肝外膽管狹窄的內(nèi)鏡治療進(jìn)展*

周宇航 綜述 黃永輝 審校

(北京大學(xué)第三醫(yī)院消化科，北京 100191)

肝外膽管狹窄可由多種良、惡性疾病導(dǎo)致，多數(shù)會出現(xiàn)膽管阻塞和膽汁淤積，臨床上表現(xiàn)為梗阻性黃疸、慢性膽汁淤積和(或)膽管炎，需行膽管減壓以緩解癥狀。過去數(shù)十年，膽管減壓方法由手術(shù)、經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽道引流，發(fā)展到現(xiàn)在的各種內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)。與手術(shù)和經(jīng)皮路徑相比，內(nèi)鏡治療侵入性小、安全、恢復(fù)快且療效更好，目前已成為治療肝外膽管狹窄的主要手段。根據(jù)膽管狹窄的良惡性、狹窄部位和程度的不同，目前已發(fā)展出多種內(nèi)鏡技術(shù)和支架類型，以及對惡性膽管狹窄(malignant biliary stricture，MBS)本身的內(nèi)鏡下治療，本文就相關(guān)研究進(jìn)展進(jìn)行文獻(xiàn)總結(jié)。

1 內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP)聯(lián)合膽管支架置入術(shù)

ERCP聯(lián)合置入膽管支架是目前膽道引流的主要手段。2001年胡冰等[1]對大樣本量數(shù)據(jù)分析表明，治療性ERCP是安全有效解除膽管惡性狹窄的方法，對于中晚期膽管腫瘤患者基本可替代姑息性手術(shù)。膽管支架類型主要包括塑料支架(plastic stents，PS)和自膨脹金屬支架(self-expandable metal stents，SEMS)。SEMS根據(jù)被覆膜的范圍可分為全覆膜的自膨脹金屬支架(fully covered self-expandable metal stents，F(xiàn)CSEMS)、部分覆膜的自膨脹金屬支架(partially covered self-expandable metal stents，PCSEMS)和未覆膜的自膨脹金屬支架(uncovered self-expandable metal stents，UCSEMS)。

1.1 PS

1.1.1 適應(yīng)證與禁忌證 PS是最早在內(nèi)鏡下應(yīng)用于治療膽管狹窄的手段，適用于多數(shù)的肝外膽管狹窄，主要用于良性膽管狹窄(benign biliary stricture，BBS)的治療，通過單枚或多枚支架進(jìn)行引流或支撐，放置多枚塑料支架(multiple plastic stents，MPS)是治療肝外BBS的最佳選擇，也可將PS用于MBS的術(shù)前膽道引流或姑息治療[2]。由于PS易于堵塞，更適合用于預(yù)期壽命<6個(gè)月的患者[3]。但對于存在ERCP禁忌，如上消化道狹窄、梗阻，預(yù)計(jì)內(nèi)鏡無法到達(dá)十二指腸，對造影劑過敏或有嚴(yán)重心肺疾病等其他內(nèi)鏡檢查禁忌的患者不宜行此操作[4]。

1.1.2 療效與優(yōu)點(diǎn) PS的價(jià)格相對便宜且有效，易于移除和更換，且BBS患者長期放置MPS是安全的。Costamagna等[5]研究顯示MPS治療BBS的成功率為96.7%(149/154)，隨訪(11.1±4.9)年，狹窄復(fù)發(fā)率9.4%(12/127)，經(jīng)再次MPS治療后，平均隨訪9年，83.3%(10/12)的患者沒有出現(xiàn)癥狀。Tabibian等[6]對69例肝移植術(shù)后吻合口BBS的回顧性研究表明，BBS的解決率與每次ERCP置入的支架數(shù)量呈正相關(guān)。這項(xiàng)研究中，經(jīng)過膽管擴(kuò)張器和球囊的擴(kuò)張后，患者大多被置入5～8枚，最多9枚10Fr支架，其中有94%的患者達(dá)到緩解，在11個(gè)月的中位隨訪期間，治療成功的患者中2例復(fù)發(fā)，并通過ERCP成功治療復(fù)發(fā)性狹窄。歐洲胃腸內(nèi)鏡學(xué)會指南將MPS作為目前BBS的一線治療標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)建議每3～4個(gè)月插入最大數(shù)量的支架，總持續(xù)時(shí)間為12個(gè)月[7]。

