不同藥物在射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭患者治療中的效果分析及對(duì)心室重塑指標(biāo)的影響

吳宇

【摘要】 目的：分析不同藥物在射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭患者治療中的效果以及探討其對(duì)心室重塑指標(biāo)的影響。方法：選取2017年6月-2020年6月于本院就診并進(jìn)行治療的射血分?jǐn)?shù)降低的80例心力衰竭患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。按照患者治療藥物的不同，將其分為沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉組和福辛普利組，每組40例。福辛普利組給予福辛普利鈉治療，沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉組給予沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉治療，均連續(xù)治療3個(gè)月。比較兩組治療效果、治療前后的心功能指標(biāo)、心室重塑指標(biāo)、炎癥因子水平及治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果：沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉組治療總有效率為95.00%高于福辛普利組的77.50%（P<0.05）。治療后，沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉組LVEDD、LVESD均低于福辛普利組，LVEF、6 min步行距離均高于福辛普利組（P<0.05）。治療后，沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉組IVST、LVPWT均低于福辛普利組，LVMI高于福辛普利組（P<0.05）。治療后，沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉組IL-33、TNF-α、ICAM-1均低于福辛普利組（P<0.05）。沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉組不良反應(yīng)發(fā)生率為7.50%，明顯低于福辛普利組的25.00%（P<0.05）。結(jié)論：沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉治療射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭患者效果較好，可有效改善患者的心功能水平，減輕炎癥反應(yīng)，抑制心室重塑，且安全性較高，值得臨床應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 心力衰竭 射血分?jǐn)?shù)降低 福辛普利 沙庫(kù)巴曲纈沙坦 心室重塑

[Abstract] Objective： To analyze the effects of different drugs in the treatment of patients with heart failure with reduced ejection fraction and to explore their effects on the indexes of ventricular remodeling. Method： The clinical data of 80 heart failure patients with reduced ejection fraction who received treatment in our hospital from June 2017 to June 2020 were retrospectively analyzed. According to the different treatment drugs， the patients were divided into Sacubitril Valsartan Sodium group and Fosinopril group， with 40 patients in each group. Fosinopril group was treated with Fosinopril Sodium， and Sacubitril Valsartan Sodium group was treated with Sacubitril Valsartan Sodium， all of which were treated continuously for 3 months. The treatment effect， cardiac function indexes， ventricular remodeling indexes， inflammatory cytokine levels before and after treatment and the incidence of adverse reactions were compared between the two groups. Result： The total effective rate of Sacubitril Valsartan Sodium group was 95.00% higher than 77.50% of Fosinopril group （P<0.05）. After treatment， LVEDD and LVESD in Sacubitril Valsartan Sodium group were lower than those in Fosinopril group， while LVEF and 6-min walking distance in Sacubitril Valsartan Sodium group were higher than those in Fosinopril group （P<0.05）. After treatment， IVST and LVPWT in Sacubitril Valsartan Sodium group were lower than those in Fosinopril group， while LVMI was higher than that in Fosinopril group （P<0.05）. After treatment， IL-33， TNF-α and ICAM-1 in Sacubitril Valsartan Sodium group were lower than those in Fosinopril group （P<0.05）. The incidence of adverse reactions in Sacubitril Valsartan Sodium group was 7.50%， which was significantly lower than 25.00% in Fosinopril group （P<0.05）. Conclusion： Sacubitril Valsartan Sodium has a good effect in the treatment of heart failure patients with reduced ejection fraction， which can effectively improve the level of cardiac function， reduce inflammatory response and inhibit ventricular remodeling， with high safety and worthy of clinical application.

