1例肺炎克雷伯菌所致導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的用藥分析

劉琳琳

導(dǎo)管相關(guān)血流感染(Catheter Related Blood Stream Infection,CRBSI)是指帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48 h 內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥,并伴有發(fā)熱(＞38℃)、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn),除血管導(dǎo)管外沒有其他明確的感染源。CRBSI 是臨床常見感染,會發(fā)展為膿毒癥甚至膿毒癥休克,預(yù)后不佳［1］。本文結(jié)合一例產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶的肺炎克雷伯菌引起的導(dǎo)管相關(guān)性血流感染,分析CRBSI 的診斷及治療。

1 病例資料

患者男,60 歲,以“上腹不適6 年,加重2 個月”為主訴入院,主因是6 年前無明顯誘因出現(xiàn)進食后上腹部不適,無惡心嘔吐,無腹痛腹脹,無腰部放射痛,排氣排便未見明顯異常,近2 個月癥狀加重。曾于門診行胃鏡示胃竇幽部見潰瘍性病變,環(huán)幽門生長,大小約0.3 m×0.3 m。取病理提示：胃黏膜內(nèi)腺癌。門診以“胃惡性腫瘤”為診斷收入病房?；颊咦园l(fā)病以來,無發(fā)熱,無寒戰(zhàn),無胸悶氣短,無咳嗽咳痰,大小便未見明顯異常,近期體重減輕5 kg 左右。

2 診治經(jīng)過：

患者于入院后第5 天行胃癌根治,近端胃切除,幽門成形術(shù),同時留置靜脈導(dǎo)管,胸引管,文氏引流管,脾前引流管各一枚?；颊咝g(shù)后清醒,血壓121/75 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),體溫 36.4 ℃,給予患者吸氧、抗炎、抑酸、補液等對癥支持治療。初始的抗感染藥物為甲硝唑氯化鈉注射液+頭孢他啶。術(shù)后第2 天,患者體溫36.6℃,白細胞11.39×109/L,中性粒細胞百分比84.4%,維持目前治療方案,第四日血象恢復(fù)正常。至入院第10 天,患者出現(xiàn)寒顫,體溫升高至38.6℃,血常規(guī)示白細胞9.8×109/L,中性粒細胞百分比91.4%,予以患者口服布洛芬治療,同時抽取導(dǎo)管血送血細菌培養(yǎng)。考慮中心靜脈導(dǎo)管感染可能性大,予以拔出中心靜脈導(dǎo)管,導(dǎo)管尖端送細菌培養(yǎng)。繼續(xù)目前抗感染治療方案。第13 天,細菌培養(yǎng)結(jié)果為產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶的肺炎克雷伯菌,藥敏結(jié)果顯示對替加環(huán)素、阿米卡星、亞胺培南、頭孢西丁敏感,三、四代頭孢耐藥。予以更換抗生素,應(yīng)用亞胺培南西司他丁1 g,q.12 h.進行抗感染治療,至第16 天,患者體溫恢復(fù)正常,留取血培養(yǎng),第21 天,血培養(yǎng)回報陰性,患者生命體征平穩(wěn)。

3 討論

3.1 是否是導(dǎo)管相關(guān)性感染

3.1.1 導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的危險因素 ①內(nèi)在因素：包括高齡,有嚴重的基礎(chǔ)疾病如糖尿病、營養(yǎng)不良、接受免疫抑制劑治療、長期腸外營養(yǎng)等,如有以上這些易感因素存在時,CRBSI 發(fā)生率將顯著增加。有報道顯示［2］,年齡≥60 歲的患者感染率高于其他年齡段患者,與老年患者各器官功能減退、機體抵抗力下降有關(guān)。該患者年齡60 歲,有近期體重下降＞5%,存在營養(yǎng)不良,并且由于胃部手術(shù)不能進食,應(yīng)用腸外營養(yǎng)制劑7 d,符合高風(fēng)險因素。②外部因素：主要包括置管部位、置管時間、置管地點、導(dǎo)管類型等等,其他因素還有護理的無菌觀念、手衛(wèi)生依從性等。有研究顯示［3,4］,股靜脈置管感染的發(fā)生率和并發(fā)癥遠高于頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈,該患者是鎖骨下靜脈置管,不屬于高風(fēng)險。導(dǎo)管留置時間延長,CRBSI發(fā)生率顯著增加。有研究報道［5］,CRBSI 發(fā)生于置管7 d 內(nèi)占16.9%,置管7 d 后占83.1%,該患者置管時間為9 d,存在此項高風(fēng)險。