1.1.3 不良事件與缺點(diǎn) 支架置入相關(guān)的不良事件包括胰腺炎、膽囊炎、膽管炎、出血、穿孔及支架堵塞或移位等。Moses等[8]的前瞻性研究結(jié)果顯示PS置入后胰腺炎和膽管炎的發(fā)生率分別為2.4%(1/41)、24.5%(10/41)，未并發(fā)膽囊炎。Wu等[9]的回顧性研究結(jié)果顯示PS置入后支架移位發(fā)生率為8.1%(3/37)，且在8.1%(3/37)患者中發(fā)現(xiàn)膽泥淤積。各項(xiàng)研究中均很少見到出血、穿孔等嚴(yán)重不良事件。PS存在著一些局限性，如直徑較小、通暢時(shí)間較短和需定期進(jìn)行更換等。此外，置入多枚支架，隨著支架數(shù)量增多,手術(shù)難度逐漸加大,對操作者的內(nèi)鏡技術(shù)也有較高的要求，且PS需進(jìn)行ERCP的次數(shù)較多，相比于SEMS并沒有顯示出具有成本優(yōu)勢，因而患者的負(fù)擔(dān)較重，阻礙患者對必要的支架更換的依從性。Costamagna等[5]報(bào)道154例BBS置入MPS，需要(4.2±1.5)次ERCP才能解決狹窄。Jang等[10]對肝移植術(shù)后BBS分別置入FCSEMS和MPS的成本分析表明，應(yīng)用FCSEMS可以減少ERCP次數(shù)，節(jié)省25%的成本，同時(shí)有相近的狹窄解決率，且2組技術(shù)成功率、狹窄復(fù)發(fā)率、不良結(jié)局率以及無狹窄持續(xù)時(shí)間也相當(dāng)。一項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)[11]表明盡管最初應(yīng)用SEMS比PS更昂貴，但SEMS的通暢時(shí)間更長，1年后的總費(fèi)用與支架類型無顯著差異，且對于生存時(shí)間在3個(gè)月內(nèi)或惡性疾病發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者，PS和SEMS的人均總費(fèi)用沒有差異。

1.2 SEMS

1.2.1 適應(yīng)證與禁忌證 SEMS的適應(yīng)證與PS大致相同，應(yīng)用范圍較PS廣，可用于大多數(shù)的肝外膽管狹窄，包括BBS的治療，可切除MBS的術(shù)前膽道引流或不可切除MBS的姑息治療等。由于其通暢期較長，更適用于預(yù)期壽命為6個(gè)月或時(shí)間更長的患者[3]。歐洲胃腸內(nèi)鏡學(xué)會指南推薦FCSEMS作為治療BBS的標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)推薦SEMS用于肝外MBS患者的姑息性治療[7]。有ERCP禁忌者不宜行支架置入[7]。

1.2.2 療效與優(yōu)點(diǎn)

與PS相比，SEMS可以在未展開時(shí)以很小的尺寸插入，并且可以在完全展開后提供較大的直徑以進(jìn)行膽道引流，對狹窄部位膨脹支撐力大，明顯優(yōu)于PS，且可防止細(xì)菌滋生，不易形成膽泥，不易堵塞，放置時(shí)間明顯延長，因此，需要更換支架的次數(shù)也更少，從而避免多次ERCP和隨之而來的成本和操作風(fēng)險(xiǎn)[7]。在BBS的治療中，SEMS與MPS的療效相當(dāng)，甚至優(yōu)于MPS，而且未明顯增加成本[7, 10, 11]。

