乳腺癌腋窩清掃術(shù)保留肋間臂神經(jīng)的意義

余曉龍

乳腺癌是女性臨床高發(fā)惡性腫瘤之一,乳腺癌的改良根治術(shù)是目前最常采用的手術(shù)方法［1］。乳腺癌手術(shù)的重要組成部分是腋淋巴結(jié)的清掃術(shù),手術(shù)過程中通常保護(hù)好了胸長(zhǎng)神經(jīng),肋間臂神經(jīng)以往常被切除,由于不被重視。在一定程度上影響了患者手術(shù)后的生活質(zhì)量。患者術(shù)后出現(xiàn)側(cè)胸壁、腋窩、上臂內(nèi)側(cè)、肩胛等部位蟻行感、皮膚麻木、燒灼感等感覺［2-6］,肋間臂神經(jīng)的保留逐漸得到臨床手術(shù)醫(yī)生的重視［7］,肋間臂神經(jīng)的切除易致患側(cè)上臂內(nèi)側(cè)感覺功能障礙,由于肋間臂神經(jīng)有3 條解剖途徑,具有不同的組織結(jié)構(gòu),而手術(shù)者往往選擇解剖途徑是隨意的,其解剖的難易程度不同,往往使本可成功保留的肋間臂神經(jīng)被誤切斷［8,9］。2017 年10 月～2019 年10 月行乳腺癌改良根治術(shù)的患者90 例,其中45 例患者保留肋間臂神經(jīng),現(xiàn)研究結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析本院 2017年10月～2019年10 月90 例行乳腺癌改良根治術(shù)的患者臨床資料,全部為女性,全部患者經(jīng)病理組織學(xué)檢查證實(shí),TNM 分期Ⅰ期35 例,Ⅱ期55 例；并行乳腺癌改良根治,其中左乳癌52 例,右乳癌38 例；年齡34～71 歲,中位年齡42.6 歲。根據(jù)術(shù)中是否保留肋間臂神經(jīng)分為試驗(yàn)組(保留肋間臂神經(jīng))和對(duì)照組(未保留肋間臂神經(jīng)),每組45 例。患者術(shù)后病理：導(dǎo)管浸潤性癌76 例,小葉浸潤性癌8 例,黏液腺癌5 例,髓樣癌1 例。

1.2 手術(shù)方法 對(duì)照組采取不解剖及肋間臂神經(jīng)乳腺癌改良根治術(shù)進(jìn)行手術(shù)操作。實(shí)驗(yàn)組進(jìn)行腋靜脈周圍的脂肪以及淋巴結(jié)組織解剖清理,順胸壁自上而下進(jìn)行淋巴結(jié)清掃。尋找肋間臂神經(jīng)主要有3 條途徑［10-12］：經(jīng)背闊肌途徑：遠(yuǎn)端越過背闊肌上部、肋間臂神經(jīng)前方達(dá)上臂內(nèi)側(cè),沿著背闊肌由下向上逐層解剖尋找；本組有15 例經(jīng)此途徑,游離肋間臂神經(jīng)時(shí)如果被淋巴結(jié)包裹,應(yīng)放棄保留肋間臂神經(jīng),如果發(fā)現(xiàn)有淋巴結(jié)與之粘連,可以血管鉗將其分離。經(jīng)腋靜脈下方途徑：本組有15 例經(jīng)此途徑,腋靜脈前方切開腋筋膜懸韌帶進(jìn)行腋淋巴結(jié)清掃時(shí),繼續(xù)在腋靜脈下方向下剝離脂肪組織和淋巴結(jié)組織,顯示胸長(zhǎng)神經(jīng)、胸背神經(jīng)、血管,通?？梢园l(fā)現(xiàn)橫行的琴弦樣索狀物,即為肋間臂神經(jīng)；暴露肋間臂神經(jīng)后,順近端方向游離出神經(jīng)的起始部。經(jīng)起始部途徑：本組有15 例經(jīng)此途徑,第2 胸神經(jīng)腹支穿出前鋸肌的位置恒定,在胸小肌后外與第2 肋間隙的交界部位解剖時(shí)可發(fā)現(xiàn)肋間臂神經(jīng)的起始位置,向遠(yuǎn)端繼續(xù)游離肋間臂神經(jīng)。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者臨床指標(biāo)、術(shù)后感覺異常和并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床指標(biāo)比較 實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間為(115.0±10.5)min、術(shù)中清掃淋巴結(jié)數(shù)量為(20.5±5.8)個(gè),與對(duì)照組的(112.0±8.6)min、(21.5±6.2)個(gè)比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 兩組患者術(shù)后感覺異常發(fā)生情況比較 術(shù)后3 個(gè)月,實(shí)驗(yàn)組存在感覺異常11 例(24.4%),其中感覺減退5 例、麻木2 例、燒灼感2 例、疼痛1 例、無感覺1 例；對(duì)照組存在感覺異常39 例(86.7%),其中感覺減退20 例、麻木13 例、燒灼感3 例、疼痛2 例、無感覺1 例。實(shí)驗(yàn)組感覺異常發(fā)生率24.4%低于對(duì)照組的86.7%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 實(shí)驗(yàn)組發(fā)生術(shù)后出血1 例、患肢腫脹7 例、皮下積液5 例、皮瓣壞死0 例；對(duì)照組發(fā)生術(shù)后出血0 例、患肢腫脹8 例、皮下積液4 例、皮瓣壞死0 例。實(shí)驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率28.9%與對(duì)照組的26.7%比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