3.1.2 CRBSI 的診斷 由于CRBSI 相關(guān)診斷技術(shù)的金標準,微生物學(xué)標準成為目前臨床研究最熱門的主題。當懷疑CRBSI 而拔除導(dǎo)管時,對導(dǎo)管尖端及皮下段進行定量或半定量法培養(yǎng)；當懷疑CRBSI 又不能拔除導(dǎo)管時,則使用配對血培養(yǎng)陽性時間差及配對定量血培養(yǎng)來判斷CRBSI 的存在,一旦確認CRBSI 存在應(yīng)立即拔管［6］。美國傳染病學(xué)會(IDSA)指南提到［7］：對于可疑的CRBSI,應(yīng)在抗菌治療開始前分別從導(dǎo)管和外周靜脈抽取血培養(yǎng),并進行適當標記,以反映培養(yǎng)的部位。如果不能從外周靜脈提取培養(yǎng)的血樣,建議通過不同的導(dǎo)管腔獲得2 個血樣。CRBSI 的最終診斷需要至少1 個經(jīng)皮血樣培養(yǎng)和1 個導(dǎo)管尖端血樣培養(yǎng)出相同的微生物,或者2 份用于培養(yǎng)的血液樣本(1 份來自導(dǎo)管中心,1 份來自外周靜脈)符合CRBSI 定量血培養(yǎng)或DTP 標準。該患者只進行了導(dǎo)管血培養(yǎng),而未進行外周血培養(yǎng),僅有導(dǎo)管血培養(yǎng)的陽性結(jié)果。

3.2 治療方案是否合理

3.2.1 CRBSI 的經(jīng)驗性治療 指南建議：一旦懷疑為CRBSI,對于MRSA 患病率高的醫(yī)院建議萬古霉素進行經(jīng)驗性治療,經(jīng)驗性覆蓋G-桿菌需根據(jù)當?shù)丶毦舾行詳?shù)據(jù)和疾病嚴重程度,選擇四代頭孢,碳青霉烯類、β-內(nèi)酰胺加酶抑制劑加減氨基糖苷類。懷疑多重耐藥桿菌的感染需聯(lián)合應(yīng)用抗生素。

該患者初始的抗感染方案為頭孢他定+甲硝唑,在懷疑為CRBSI,沒有進行治療方案的更改,在有藥敏結(jié)果之后,進行了給藥方案的調(diào)整。

3.2.2 目標性治療 導(dǎo)管血培養(yǎng)的結(jié)果為：肺炎克雷伯菌,藥敏結(jié)果對替加環(huán)素、阿米卡星、亞胺培南、頭孢西丁敏感,三、四代頭孢類耐藥。臨床根據(jù)患者病情,結(jié)合藥敏結(jié)果,綜合選擇了亞胺培南西司他丁進行抗感染治療。指南建議［8］：產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶細菌對各種酶抑制劑復(fù)合制劑和碳青霉烯類抗菌藥物敏感性較高。推薦使用的抗菌藥物包括碳青霉烯類、頭霉素類、酶抑制劑復(fù)合制劑等,也可以根據(jù)藥敏試驗和病情選擇氨基糖苷類抗菌藥物、氟喹諾酮類與上述抗菌藥物聯(lián)合治療。結(jié)合該例患者藥敏結(jié)果,藥師建議選擇碳青霉烯類治療。

4 小結(jié)

4.1 病例不足之處 在一開始懷疑為導(dǎo)管相關(guān)性血流感染時,沒有立即更換抗菌藥物治療。懷疑為導(dǎo)管相關(guān)性血流感染時沒有同時進行外周血培養(yǎng),而是單純進行了導(dǎo)管血培養(yǎng)。

4.2 治療成功總結(jié) 在懷疑為導(dǎo)管相關(guān)性感染之后,果斷進行了導(dǎo)管移除。藥敏結(jié)果回報之后,在臨床藥師建議下選用了敏感的亞胺培南西司他丁,經(jīng)幾日治療后,患者病情穩(wěn)定,最后患者痊愈出院。

綜上所述,在首先懷疑為CRBSI 時,要解除感染因素,應(yīng)立即拔管。如長時間置管的,應(yīng)做好中心靜脈導(dǎo)管的日常護理。當患者需要進行中心靜脈置管時,首先考慮頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈。在進行經(jīng)驗性抗球菌治療時,藥物可選擇萬古霉素,如考慮抗桿菌治療,則應(yīng)選擇四代頭孢,碳青霉烯類、β-內(nèi)酰胺加酶抑制劑。病原菌明確以后,根據(jù)藥敏和醫(yī)院細菌耐藥情況,綜合考慮抗菌藥治療。