目前，在BBS中多使用FCSEMS。Deviere等[12]大型前瞻性多中心研究納入包括慢性胰腺炎、膽囊切除術(shù)和肝移植術(shù)后所致的BBS，結(jié)果表明FCSEMS更適合與慢性胰腺炎相關(guān)的遠(yuǎn)端狹窄，技術(shù)和臨床成功率約為80%。Tal等[13]的前瞻性隨機(jī)研究顯示，在肝移植術(shù)后的BBS中，覆膜SEMS較MPS具有更高的技術(shù)成功率(100% vs.95.8%)，2組復(fù)發(fā)率相同(20.8%)。Cote等[14]的多中心隨機(jī)研究認(rèn)為膽管直徑為6 mm及以上且覆膜SEMS不會與膽囊管重疊的BBS患者中，覆膜SEMS的長期的療效上不遜于MPS。Sato等[15]前瞻性研究認(rèn)為對于活體肝移植和肝空腸吻合術(shù)后的吻合口狹窄等難治性BBS患者，F(xiàn)CSEMS對狹窄的解決率可達(dá)96.6%(29/30)，中位隨訪15.6月，3例(10.7%)肝空腸吻合口狹窄出現(xiàn)復(fù)發(fā)，F(xiàn)CSEMS對這類患者是安全有效的。Khan等[16]的meta分析認(rèn)為，覆膜SEMS與MPS在BBS中的狹窄解決率、狹窄復(fù)發(fā)率和不良事件發(fā)生率無明顯差異，兩者療效類似，但覆膜SEMS通過更少的ERCP次數(shù)即可獲得臨床成功?？傮w而言，F(xiàn)CSEMS的研究顯示其成功率與MPS相近，而且需要的ERCP操作次數(shù)更少。

在不可切除的MBS患者中，SEMS主要用于姑息治療。近期的一項(xiàng)網(wǎng)狀meta分析[3]比較各類支架在肝外膽管狹窄中的療效，覆膜SEMS(包括FCSEMS和PCSEMS)較PS有更低的膽管狹窄復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)和膽泥堵塞支架的風(fēng)險(xiǎn)，并發(fā)膽管炎也更少見。另一項(xiàng)meta分析也表明，內(nèi)鏡下應(yīng)用SEMS較PS生存期長、支架功能障礙或并發(fā)膽管炎的風(fēng)險(xiǎn)低、再干預(yù)次數(shù)少[17]。Walter等[18]的隨機(jī)對照研究表明，遠(yuǎn)端MBS患者接受SEMS治療與接受PS相比，隨著時(shí)間的推移生活質(zhì)量會更高。最近的一項(xiàng)納入2147例MBS(1008例SEMS vs.1139例PS)的大型隊(duì)列研究[19]，對于遠(yuǎn)端狹窄，SEMS的臨床成功率明顯高于PS(94.1% vs. 87.4%，P<0.001)，計(jì)劃外干預(yù)率較低(17.1% vs. 27.4%，P<0.001)，使用SEMS的持續(xù)通暢時(shí)間[(242.6±181.6)d vs.(77.8±51.5)d，P<0.001]和進(jìn)行計(jì)劃外再次干預(yù)的時(shí)間[(215.8±179.8)d vs.(24.5±19.8)d，P<0.001]明顯長于PS?？傮w而言，與PS相比，使用SEMS引流的患者支架通暢時(shí)間和生存時(shí)間較長，膽管炎的風(fēng)險(xiǎn)低，再干預(yù)次數(shù)少，生活質(zhì)量較高，且總費(fèi)用未見明顯差異。

1.2.3 不良事件與缺點(diǎn)

SEMS置入后的不良事件:因腫瘤組織長入、超出支架或壞死組織堆積等引起的支架堵塞。此外，支架末端可能損傷腸壁或膽管壁，長期支架留置會導(dǎo)致膽泥沉積及結(jié)石形成[20]。覆膜SEMS(包括FCSEMS和PCSEMS)雖然減少組織向支架內(nèi)生長所致的去除困難，但增加支架移位或滑脫、腫瘤過度增生和膽泥淤積的風(fēng)險(xiǎn)[3]。此外，不良事件還包括胰腺炎、膽囊炎、膽管炎、出血和穿孔等。

陳軼暉等[21]meta分析顯示，在BBS中FCSEMS的支架移位率明顯高于PS(P=0.003)。Conio等[22]的多中心隨機(jī)研究結(jié)果顯示，置入FCSEMS有6.9%(5/72)的患者發(fā)生支架移位，且因膽泥淤積(8/72)和過度增生(4/72)造成閉塞，在UCSEMS中未出現(xiàn)上述不良事件。置入U(xiǎn)CSEMS有13.2%(10/76)的患者因腫瘤向內(nèi)生長而發(fā)生支架晚期堵塞，而在FCSEMS中未出現(xiàn)。此外，F(xiàn)CSEMS和UCSEMS各有8.3%(6/72)和7.9%(6/76)的患者出現(xiàn)因支架堵塞引起的膽管炎，2.8%(2/72)的FCSEMS患者并發(fā)膽囊炎。Jang等[19]的大型隊(duì)列研究結(jié)果顯示，SEMS膽管炎的發(fā)生率為2.4%(22/904)，胰腺炎發(fā)生率為6%(54/904)，且胰腺炎發(fā)生率明顯較PS高(3.6% vs.6%，P=0.021)。Moses等[8]的前瞻性研究顯示，SEMS置入后胰腺炎、膽囊炎和膽管炎的發(fā)生率分別為2.4%(1/41)、4.9%(2/41)和4.9%(2/41)。出血和穿孔仍較少見。