[Key words] Heart failure Reduced ejection fraction Fosinopril Sacubitril Valsartan Sodium Ventricular remodeling

First-author’s address： Jiamusi Central Hospital， Jiamusi 154002， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.22.014

心力衰竭是指心臟結(jié)構(gòu)發(fā)生不可逆的重塑，是心臟疾病的終末期階段，而按照左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）可分為射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭、射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭和射血分?jǐn)?shù)中間值的心力衰竭[1]。射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭主要表現(xiàn)為L(zhǎng)VEF明顯降低，可<40%，導(dǎo)致心排血量出現(xiàn)下降，加重了體循環(huán)靜脈淤血，影響了動(dòng)脈灌注，對(duì)患者的生命安全及生活質(zhì)量造成嚴(yán)重的影響[2-3]。目前有關(guān)的心力衰竭治療指南中，已經(jīng)明確指出了ACEI及ARB類藥物對(duì)于抑制心室重構(gòu)的作用，但近年來的研究表明，不同的藥物仍存在些許差異[4-5]。為分析不同藥物在射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭患者治療中的效果以及探討其對(duì)心室重塑指標(biāo)的影響，筆者選取80例射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭患者的資料進(jìn)行回顧性分析，以為臨床后續(xù)研究提供證據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年6月-2020年6月于本院就診并進(jìn)行治療的80例射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～80歲，性別不限;經(jīng)過臨床檢查及文獻(xiàn)[6]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者均確診為射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭，LVEF<40%;美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)（NYHA）分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí);患者的臨床資料完整，治療期間依從性較好，能夠遵照醫(yī)囑完成治療時(shí)間。排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)此次研究所涉及到的藥物存在過敏反應(yīng)，或者具有使用禁忌證;伴有嚴(yán)重的肝、腎功能障礙、嚴(yán)重的腦血管疾?。ㄈ缛虢M前6個(gè)月內(nèi)發(fā)生急性腦梗死等）;伴有嚴(yán)重的心律失常、先天性心臟病、惡性腫瘤、血液性疾病、自身免疫性疾病、肺結(jié)核等傳染病等;患者體內(nèi)放置有輔助性的循環(huán)設(shè)備;伴有意識(shí)障礙或者精神性疾病。按照治療藥物的不同，將患者分為沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉組和福辛普利組，每組40例。本研究經(jīng)過了相關(guān)的醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核。

