黃衍壽通腑泄?jié)岱ㄕ撝坞y治性高血壓經(jīng)驗

賀瑩瑩,卿立金

(1.河南省鞏義市人民醫(yī)院,河南 鄭州 451200;2.廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院,廣東 廣州 510405)

難治性高血壓(resistant hypertension,RH)是高血壓病的一種特殊類型,隨著人口老齡化及肥胖、睡眠呼吸暫停低通氣綜合征、慢性腎臟病等疾病的增多,RH成為越來越常見的臨床疾病?，F(xiàn)代醫(yī)學治療RH措施有限,效果不佳。

黃衍壽教授,博士研究生導師,廣東省名中醫(yī),從事臨床工作40余年,對心腦血管疾病的診療有較深厚的造詣,治療RH具有鮮明特色,臨床療效較好。筆者有幸在廣東省名中醫(yī)黃衍壽傳承工作室進修學習,隨黃衍壽教授病房查房及門診跟診,受益匪淺。現(xiàn)將黃衍壽教授應用通腑泄?jié)岱ㄕ撝蜶H臨床經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 RH的現(xiàn)代醫(yī)學認識

RH指在改善生活方式的基礎上,應用了足夠劑量且合理的3種降壓藥物(包括利尿劑)治療1個月以上血壓仍未達目標,或服用4種或4種以上降壓藥物血壓才能有效控制的高血壓病[1]。RH占高血壓病患者的5%～30%[2],血壓控制不良會導致心、腦、腎等靶器官損害,從而引起臨床心血管事件的發(fā)生。RH的病因及病理生理學機制是多方面的,高鹽攝入、肥胖、頸動脈壓力反射功能減退是高血壓病患者血壓難以控制的基本原因,交感神經(jīng)及腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)的活性增強及持續(xù)存在是RH的重要發(fā)病機制之一。采取積極有效的措施使血壓達標是高血壓病治療的重要環(huán)節(jié),現(xiàn)代醫(yī)學通常采用降壓藥物三藥聯(lián)合,若血壓不能達標時加用螺內(nèi)酯,但有腎功能損傷和潛在高血鉀的風險;血壓仍不能達標時,加用樂定、利血平等中樞神經(jīng)抑制藥物。藥物控制無效的真性難治性高血壓患者,腎動脈交感神經(jīng)消融術(shù)可能是一種治療方法,但該方法還處于研究階段[1]。

2 RH的中醫(yī)病機特點

高血壓病屬中醫(yī)“眩暈病”范疇,一般認為高血壓病屬于本虛標實之證,本虛為肝腎陰虛、氣血不足,標實為風、火、痰、瘀,以虛居多。黃衍壽教授在歷代先賢論述的基礎上,結(jié)合其臨床實踐經(jīng)驗,認為RH病位以肝為中心,肝火、肝風相搏,氣機失調(diào),臟腑功能紊亂,上則肝火(風)上炎,下則腑氣不通。肝為風木之臟,體陰而用陽,肝氣郁結(jié),邪氣久郁化熱,化火生風,上沖清竅而致血壓升高,發(fā)為眩暈,臨床出現(xiàn)煩躁、頭痛、面赤、易怒、睡眠減少、血壓難以控制等癥狀。肝失疏泄,氣機失調(diào),肝脾氣機不暢,臟腑功能紊亂,且氣郁化熱、化火傷陰,易致腑氣不通,中焦傳導失司,濁氣上逆,加重火熱上攻,見眩暈、頭痛明顯,血壓更難控制,口氣臭穢,大便干結(jié),舌紅、苔黃膩。