1.2.4 不同類型SEMS的比較 許多研究比較不同類型SEMS處理不可切除的MBS，但結(jié)論相互矛盾。Isayama等[23]報(bào)道自制的覆膜SEMS成功預(yù)防腫瘤向內(nèi)生長，且在治療遠(yuǎn)端MBS患者中明顯優(yōu)于UCSEMS，但應(yīng)特別注意覆膜SEMS所特有的不良事件，如急性膽囊炎和胰腺炎等。Yoon等[24]報(bào)道覆膜SEMS與UCSEMS相比差異無顯著性。后續(xù)的研究仍有爭議，Saleem等[25]的meta分析比較FCSEMS與UCSEMS在遠(yuǎn)端MBS中的作用，結(jié)果顯示FCSEMS與更長的支架通暢性和支架生存時(shí)間相關(guān)。相反，Conio等[22]的一項(xiàng)多中心隨機(jī)研究顯示，在肝外MBS的治療中，F(xiàn)CSEMS支架移位更多，且支架閉塞更早。Li等[26]meta分析顯示，在支架通暢性和不良事件方面，F(xiàn)CSEMS相比UCSEMS沒有明顯的益處。Yokota等[27]認(rèn)為近端未覆膜的PCSEMS較FCSEMS或UCSEMS有更好的通暢性。Park等[3]的網(wǎng)狀meta分析顯示，UCSEMS和覆膜SEMS(包括FCSEMS和PCSEMS)的膽管狹窄復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)無差異，UCSEMS的膽泥堵塞支架和支架移位的風(fēng)險(xiǎn)低于覆膜SEMS，但腫瘤向內(nèi)生長風(fēng)險(xiǎn)則更高。并發(fā)癥方面，覆膜SEMS術(shù)后膽囊炎風(fēng)險(xiǎn)較UCSEMS高，胰腺炎和膽管炎的風(fēng)險(xiǎn)無差異。由于支架相關(guān)的膽囊炎發(fā)生率非常低(PS為0.5%，UCSEMS為1.6%，覆膜SEMS為3.1%)，因此，很難確定支架之間有關(guān)膽囊炎風(fēng)險(xiǎn)的微小差異。鑒于缺乏共識，需要進(jìn)一步的研究來確定UCSEMS與覆膜SEMS在肝外MBS中的作用。

2 超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下膽道引流

由于各種原因無法通過ERCP進(jìn)行膽道引流時(shí)，傳統(tǒng)上會采用經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽道引流術(shù)(percutaneous transhepatic biliary drainage, PTBD)。但PTBD風(fēng)險(xiǎn)較高，與導(dǎo)管錯(cuò)位、感染、出血、膽漏、急性膽管炎和氣胸等多種不良事件相關(guān)，相關(guān)率的可達(dá)33%[28]。目前普遍認(rèn)為，超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下膽道引流(endoscopic ultrasound-guided biliary drainage，EUS-BD)可作為ERCP膽道引流(endoscopic retrograde cholangiopancreatography biliary drainage，ERCP-BD)失敗后的一種侵入性較小且更安全的替代方法。

2.1 適應(yīng)證與禁忌證

EUD-BD是無法行ERCP的備選方案。當(dāng)ERCP失敗、手術(shù)后解剖結(jié)構(gòu)改變或膽管插管困難時(shí)，可選擇EUS-BD進(jìn)行膽道引流[20]。EUS-BD相對禁忌證包括腹水、近期手術(shù)和正在進(jìn)行抗凝治療。特別是右肝內(nèi)膽道引流伴復(fù)雜肝門狹窄的患者應(yīng)采用PTBD[29]。此外，EUS-BD需要由經(jīng)驗(yàn)豐富的內(nèi)鏡醫(yī)師完成，當(dāng)技術(shù)不成熟或可以通過ERCP進(jìn)行膽道引流時(shí)，一般不行此類操作[7]。

