“以骨為先”理念在神經(jīng)根型頸椎病診療中的應(yīng)用

楊夢(mèng)琪，張向東，寇趙淅

（1.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450046；2.河南省洛陽正骨醫(yī)院/河南省骨科醫(yī)院，河南 鄭州 450000）

指導(dǎo) 趙明宇

神經(jīng)根型頸椎病（cervical spondylotic radiculopa?thy，CSR）是指由于頸椎間盤退變、骨質(zhì)增生等病變導(dǎo)致椎間孔變窄，脊神經(jīng)根受到壓迫而出現(xiàn)頸肩部、上肢及手部疼痛、麻木癥狀的疾病，此型頸椎病發(fā)病率較高，臨床以頸6、7 神經(jīng)根受壓多見［1］。趙明宇主任醫(yī)師在平樂正骨筋病學(xué)基礎(chǔ)上提出了筋滯骨錯(cuò)理論，該理論以平衡觀為核心提出了以筋為先、以衡為用。整體與局部辨證統(tǒng)一，中醫(yī)辨證結(jié)合西醫(yī)辨病的診療思想［2-4］，發(fā)展至今，隨著臨床診療過程中對(duì)疾病認(rèn)識(shí)的不斷深入，趙師又提出了以骨為先的新的診療思想，強(qiáng)調(diào)對(duì)骨、筋、神經(jīng)血管的處理順序，對(duì)中醫(yī)筋病學(xué)的診療具有普遍指導(dǎo)意義［5］。本文就“以骨為先”理論在神經(jīng)根型頸椎病診療中的應(yīng)用進(jìn)行闡述，以期為該病的臨床診療提供有益借鑒。

1 CSR病因病機(jī)分析

1.1 中西醫(yī)對(duì)CSR 的認(rèn)識(shí) 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，CSR 屬脊柱平衡失調(diào)疾病。脊柱通過椎間盤，椎間關(guān)節(jié)，韌帶連接而成，肌肉的收縮運(yùn)動(dòng)調(diào)控和保持脊柱系統(tǒng)的平衡穩(wěn)定。長(zhǎng)期的外力勞損，日常生活、工作姿勢(shì)的不當(dāng)造成了脊柱結(jié)構(gòu)連接及肌肉調(diào)控出現(xiàn)問題，打破了脊柱力學(xué)平衡系統(tǒng)，系統(tǒng)失衡導(dǎo)致頸椎序列結(jié)構(gòu)紊亂，進(jìn)一步刺激周圍神經(jīng)血管而產(chǎn)生疾?。?］。

CSR 屬中醫(yī)學(xué)中“項(xiàng)痹”“痿癥”等范疇，病變?cè)谕庳?zé)之頸部外傷、慢性勞損、風(fēng)寒濕外邪侵襲，在內(nèi)責(zé)之先天不足、肝腎虧虛，內(nèi)外共同作用或單獨(dú)作用，導(dǎo)致頸部氣血運(yùn)行不暢，不通則痛，久之氣血虛弱，肝腎虧虛，筋骨失養(yǎng)，不榮則痛，遂出現(xiàn)頸肩上肢疼痛麻木無力等癥狀。

1.2 筋滯骨錯(cuò)理論對(duì)該病的認(rèn)識(shí) 筋滯骨錯(cuò)理論認(rèn)為CSR 病因病機(jī)在于“筋滯”與“骨錯(cuò)”、筋骨失衡?！敖睢奔船F(xiàn)代醫(yī)學(xué)所說的肌肉、肌腱、神經(jīng)、血管等軟組織，筋滯的主要病理表現(xiàn)有弛、縱、卷、攣、翻、轉(zhuǎn)、離、合等，在外癥狀表現(xiàn)為頸肩部疼痛僵硬，甚至神經(jīng)根受壓而出現(xiàn)的放射性麻木癥狀。“骨”即人體組織中堅(jiān)硬的部分，“骨錯(cuò)”是指骨與骨之間通過筋連綴的縫隙出現(xiàn)空間結(jié)構(gòu)和生理功能的錯(cuò)亂，如“小關(guān)節(jié)紊亂”“小關(guān)節(jié)半脫位”等，在X 線觀察下可表現(xiàn)為椎間孔變窄，頸椎生理曲度變直，椎體、關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生等。筋束骨，骨張筋，筋與骨在生理病理上相互依存，相互影響。平樂正骨筋滯骨錯(cuò)理論認(rèn)為筋與骨之間存在一種動(dòng)態(tài)平衡，筋為陰中之陽，骨為陰中之陰，陰陽平衡，筋骨平衡，肢體關(guān)節(jié)才能靈活自如［7-8］，正如《素問·生氣通天論》所言：“陰平陽秘，精神乃治?！倍鳦SR筋與骨的空間結(jié)構(gòu)與生理功能皆出現(xiàn)問題，筋骨平衡遭到破壞，因而出現(xiàn)頸肩部活動(dòng)受限，甚至單側(cè)或雙側(cè)上肢抬舉無力。