3 RH的中西醫(yī)結(jié)合治療

黃衍壽教授臨床強調(diào)辨病、辨證結(jié)合,重視中西醫(yī)結(jié)合治療。黃衍壽教授認為RH診治首先明確診斷,辨病為先。排除假性難治性高血壓,如血壓測量方法不正確,患者是否持續(xù)按醫(yī)囑服藥,是否存在高鹽攝入、過度焦慮、疼痛等影響血壓因素,是否服用影響血壓的藥物;同時重視尋找繼發(fā)性高血壓線索,對所有RH均應該警惕繼發(fā)性高血壓的可能性,并予相應治療。在辨病明確的前提下,黃衍壽教授認為RH治療需中西醫(yī)結(jié)合,高腎素及高交感活性者以腎素-血管緊張素(RAS)阻斷劑和β阻滯劑治療為主,容量增高及循環(huán)RAS低下者以鈣拮抗劑(CCB)和利尿劑為主。黃衍壽教授總結(jié)多年臨床經(jīng)驗,認為RH病機實證居多,或虛實夾雜,治療重視通腑泄?jié)?、清肝息風治法。

3.1 通腑泄?jié)岱ㄊ荝H常用治法 黃衍壽教授提出通腑泄?jié)?、清肝息風是調(diào)治RH的基本原則。其指出,采用常規(guī)平肝潛陽法如天麻鉤藤飲類方治療該病常難以達效,不應忽視從陽明脾胃論治,采用疏通大腸之法治療。如李梴在《醫(yī)學入門》中指出:“肝與大腸相通?！薄案尾∫耸柰ù竽c,大腸病宜平肝經(jīng)為主。”葉天士《臨證指南醫(yī)案》云:“治肝不應,當取陽明?！秉S衍壽教授指出治療RH宜上病下取,以通腑泄?jié)?釜底抽薪,引血下行,引熱下達,使邪從下路出,此法清肝火、肝風最速,且能調(diào)節(jié)臟腑氣機,通腑泄熱,可迅速降低血壓。正如何秀山《重訂通俗傷寒論》所載:“肝藏血而主筋,凡肝風上翔,癥必頭暈脹痛,耳鳴心悸……病皆危險……若便閉者,必須犀連承氣,急瀉肝火以息風,庶可救危于俄頃?！爆F(xiàn)代研究表明,通腑泄?jié)岱ㄖ委煾哐獕盒阅X出血有較好療效,能降血壓,改善肢體功能[3-5]。黃衍壽教授也指出,RH患者無論大便是否秘結(jié)均可使用通腑泄?jié)岱ㄖ委?使腑氣通暢,氣機升降、氣血運行正常,血壓下降。

3.2 RH基本方藥 黃衍壽教授臨床治療RH多應用承氣類方加減,大便秘結(jié)、干者選用大小承氣湯,兼有肝腎陰虛者選用增液承氣湯加減,常加清肝息風之品,如石菖蒲、郁金、牡丹皮、玄參、珍珠母、菊花等。RH常伴有腎功能不全,黃衍壽教授多用槐花、虎杖、積雪草、毛冬青等通腑泄?jié)嶂?降壓,降低血肌酐。常用組方:大黃10 g,毛冬青30 g,枳實10 g,芒硝6 g,天麻10 g,鉤藤30 g(后下),干益母草30 g,車前子15 g(包煎),石菖蒲15 g,郁金10 g,鹽牛膝15 g,珍珠母30 g(先煎)。方中大黃、枳實、芒硝通腑泄?jié)?大黃中大黃苷可抑制血小板聚集、細胞鈣內(nèi)流等,具有降氣、利尿等作用,可發(fā)揮降壓之功[6]。天麻、鉤藤、珍珠母平肝潛陽息風,天麻主要成分為天麻素,能拮抗腎上腺素,調(diào)節(jié)血管收縮,擴張微小血管,降低血壓[7]。毛冬青、益母草、車前子清熱活血利水,毛冬青含有的毛冬青甲素能降低去甲腎上腺素性急性高血壓兔的動脈血壓,具有較好降壓作用[8]。牛膝引血下行,石菖蒲、郁金清熱開竅。全方具有通腑泄?jié)?、清肝息風之效。