2.2 療效與優(yōu)點(diǎn)

EUS-BD具有很多優(yōu)勢[30]：首先，具有微創(chuàng)性，幾乎沒有操作相關(guān)的疼痛，可以在ERCP失敗后由同一位醫(yī)師在同一治療過程中直接進(jìn)行；其次，可以實(shí)現(xiàn)肝內(nèi)和肝外膽管的引流；第三，與PTBD相比，沒有外部引流管，不會出現(xiàn)移位或限制患者的日?；顒?dòng)的情況。此外，患者的預(yù)計(jì)住院時(shí)間較短(與ERCP類似)，報(bào)告的不良事件率遠(yuǎn)低于PTBD。

在遠(yuǎn)端膽管狹窄中，EUS-BD技術(shù)成功率90%～94%，臨床成功率約91%[31,32]。Sharaiha等[33]meta分析顯示，膽管狹窄患者行ERCP失敗后，EUS-BD和PTBD技術(shù)成功率沒有差異，但EUS-BD與更高的臨床成功率、更少的術(shù)后不良事件和更低的再干預(yù)率相關(guān)。此外，EUS-BD和PTBD在住院期間沒有觀察到顯著差異，但EUS-BD更具成本效益。Jin等[34]meta分析EUS-BD和ERCP-BD治療遠(yuǎn)端MBS的療效，兩者技術(shù)成功率、臨床成功率和總不良事件無差異，且EUS-BD術(shù)后胰腺炎、支架功能障礙和腫瘤過度生長的發(fā)生率較低，再次干預(yù)、手術(shù)時(shí)間、支架通暢性和總生存率等方面均沒有差異。

2.3 不良事件與缺點(diǎn)

EUS-BD不良事件發(fā)生率3.4%～38.6%[31,35]。Sharaiha等[33]meta分析EUS-BD的不良事件包括：膽漏(3%)、出血(2.7%)、膽管炎(0.3%)和膿毒癥/腹膜炎(3.5%)。Jin等[34]meta分析顯示不良事件包括膽管炎(3.6%)、腹痛(3.6%)、膽囊炎(2.9%)、膽汁性腹膜炎(2.2%)、氣腹(2.2%)和肝膿腫(2.2%)等。

2.4 常見操作方法

EUS-BD常見方法分為肝內(nèi)入路和肝外入路，包括EUS引導(dǎo)下經(jīng)十二指腸膽總管穿刺引流術(shù)(choledochoduodenostomy，CDS)、經(jīng)胃肝內(nèi)膽管穿刺引流術(shù)(hepaticogastrostomy，HGS)、順行支架植入術(shù)(antegrade stent placement，AG)和十二指腸對接引流術(shù)(rendezvous，RV)[36]。

Hedjoudje等[37]meta分析的結(jié)果顯示，EUS-CDS技術(shù)成功率和臨床成功率分別為95%和87%，EUS-HGS技術(shù)成功率和臨床成功率分別為96%和84%，兩者的技術(shù)成功率和臨床成功率均無顯著差異。EUS-CDS和EUS-HGS的不良事件發(fā)生率分別為20%、29%，差異有顯著性(P=0.0042)，EUS-CDS更為安全。Uemura等[38]meta分析同樣認(rèn)為2種技術(shù)有相似的技術(shù)和臨床效果，但他們認(rèn)為2種技術(shù)間的不良事件發(fā)生率同樣無差異。Iwashita等[39]前瞻性研究結(jié)果顯示EUS-AG技術(shù)和臨床成功率均為95%(19/20)，不良事件發(fā)生率為20%(4/20)。另一篇系統(tǒng)綜述顯示EUS-AG技術(shù)成功率為91.3%[32]。EUS-RV技術(shù)成功率約為81%，并發(fā)癥發(fā)生率約為10%[40]。