2 “以骨為先”理念

隨著在臨床診療中對(duì)疾病認(rèn)識(shí)的不斷更新，以及當(dāng)代社會(huì)人們生活習(xí)慣及工作方式發(fā)生大大改變的情況下，趙明宇主任醫(yī)師又提出了“以骨為先”治療退行性脊柱病與骨關(guān)節(jié)病的新理念，對(duì)治療中“筋”與“骨”孰先孰后提出了自己的觀點(diǎn)。

早期的筋滯骨錯(cuò)理論提出筋傷疾病的發(fā)展具有三個(gè)階段，早期為筋的不平衡導(dǎo)致筋滯；中期為筋滯發(fā)展累及骨，開始出現(xiàn)骨錯(cuò)，但仍以筋滯為主，理筋滯則骨錯(cuò)可自行恢復(fù)；晚期為筋滯發(fā)展日久，筋骨同病，筋骨失衡。以中醫(yī)基礎(chǔ)理論中疾病發(fā)展變化規(guī)律來看，此種病機(jī)為陽損及陰，筋為陰中之陽，骨為陰中之陰，筋滯打破了筋骨之間的陰陽平衡，筋損及骨，長(zhǎng)久發(fā)展導(dǎo)致骨錯(cuò)；再?gòu)募膊髯円?guī)律來看，此種傳變?yōu)橛杀砣肜?，以整體而言筋為外屬表，骨為內(nèi)屬里，筋滯發(fā)展入里成骨錯(cuò)。然而疾病的發(fā)生形式多種多樣，也有陰損及陽，骨損及筋；傳變規(guī)律各有差異，里病出表，骨錯(cuò)傳變出表成筋滯［9］，骨錯(cuò)（骨不正、骨軟、骨硬等）也有可能成為退行性脊柱疾病的始動(dòng)因素［10］，此時(shí)對(duì)疾病的診治應(yīng)以骨為先。骨具有貯藏骨髓，支撐形體，保護(hù)內(nèi)臟，為筋提供附著，司運(yùn)動(dòng)的生理功能。隨著社會(huì)發(fā)展，電腦手機(jī)等電子設(shè)備的廣泛使用，人們長(zhǎng)期伏案低頭久坐，側(cè)躺看手機(jī)，主動(dòng)保持不良姿勢(shì)日久，即主動(dòng)使骨結(jié)構(gòu)長(zhǎng)期處于一個(gè)不正確位置的狀態(tài)，久之導(dǎo)致頸椎生理曲度消失、頸椎偏歪、椎間孔變窄等，疾病發(fā)生發(fā)展，陰損及陽，里病表出，隨之附著于骨的筋也失去平衡［11］，表現(xiàn)為軟組織僵硬粘連，神經(jīng)、血管受壓等。骨質(zhì)增生、椎體的偏歪等骨錯(cuò)病變壓迫頸神經(jīng)根進(jìn)而出現(xiàn)上肢放射性麻木疼痛等一系列癥狀，概括來說CSR 的根本病因就在于骨錯(cuò)的發(fā)生，此時(shí)診治CSR 應(yīng)“以骨為先”，骨正則神經(jīng)根的壓迫得到緩解，癥狀隨之得到緩解；骨為筋附，骨正則筋自柔，達(dá)到病祛痛消的目的。當(dāng)然“以骨為先”并不是絕對(duì)的，在筋自身出現(xiàn)問題的情況下，或者其他癥狀表現(xiàn)比較突出或緊急者，則要對(duì)應(yīng)治療，先解決主要問題，不必一味拘泥于以骨為先。

3 “以骨為先”理念在CSR診療中的應(yīng)用

以骨為先是平樂正骨筋滯骨錯(cuò)理論的升華，是基于整體觀、平衡觀及疾病發(fā)生發(fā)展的規(guī)律提出的新理論，該理論的根本理念在于治病求本以及把握疾病發(fā)生發(fā)展的規(guī)律。對(duì)于CSR，將該理論貫穿于診療的整個(gè)過程中，先正骨，后理筋，遵循以衡為用的核心，著力恢復(fù)筋骨平衡；著眼于整體與局部相結(jié)合的原則，調(diào)整氣血臟腑筋骨。