1.2 方法 兩組患者均進(jìn)行常規(guī)治療，如入院后低鹽低脂飲食，抗心衰、強(qiáng)心等對(duì)癥治療，吸氧等。在此基礎(chǔ)上，福辛普利組給予福辛普利納治療，口服福辛普利納片（生產(chǎn)廠家：中美上海施貴寶制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H19980197，規(guī)格：10 mg）10 mg/次，1次/d，服用1周后，如患者耐受，則每2周增加5 mg，至最大日劑量30 mg為維持劑量，若在服用后出現(xiàn)低血壓現(xiàn)象則應(yīng)及時(shí)給予減量或其他對(duì)癥處理。沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉組給予沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉[生產(chǎn)廠家：Novartis Singapore Pharmaceutical Manufacturing Private.Ltd.，批準(zhǔn)文號(hào)：注冊(cè)證號(hào)H20181248，規(guī)格：以沙庫(kù)巴曲纈沙坦計(jì)100 mg（沙庫(kù)巴曲49 mg/纈沙坦51 mg）]治療，初始劑量為50 mg/次，2次/d，用藥2周后如果患者的耐受性良好，血壓無異常，則增加至100 mg/次，2次/d，持續(xù)用藥4周后如果患者的耐受性良好，血壓無異常，則增加至200 mg/次，2次/d，作為維持劑量治療。兩組患者均連續(xù)治療3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) （1）比較兩組治療效果。顯效：經(jīng)過治療，患者的臨床癥狀明顯改善，日常生活不需要照顧，可以基本自理，心功能分級(jí)改善2級(jí)及以上（如治療前為Ⅳ級(jí)，治療后為Ⅱ級(jí)）;有效：患者的臨床癥狀明顯改善，部分日常生活需要人照顧，可以部分自理，心功能分級(jí)改善1級(jí)（如治療前為Ⅲ級(jí)，治療后為Ⅱ級(jí)）;無效：患者的臨床癥狀未見明顯改善，生活不能自理，病情甚至有加重的傾向?？傆行?顯效+有效。（2）兩組治療前后的心功能指標(biāo)比較。使用心臟多普勒彩色超聲儀檢測(cè)其LVEF、左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左心室收縮末期內(nèi)徑（LVESD），上述指標(biāo)均進(jìn)行3次測(cè)量;計(jì)算6 min步行距離：設(shè)定時(shí)間為6 min，于室內(nèi)長(zhǎng)廊進(jìn)行，記錄患者6 min的步行距離，需要注意的是在步行期間，允許患者根據(jù)自身情況選擇步行速度，醫(yī)務(wù)人員不可在患者身邊陪伴，如身體不適，需要立即停止休息，不要鼓勵(lì)患者繼續(xù)行走。（3）比較兩組治療前后的心室重塑指標(biāo)。使用心臟多普勒彩色超聲儀檢測(cè)其舒張期室間隔厚度（IVST）、左室后壁厚度（LVPWT），測(cè)定左室心肌重量指數(shù)（LVMI），上述指標(biāo)均進(jìn)行3次測(cè)量。（4）比較兩組治療前后的炎癥因子水平。于治療前后，抽取患者空腹靜脈血4 mL，離心后經(jīng)酶聯(lián)免疫吸附分析法檢測(cè)血清白細(xì)胞介素-33（IL-33）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）、細(xì)胞間黏附分子-1（ICAM-1）的水平，均嚴(yán)格按照試劑盒說明進(jìn)行操作。（5）比較兩組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。主要統(tǒng)計(jì)低血壓、高鉀血癥、頭暈頭痛、咳嗽及肝腎功能損傷的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉組男22例，女18例;年齡45～72歲，平均（59.21±10.36）歲;病程3～7年，平均（5.32±1.36）年;NYHA分級(jí)：Ⅱ級(jí)13例，Ⅲ級(jí)15例，Ⅳ級(jí)12例;既往病史：高血壓性心臟病12例、糖尿病7例、冠心病11例、缺血性心肌病10例。福辛普利組男21例，女19例;年齡46～74歲，平均（60.15±9.06）歲;病程3～8年，平均（5.07±1.58）年;NYHA分級(jí)：Ⅱ級(jí)12例，Ⅲ級(jí)16例，Ⅳ級(jí)12例;既往病史：高血壓性心臟病12例、糖尿病6例、冠心病13例、缺血性心肌病9例。兩組性別、年齡與病程等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組治療效果比較 沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉組治療總有效率為95.00%，高于福辛普利組的77.50%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=5.165，P=0.023），見表1。

2.3 兩組治療前后心功能指標(biāo)比較 治療前，兩組LVEF、LVEDD、LVESD、6 min步行距離比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉組LVEDD、LVESD均低于福辛普利組，LVEF與6 min步行距離均高于福辛普利組（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組治療前后心室重塑指標(biāo)比較 治療前，兩組IVST、LVPWT、LVMI比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉組IVST、LVPWT均低于福辛普利組，LVMI高于福辛普利組（P<0.05）。見表3。

2.5 兩組治療前后的炎癥因子水平比較 治療前，兩組IL-33、TNF-α、ICAM-1比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉組IL-33、TNF-α、ICAM-1均低于福辛普利組（P<0.05）。見表4。

2.6 兩組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉組不良反應(yīng)發(fā)生率為7.50%，低于福辛普利組的25.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=4.501，P=0.033），見表5。

