn)了新的技術(shù)和新的應(yīng)用領(lǐng)域，如盆底超聲、婦科超聲造影技術(shù)等，并得到迅速發(fā)展。

女性盆底功能障礙性疾病(female pelvic floor dysfunction, FPFD)指盆底支持結(jié)構(gòu)損傷、缺陷及功能障礙造成的一類疾病，主要包括盆腔器官脫垂(pelvic organ prolapse, POP)、壓力性尿失禁(stress incontinence, SI)、糞失禁、梗阻型便秘和性功能障礙等[3]。盆底超聲用于診斷此類疾病更加簡便，并可在術(shù)后動(dòng)態(tài)監(jiān)測治療效果[4-5]。經(jīng)會(huì)陰四維超聲技術(shù)可顯示單切口吊帶懸吊術(shù)治療SI術(shù)后吊帶在靜息和瓦爾薩爾瓦動(dòng)作時(shí)解剖位置和形態(tài)變化，觀察上述變化與治療效果的關(guān)系，并輔助分析手術(shù)失敗原因；術(shù)中超聲監(jiān)測可避免吊帶異位，提高手術(shù)成功率。輸卵管超聲造影則為診斷不孕癥提供了更為簡便的方法。除二維超聲以外，三維、四維超聲新技術(shù)也使診斷子宮畸形分類和卵巢腫瘤更加準(zhǔn)確。

子宮內(nèi)膜癌發(fā)病率高，目前尚無統(tǒng)一篩查標(biāo)準(zhǔn)，僅以絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜厚度>4 mm判斷是否需要進(jìn)行宮腔鏡等有創(chuàng)性檢查，敏感度高而特異度差。作為一線檢查手段，超聲能夠提供子宮內(nèi)膜形態(tài)及血流等信息，結(jié)合臨床特征及超聲特征建立預(yù)測評(píng)分模型，可為醫(yī)師提供更多參考信息，有利于個(gè)性化診療；通過建立子宮內(nèi)膜癌風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型可識(shí)別高危個(gè)體，避免延誤最佳診療時(shí)機(jī)[6]。

國際卵巢腫瘤分析組織(International Ovarian Tumor Analysis, IOTA)針對(duì)卵巢腫瘤開展了多中心、大樣本持續(xù)性超聲研究，并提出多個(gè)模型，包括簡單規(guī)則(simple rules, SR)、簡單規(guī)則風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)模型及高級(jí)模型(ADNEX模型)等。SR包括5個(gè)良性特征、5個(gè)惡性特征，據(jù)此將卵巢腫瘤分為良性、惡性和不確定性3類。上述模型被納入英國皇家婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)院(Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, RCOG)指南，用于指導(dǎo)如何管理絕經(jīng)前婦女附件包塊。簡單規(guī)則風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)模型將SR的10個(gè)超聲特征納入數(shù)學(xué)模型，由此計(jì)算卵巢腫物為惡性的可能性。ADNEX模型結(jié)合年齡、血清CA125及超聲指標(biāo)預(yù)測卵巢良惡性腫物，可分別計(jì)算卵巢腫物為良性及惡性的可能性[7]，實(shí)現(xiàn)卵巢腫瘤的早發(fā)現(xiàn)、早治療，進(jìn)而提高卵巢癌患者5年生存率并降低死亡率。

3 相關(guān)新技術(shù)、新進(jìn)展

2020年國際婦產(chǎn)科超聲學(xué)會(huì)(International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology, ISUOG)發(fā)布了關(guān)于妊娠期和產(chǎn)褥期冠狀病毒病(COVID-19)的臨時(shí)使用指南和疫情期間產(chǎn)前超聲檢查共識(shí)，為疫情期間患者和醫(yī)務(wù)人員的防護(hù)提出相關(guān)建議。即使面臨艱巨挑戰(zhàn)，2020年婦產(chǎn)科領(lǐng)域仍取得了迅速發(fā)展，人工智能(artificial intelligence, AI)、3D容積超聲成像及MRI均為產(chǎn)前診治帶來了新的曙光。倫敦大學(xué)圣喬治學(xué)院超聲專家、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院客座教授Aris教授等嘗試以AI技術(shù)處理超聲圖像，并用于產(chǎn)前超聲篩查；國內(nèi)專家也嘗試將AI用于婦產(chǎn)超聲圖像采集和質(zhì)控、辨別正常與異常結(jié)構(gòu)以及遺傳學(xué)研究等。

一些新的成像技術(shù)大大提高了超聲診斷水平。英國學(xué)者將水晶成像技術(shù)用于探索胚胎發(fā)育和顯示解剖學(xué)結(jié)構(gòu)、診斷內(nèi)臟構(gòu)造和畸形。利用超低速血流影像檢查技術(shù)可檢出更多微血管，有利于判斷器官結(jié)構(gòu)和血流是否正常。采用自動(dòng)測量技術(shù)，不僅可測量大小，還可測量結(jié)構(gòu)如側(cè)腦室和枕大池。3D、4D超聲技術(shù)可還原胎兒顱腦解剖結(jié)構(gòu)及血流構(gòu)造，使得胎兒產(chǎn)前超聲診斷更準(zhǔn)確、更形象。以冠狀動(dòng)脈球囊導(dǎo)管行胎兒尿道成形術(shù)，可治療胎兒下尿路梗阻。

總之，隨著各種新技術(shù)、新方法的迅速發(fā)展，超聲圖像質(zhì)量越來越高，診斷范圍和信息量不斷擴(kuò)大，檢出率和準(zhǔn)確率也得到提升。相信在不久的將來，超聲機(jī)器人的出現(xiàn)會(huì)打開上述領(lǐng)域中的更廣闊的應(yīng)用空間，且拭目以待！