3.1 筋骨并重，以骨為先 以筋滯骨錯(cuò)理論中關(guān)于疾病發(fā)展規(guī)律的角度來看，CSR 的發(fā)展早中期以骨錯(cuò)為主，此時(shí)骨錯(cuò)剛剛累及筋滯，骨錯(cuò)得到糾正筋滯自解，治療以糾骨錯(cuò)和功能鍛煉預(yù)防為主。人們?nèi)粘Ｉ詈凸ぷ髦胁蛔杂X的不良姿勢(shì)而致的骨不正，診察時(shí)予以頸椎正側(cè)位、張口位、雙斜位X 線片觀察骨的空間結(jié)構(gòu)，多表現(xiàn)為頸椎生理曲度變直甚至反弓、椎體棘突偏歪、椎間孔變窄等。治療予以平樂正骨頸曲反弓弧頂點(diǎn)下位椎體棘突復(fù)位［12］，偏歪棘突復(fù)位［13］手法調(diào)整后再予以24 h 頸托制動(dòng)，之后輔以項(xiàng)臂爭(zhēng)力、仰頭觀天等鍛煉功法輔助頸椎生理曲度的恢復(fù)，并囑患者在日常生活及工作中時(shí)刻注意保持正確姿勢(shì)，預(yù)防疾病進(jìn)一步發(fā)展。CSR 發(fā)展至晚期，筋滯與骨錯(cuò)并存，二者相互影響，筋滯日久，但骨錯(cuò)仍是致病的始動(dòng)因素，單純的糾骨錯(cuò)不能緩解筋滯，治療時(shí)以糾骨錯(cuò)手法為主，輔以理筋滯手法。晚期的CSR 影像學(xué)表現(xiàn)還可見韌帶增生肥厚、鈣化，椎體及小關(guān)節(jié)增生等，此時(shí)的治療在予以正骨手法后，行理筋滯之法，以點(diǎn)、按、揉、拿、等手法松解頸肩背部肌，再以點(diǎn)穴手法點(diǎn)按風(fēng)池、風(fēng)府、肩井、大椎等穴位，每日1次。采用我院軟傷外洗一號(hào)方三七、紅花、桃仁、川芎、烏梢蛇、姜黃、杜仲、艾葉、花椒、透骨草、伸筋草進(jìn)行熏洗，每日2次，每次30 min，該方具有行氣活血通絡(luò)、祛風(fēng)展筋止痛、強(qiáng)筋續(xù)骨、除濕消腫之效。

筋滯骨錯(cuò)辨三癥理論［14］將慢性腰腿痛疾病常見臨床癥狀分為三類，一類為勞損類，二類為繼發(fā)類，三類為失代償類，這三類癥狀可單獨(dú)出現(xiàn)，也可合并出現(xiàn)。CSR 屬于勞損繼發(fā)病，勞損癥狀（骨不正所致疼痛伴活動(dòng)受限）與繼發(fā)癥狀（脊神經(jīng)根受壓所致疼痛麻木）皆存在，應(yīng)急治標(biāo)緩治本，神經(jīng)根受到刺激所致急性炎癥反應(yīng)，疼痛劇烈，肩臂上舉無力，此時(shí)應(yīng)先以緩解急性炎癥反應(yīng)為主，不必拘泥于以骨為先。

3.2 以衡為用 筋束骨，骨張筋，筋與骨在生理病理上相互依存，相互影響，平樂正骨筋滯骨錯(cuò)理論認(rèn)為筋骨之間存在一種動(dòng)態(tài)平衡。從解剖和生物力學(xué)上看，脊柱的力學(xué)平衡由動(dòng)靜兩個(gè)系統(tǒng)的平衡維持，靜力系統(tǒng)由中醫(yī)學(xué)的“骨”（椎體、椎間關(guān)節(jié)等）組成，動(dòng)力系統(tǒng)由中醫(yī)學(xué)的“筋”（連結(jié)脊柱的肌肉、韌帶）等組成［15］，當(dāng)“筋”與“骨”中任何一方出現(xiàn)異常，脊柱平衡就會(huì)遭到破壞，繼而出現(xiàn)相應(yīng)的脊柱退行性病變。因此，CSR 的治療應(yīng)以恢復(fù)筋骨平衡為原則，而CSR 致病的始動(dòng)因素是骨不正，即骨的平衡遭到破壞，因而恢復(fù)骨的生理狀態(tài)為首要任務(wù)。