3 討論

隨著我國(guó)社會(huì)老齡化進(jìn)程的加快，心力衰竭的患病率呈現(xiàn)上升的趨勢(shì)，且射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭作為其類型之一，發(fā)病率也呈上升的趨勢(shì)，因此及時(shí)有效地進(jìn)行治療，延緩病情進(jìn)展，改善生活質(zhì)量及預(yù)后是一項(xiàng)重大的課題。福辛普利鈉屬于血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）中的一種，有研究指出，其可改善射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭患者的癥狀以及運(yùn)動(dòng)能力，擴(kuò)張血管，降低死亡率，但并非對(duì)所有患者均有療效[7-8]。而沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉片是一種血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）類藥物，是一種新型的抗心力衰竭藥物，其擴(kuò)血管和抑制心室重構(gòu)的效果較好，且《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》中指出，盡早應(yīng)用ARNI類藥物可改善患者預(yù)后，降低死亡率[6，9-11]。研究發(fā)現(xiàn)，沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉片可有效抑制腦啡肽酶升高、擴(kuò)張血管，進(jìn)一步促進(jìn)尿鈉排泄，抑制心室重構(gòu)，提高患者的射血分?jǐn)?shù)，從而進(jìn)一步改善預(yù)后，降低病死率[12]。本研究結(jié)果與上述研究描述一致，結(jié)果顯示：沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉組治療總有效率為95.00%，高于福辛普利組的77.50%（P<0.05），且與治療后福辛普利組相比，沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉組患者的LVEDD、LVESD降低的程度更加明顯，LVEF、6 min步行距離均升高（P<0.05），提示應(yīng)用沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉治療的效果更好，可有效改善患者的心功能水平。

有研究指出，心力衰竭是一種慢性、自發(fā)進(jìn)展性的疾病，其神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活引起的心肌重構(gòu)是引發(fā)心力衰竭及病情進(jìn)展的關(guān)鍵因素，隨著心肌重構(gòu)的進(jìn)展，心臟容量負(fù)荷增加，細(xì)胞因子和信號(hào)肽的釋放增多，引起氧化應(yīng)激，導(dǎo)致心室重塑[13-15]。心室重塑主要表現(xiàn)為心室腔擴(kuò)大、室壁肥厚等，隨著疾病的進(jìn)展，進(jìn)而導(dǎo)致心肌缺血、心肌細(xì)胞凋亡以及左室功能減退，最終導(dǎo)致不可逆的心肌損害，而沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉可抑制心室重塑[16]。ICAM-1在促進(jìn)炎癥病灶的黏附性、調(diào)節(jié)機(jī)體免疫反應(yīng)中扮演著重要的角色，屬于免疫球蛋白超家族，有研究指出，ICAM-1介導(dǎo)并參與了肌細(xì)胞的炎癥反應(yīng)、壞死甚至心衰的過程[17];而TNF-α是體內(nèi)免疫、炎癥、代謝過程中的一種重要調(diào)節(jié)因子，對(duì)于評(píng)價(jià)疾病預(yù)后有著重要意義;IL-33可有效調(diào)節(jié)心肌以及心肌成纖維細(xì)胞由于生物機(jī)械負(fù)荷過度從而引起的應(yīng)激反應(yīng)，而此過程會(huì)持續(xù)存在于心衰的患者中，且隨著心衰程度的加重，IL-33水平升高，因此上述指標(biāo)均可作為心衰治療過程中的監(jiān)測(cè)指標(biāo)[18-21]。本研究結(jié)果顯示，與治療后福辛普利組相比，沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉組患者的IVST、LVPWT降低的程度更加明顯，LVMI顯著升高（P<0.05）;與治療后福辛普利組相比，沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉組患者的IL-33、TNF-α、ICAM-1降低的程度更加明顯（P<0.05）。提示沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉抑制心室重塑及炎癥反應(yīng)的作用較強(qiáng)，筆者考慮抑制心室重塑可能與其減緩炎癥反應(yīng)有關(guān)。而且，本研究中沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉組不良反應(yīng)發(fā)生率為7.50%，明顯低于福辛普利組的25.00%（P<0.05），說明應(yīng)用沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉的安全性更好。

但本研究仍存在一些不足之處，如樣本量較小，且未進(jìn)行前瞻性的隨機(jī)研究，可能會(huì)對(duì)研究結(jié)果造成一定誤差，后續(xù)筆者將增加樣本量，進(jìn)行前瞻性的隨機(jī)研究，為臨床治療繼續(xù)提供數(shù)據(jù)支持。

綜上所述，沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉治療射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭患者效果較好，可有效改善患者的心功能水平，減輕炎癥反應(yīng)，抑制機(jī)體的心室重塑，且安全性較高，值得臨床應(yīng)用。

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（收稿日期：2020-09-04） （本文編輯：田婧）