目前，尚無支持EUS-BD最佳策略的隨機(jī)對照試驗(yàn)，如何在肝內(nèi)入路、肝外入路或?qū)右餍g(shù)之間進(jìn)行選擇尚無共識[30]，仍需要更多的研究來明確每種方法的風(fēng)險(xiǎn)和獲益及其在各種類型MBS中的效果。雖然EUS-BD顯示出與ERCP-BD相近的安全性和有效性，且部分不良事件的發(fā)生率更低，但2項(xiàng)ERCP研究(分別為524例、634例)結(jié)果顯示，只有0.6%和3.3%的ERCP需要進(jìn)行EUS-BD[41, 42]，因此，內(nèi)鏡醫(yī)師在關(guān)注EUS-BD的同時(shí)不應(yīng)忽視ERCP，EUS-BD目前仍不能取代ERCP。

3 射頻消融術(shù)(radiofrequency ablation，RFA)

RFA通過高頻交流電產(chǎn)生的電磁波誘發(fā)組織高熱和凝固性壞死，是一種新型的內(nèi)鏡定向治療，用以取代不良事件較多的光動(dòng)力療法(photodynamic therapy，PDT)。PDT在用于治療膽管狹窄之前，已通過經(jīng)皮途徑應(yīng)用于肝細(xì)胞癌和轉(zhuǎn)移性肝惡性腫瘤的治療，有效性已得到證實(shí)[43]。

3.1 適應(yīng)證與禁忌證

膽管內(nèi)RFA主要用于MBS的姑息治療，在支架置入前對腫瘤局部消融，避免支架堵塞，也可用于消融生長入SEMS內(nèi)的腫瘤，改善支架的通暢性[20]。心臟起搏器植入術(shù)后或其他植入式設(shè)備植入術(shù)后及嚴(yán)重凝血功能障礙者不宜行RFA[44]。

3.2 療效與優(yōu)點(diǎn)

RFA可提高置入支架的通暢性，患者的生存期與PDT治療類似，但成本效益更好，且不良反應(yīng)少，避免患者的全身光敏反應(yīng)。解決引流問題的同時(shí)，也對腫瘤進(jìn)行治療[45]。

最初Steel等[46]開發(fā)出一種名為Habib EndoHBP的導(dǎo)管，可在內(nèi)鏡下對MBS實(shí)施射頻消融治療，初步證實(shí)RFA的安全性和在預(yù)防支架堵塞方面的效果。Yang等[47]隨機(jī)對照研究顯示，RFA聯(lián)合支架置入(n=32)與單獨(dú)使用支架(n=33)相比，總生存時(shí)間[(13.2±0.6)月 vs.(8.3±0.5)月，P<0.001]和平均支架通暢時(shí)間(6.8月 vs.3.4月，P=0.02)均明顯延長，且不會增加不良事件的發(fā)生率，Cox回歸分析顯示，RFA是總生存率的顯著保護(hù)因素。Sofi等[48]對505例MBS進(jìn)行meta分析顯示，RFA聯(lián)合支架置入與單用支架置入相比，患者生存率和支架通暢時(shí)間均明顯提高或延長，且2組在并發(fā)膽管炎、急性膽囊炎、胰腺炎和肝膽管疾病的風(fēng)險(xiǎn)方面差異無顯著性。Zheng等[49]meta分析顯示，RFA使狹窄部位膽管直徑明顯增加，由術(shù)前1.189 mm增加到術(shù)后4.635 mm，平均增加3.446 mm。此外，二次或多次的RFA已被證明可以改善支架的通暢性和延緩再次干預(yù)的時(shí)間[50]。

近期，Cho等[51]研制出一種新型溫度可控的導(dǎo)管ELRA用于RFA，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示能限制炭化過程，從而導(dǎo)致持續(xù)時(shí)間更長的電流和更有效的組織消融，并降低與熱損傷相關(guān)的不良事件(如出血或穿孔)的風(fēng)險(xiǎn)。Kang等[52]進(jìn)行的臨床試驗(yàn)中使用新型溫控導(dǎo)管的RFA聯(lián)合支架組未發(fā)生熱損傷相關(guān)的不良事件，且不良事件的發(fā)生率與單獨(dú)支架組無明顯差異。

RFA面臨的另一個(gè)問題如何將消融的范圍僅限于惡性腫瘤周圍的組織。Inoue等[53]設(shè)計(jì)一種新型基于球囊導(dǎo)管的RFA系統(tǒng)，應(yīng)用此系統(tǒng)可使消融準(zhǔn)確性得到顯著提高，被消融的正常細(xì)胞減少，成功獲得一致的消融深度并避免過度消融。