頸椎優(yōu)值牽引法是河南省洛陽正骨醫(yī)院（河南省骨科醫(yī)院）鮑鐵周主任醫(yī)師研究發(fā)明，是治療CSR筋滯與骨錯(cuò)的重要方法［16］。該方法根據(jù)患者病情、體質(zhì)、影像學(xué)資料等，在不同的治療階段選擇不同的角度、重量、牽引時(shí)長(zhǎng)等進(jìn)行頸部牽引［17］，體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)因人制宜，因時(shí)制宜的治療思想。通過牽引能夠緩解肌肉痙攣，增大椎間隙及椎間孔，改善頸椎曲度，恢復(fù)骨的生理狀態(tài)，減輕對(duì)脊髓、血管、神經(jīng)的壓迫，結(jié)合正骨復(fù)位手法及中藥熏洗，在不同的治療階段恢復(fù)筋骨平衡，使骨與筋在動(dòng)態(tài)手法中達(dá)到新的平衡。

3.3 整體與局部辨證統(tǒng)一 傷科專著《正體類要》有云：“肢體損于外，則氣血傷于內(nèi)，營(yíng)衛(wèi)有所不貫，臟腑由之不和?！北砻骶植颗c整體之間是相互作用的，因此，對(duì)骨傷科疾病的診治，應(yīng)從整體出發(fā)，對(duì)筋骨、氣血、臟腑之間的生理病理關(guān)系加以綜合分析，才能認(rèn)識(shí)損傷的本質(zhì)及病理現(xiàn)象間的因果關(guān)系，這種局部與整體的統(tǒng)一觀，是中醫(yī)骨傷科治療損傷疾患的原則之一。

神經(jīng)根型頸椎病在外由勞損、風(fēng)寒濕外邪侵襲等造成局部氣滯血瘀，不通則痛，在內(nèi)由肝腎虧虛，筋脈失于濡養(yǎng)造成不榮則痛。對(duì)于CSR 的臨床治療，大多醫(yī)者僅關(guān)注筋骨與氣血的變化，而忽略了依據(jù)整體從臟腑論治，筋骨的治療也可以從臟腑入手。筋有賴于肝疏泄血液濡養(yǎng)，肝主筋的生理基礎(chǔ)是肝藏血，而肝血又賴腎精化生，腎主骨，骨的生理功能有賴腎精的濡養(yǎng)。研究表明［18］，補(bǔ)腎中藥可以有效改善患者腎功能，減輕骨代謝和鈣磷代謝紊亂，從而改善骨病癥狀，治療上可予具有補(bǔ)腎養(yǎng)血功效的中藥內(nèi)服，可強(qiáng)筋壯骨。

從解剖學(xué)角度來看，脊柱的生理彎曲由頸曲、胸曲、腰曲、骶曲構(gòu)成，四者共同維持著脊柱的穩(wěn)定性及活動(dòng)受力，當(dāng)其中一段的生理曲度遭到破壞，為了維持整個(gè)脊柱的平衡，其他節(jié)段會(huì)做出代償性改變，例如頸椎曲度發(fā)生了改變，腰椎曲度也會(huì)做出相應(yīng)的改變，當(dāng)改變超出所能承受范圍達(dá)到失代償期，脊柱穩(wěn)定性就會(huì)失衡［19-20］。頸椎生理曲度消失是CSR 致病始動(dòng)因素之一，故在治療的同時(shí)要兼顧胸椎、腰椎，做到未病先防，既病防變。

4 小 結(jié)

筋骨并重是中醫(yī)骨傷由古至今便有的治療原則，然對(duì)于治療中筋與骨的先后問題，學(xué)術(shù)界尚未有統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)。隨著臨床診療過程中對(duì)疾病認(rèn)識(shí)的不斷深入，趙明宇主任醫(yī)師在平樂正骨筋滯骨錯(cuò)理論的基礎(chǔ)上提出了以骨為先的新理念，重視骨的作用，重視骨在退行性脊柱病治療中的地位，該理念在CSR 的治療與研究中起到很好的指導(dǎo)作用。然任何治療理念都不是絕對(duì)的，在臨床診療中遇到癥狀比較緊急的患者，也不必拘泥于以骨為先，先解決最要緊的問題。認(rèn)識(shí)是不斷反復(fù)和深化的，這一理念在退行性脊柱病和骨關(guān)節(jié)病的臨床應(yīng)用中必將不斷更新升華，為筋骨病的防治提供有益借鑒。