肋間臂神經(jīng)是單純的感覺神經(jīng),隨著人們對(duì)生活質(zhì)量的要求逐年增高,乳腺癌發(fā)病年齡逐年下降,多數(shù)乳腺癌患者術(shù)后長(zhǎng)期承受著生理及心理的雙重壓力［13-15］,肋間臂神經(jīng)的保護(hù)也逐漸得到重視。傳統(tǒng)乳腺癌改良根治術(shù)忽視了對(duì)其的保護(hù)［16］。

ICBN 的解剖：肋間臂神經(jīng)直徑約2 mm,肋間臂神經(jīng)是一種起源于第二胸神經(jīng)腹支,表面穿過前鋸肌,在胸小肌外側(cè)緣的下方、第二肋間穿出,跨越背闊肌前緣上部,橫行穿過腋脂肪墊,與腋靜脈并行一段,神經(jīng)向外側(cè)進(jìn)入上臂,肋間臂支配腋窩、側(cè)胸壁及上臂內(nèi)后側(cè)皮膚,肋間臂神經(jīng)主要存在于腋窩后背側(cè)和上 臂后內(nèi)側(cè)的脂肪層內(nèi),肋間臂神經(jīng)在腋窩有淋巴結(jié)伴行［17］。根據(jù)其走形及分支情況分為：缺如型、Ⅰ型,單干型、Ⅱ型,單干分支型、Ⅲ型,二干型、Ⅳ型,三干型、Ⅴ型,其中Ⅱ型(單干型),Ⅲ型(單干分支型),Ⅳ型(二干型)為多見［18,19］。

乳腺癌改良根治術(shù)中保留肋間臂神經(jīng)的方法與保留胸長(zhǎng)神經(jīng)以及胸背神經(jīng)一樣,乳腺癌改良根治術(shù)中對(duì)胸長(zhǎng)神經(jīng)以及胸背神經(jīng)的保留已經(jīng)非常成熟,手術(shù)過程中對(duì)肋間臂神經(jīng)的保留不會(huì)增加手術(shù)難度［20］。保留肋間臂神經(jīng)的臨床意義：作為單純的感覺神經(jīng),術(shù)中保留肋間臂神經(jīng)可以大大降低術(shù)后上臂后內(nèi)側(cè)皮膚以及腋窩、側(cè)胸壁的感覺異常。傳統(tǒng)的乳腺癌根治術(shù)由于沒有保留肋間臂神經(jīng),大多數(shù)患者術(shù)后出現(xiàn)不同程度的上臂感覺障礙,直接降低了乳腺癌患者的術(shù)后生活質(zhì)量,藥物以及理療的方法也不能緩解,患者心理和生活質(zhì)量都受到嚴(yán)重影響,使患者長(zhǎng)期生活在惡性腫瘤的陰影里［21,22］。保留了肋間臂神經(jīng)的部分患者出現(xiàn)的感覺異常,主要是由于手術(shù)分離過程中過度的牽拉、鉗夾造成的,同時(shí)還可能是由于術(shù)后局部炎癥刺激,肋間臂神經(jīng)的保留能從一定程度上消除患者術(shù)后長(zhǎng)期的心理陰影,可以大大改善乳腺癌患者 術(shù)后的生活質(zhì)量。對(duì)于早期乳腺癌患者,保留了肋間臂神經(jīng)對(duì)手術(shù)過程及效果的影響：大量研究表明,保留肋間臂神經(jīng)的乳腺癌根治術(shù)在手術(shù)時(shí)間與傳統(tǒng)手術(shù)相比沒有顯著性差異,也不會(huì)影響術(shù)中淋巴結(jié)的清掃,且不會(huì)增加手術(shù)的難度。研究表明保留肋間臂神經(jīng)不會(huì)影響患者的遠(yuǎn)期預(yù)后。

部分乳腺癌患者不適合保留肋間臂神經(jīng),對(duì)于分期較晚的乳腺癌患者,腋下淋巴結(jié)多有轉(zhuǎn)移的患者,神經(jīng)多被腫大的淋巴結(jié)粘連、固定,強(qiáng)行保留肋間臂神經(jīng)會(huì)造成手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的增加,同時(shí)可能增加局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)［23］。保留肋間臂神經(jīng)應(yīng)根據(jù)術(shù)中實(shí)際情況而定：術(shù)中如果遇單干分支型或多干型,無法完全保留全部分支或主干,則需要保留其中一支或多支；Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者的腋窩轉(zhuǎn)移較少,不影響手術(shù)的根治效果,腫瘤侵犯肋間臂神經(jīng)的可能性較??；切除肋間臂神經(jīng)能使腋臭消失,是因?yàn)橐赋艋颊叩睦唛g臂神經(jīng)中包含過多的交感神經(jīng),故此類患者不保留肋間臂神經(jīng)［24］。

綜上所述,乳腺癌腋淋巴結(jié)清掃術(shù)保留肋間臂神經(jīng)可明顯減少患者術(shù)后患側(cè)上臂內(nèi)側(cè)感覺障礙的發(fā)生率,手術(shù)更安全,有助于提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量。