3.3 不良事件與缺點(diǎn)

除ERCP和置入膽管支架相關(guān)的不良事件外，RFA還存在一些副作用。Sofi等[48]的meta分析顯示，RFA聯(lián)合膽管支架置入后，患者發(fā)生膽管炎(6.2%)、急性膽囊炎(3.3%)、急性胰腺炎(2.09%)和膽管出血(3.76%)，與單獨(dú)置入膽管支架相比，RFA和較高的術(shù)后腹痛風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)(31% vs. 20%，P=0.003)。Zheng等[49]的meta分析顯示，腹痛是MBS患者接受RFA后最常見的不良反應(yīng)(估計(jì)為11%～13%)，但這種癥狀通常在短時(shí)間內(nèi)就會消失。Dolak等[54]報(bào)道1例嚴(yán)重并發(fā)癥，患者在RFA術(shù)后出現(xiàn)部分肝梗死，可能是由于部分肝動(dòng)脈受到熱損傷所致，最終經(jīng)保守治療好轉(zhuǎn)。

總而言之，現(xiàn)有的研究表明RFA對患者生存率和支架通暢性有改善的作用，但是大多數(shù)研究是回顧性研究，結(jié)果的可靠性受到限制[50]。仍須進(jìn)行大型、多中心的隨機(jī)對照試驗(yàn)來進(jìn)一步量化該技術(shù)在主要終點(diǎn)(如患者生存率和不良事件)方面的療效，并確定RFA在無法切除的MBS患者中的作用。

4 125I粒子植入

125I粒子是一種低能量的放射源，可以直接破壞DNA雙螺旋結(jié)構(gòu)，從而抑制腫瘤細(xì)胞的復(fù)制和誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡[55]。此外，植入125I粒子可能誘導(dǎo)CD3+和CD4+細(xì)胞活化并觸發(fā)抗腫瘤免疫反應(yīng)[56]。在膽管內(nèi)植入125I粒子能夠在緩解膽管狹窄的基礎(chǔ)上對局部惡性腫瘤進(jìn)行內(nèi)放射治療。目前,植入125I粒子主要方法包括自制粒子條、粒子支架等。目前，絕大多數(shù)研究通過經(jīng)皮經(jīng)肝膽管造影術(shù)(percutaneous transhepatic cholangiography，PTC)的途徑置入125I粒子條或粒子支架，通過ERCP進(jìn)行相關(guān)治療的研究極少[57, 58]。

在Li等[59]對因胰腺癌導(dǎo)致MBS的研究中，首先通過ERCP途徑植入膽管支架，然后在EUS或經(jīng)皮超聲引導(dǎo)下植入125I粒子。植入125I粒子的治療組與普通支架組相比，隨訪期間腹痛明顯減輕(P<0.05)，疼痛評分顯著降低(P<0.05)，且獲得更長的中位生存期(8.8月vs.6.5月，P=0.02)、更長的支架通暢持續(xù)時(shí)間[(10.8±1.4)月 vs.( 6.9±0.8)月，P=0.02]和更長的胃出口梗阻時(shí)間[(6.8±1.6)月 vs.(5.3±1.3)月，P=0.02]?？梢?，125I粒子聯(lián)合支架植入顯著提高晚期胰腺癌患者的生活質(zhì)量。

經(jīng)PTC途徑進(jìn)行125I粒子植入的研究中，已證實(shí)125I粒子聯(lián)合支架植入與單獨(dú)支架相比，支架閉塞風(fēng)險(xiǎn)更低，患者生存率更高，且安全性相當(dāng)[57]。但在經(jīng)內(nèi)鏡途徑方面，125I粒子植入在操作方法、適用范圍、療效和安全性等方面還需進(jìn)一步研究。

5 小結(jié)

綜上所述，ERCP聯(lián)合膽管支架置入術(shù)是膽管減壓的重要治療方法。BBS的治療標(biāo)準(zhǔn)是置入MPS或FCSEMS。在不可切除的MBS患者中，主要應(yīng)用SEMS行姑息治療，但對各種類型SEMS的研究結(jié)論是矛盾的。EUS-BD是無法行ERCP的替代方法，療效明顯優(yōu)于PTBD。RFA和125I粒子植入可用于MBS患者置入膽管支架的輔助治療，但仍需進(jìn)一步研究。