4 病案舉隅

患者,男,66歲,主因“反復頭脹痛7年”于2020年3月入院?；颊?年前發(fā)現(xiàn)血壓升高,最高達230/130 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa),一直未規(guī)律服用降壓藥,血壓控制不佳。6個月前診斷為腦干急性梗死,予溶栓治療,次日出現(xiàn)左側(cè)丘腦腦出血,出血破入雙側(cè)側(cè)腦室及第三、四腦室,經(jīng)治療好轉(zhuǎn),但血壓仍難以控制,波動范圍為180～210/100～115 mm Hg,因血壓控制欠佳來院治療。入院癥見:患者神清,精神疲倦,右側(cè)肢體乏力,言語欠清,飲水嗆咳,頭暈頭痛,無胸悶心悸,睡眠情況一般,大便干結(jié),需開塞露輔助通便,小便正常,舌暗紅,苔厚膩微黃,脈弦滑,血壓203/108 mm Hg。血常規(guī):白細胞2.81×1012/L↓,血紅蛋白81 g/L↓,血小板372×109/L↑;生化檢查:尿素16.44 mmol/L,肌酐325μmol/L;高血壓5項示:血管緊張素Ⅱ、腎素、皮質(zhì)醇、醛固酮、促腎上腺皮質(zhì)激素未見異常。MR:腎上腺未見異常。雙腎動脈造影示:雙側(cè)腎動脈光滑,未見明顯狹窄,血流通暢,右腎動脈主干直徑2.5～3.3 mm,左腎動脈主干直徑3.0～3.5 mm,考慮雙側(cè)腎動脈發(fā)育纖細。使用硝苯地平控釋片30 mg(每日2次)、鹽酸特拉唑嗪膠囊4 mg(每日2次)、呋塞米片20 mg(每日1次)、倍他樂克緩釋片47.5 mg(每日1次)口服,鹽酸烏拉地爾注射液靜脈滴注控制血壓。中藥予天麻鉤藤飲加減,血壓仍控制不佳。西醫(yī)診斷:難治性高血壓。中醫(yī)診斷:眩暈;肝火上炎,氣機失調(diào)。予以通腑泄?jié)帷⑶甯蜗L法,中藥擬大承氣湯加減。組成:大黃10 g,毛冬青30 g,枳實15 g,芒硝6 g(沖服),天麻10 g,鉤藤30 g(后下),干益母草20 g,車前子15 g(包煎),炙甘草6 g,石菖蒲15 g,郁金10 g,鹽牛膝15 g,牡丹皮15 g,玄參15 g,珍珠母30 g(先煎),槐花15 g,積雪草30 g,5劑。濃煎至200 mL,每日1劑。服藥3劑后,患者自覺頭暈、頭痛顯著減輕,大便每日3次,血壓155/104 mm Hg,要求出院后門診治療。門診改大黃、芒硝為虎杖20 g,隨癥加減。1個月后復診,血壓穩(wěn)定,波動范圍為130～145/85～90 mm Hg,肌酐262μmol/L。

按語:本案患者為老年男性,高血壓多年且難以控制,屬于難治性高血壓,中醫(yī)辨證為肝火上炎,臟腑功能紊亂,腑氣不通,濁氣上逆,治宜通腑泄?jié)?、清肝息風,給予大承氣湯加減。患者伴有腎功能不全,加槐花、積雪草以加強通腑泄?jié)嶂?服藥3劑,大便通暢,引血下行,引熱下達,釜底抽薪,血壓明顯下降。血壓下降后門診隨訪,恐長期大黃、芒硝通俯傷陰,改為虎杖緩瀉,繼續(xù)通腑泄?jié)?、清肝息風。

5 小結(jié)

RH是臨床治療難點,血壓達標是高血壓治療的關鍵。通腑泄?jié)岱ㄊ侵嗅t(yī)治療RH的有效方法之一,但應結(jié)合患者病情和體質(zhì)合理運用,并注意應用時機,中病即止,不可過用,不宜久用。絕大多數(shù)高血壓病患者須長期服藥,RH患者血壓控制后應辨證選擇作用溫和、降壓持久平穩(wěn)、可明顯改善癥狀、不良反應少的中藥。