施艷秋從心腎論治卵巢儲(chǔ)備功能下降經(jīng)驗(yàn)探析

施冬青

（南通市中醫(yī)院，江蘇 南通 226000）

指導(dǎo) 施艷秋

卵巢儲(chǔ)備功能下降（diminished ovarian reserve，DOR）是指卵泡生長(zhǎng)發(fā)育障礙，形成健康卵細(xì)胞的能力減退，包括卵細(xì)胞的數(shù)量不足和（或）卵細(xì)胞的質(zhì)量異常減低，可致內(nèi)分泌紊亂和生殖機(jī)能減低。若不及早干預(yù)可發(fā)展成卵巢早衰（premature ovarian failure，POF），病程僅需 1~6 年［1］。近年來(lái)由于社會(huì)壓力、生活不規(guī)律、空氣水質(zhì)污染、心理健康等因素的日益凸顯，導(dǎo)致婦女的生殖健康受到嚴(yán)重影響，DOR 致患者發(fā)生不孕癥的幾率不斷升高，引發(fā)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)和不孕的風(fēng)險(xiǎn)增加。早期用中藥干預(yù)能較好地改善患者的卵巢功能，預(yù)防其進(jìn)一步減退。施艷秋教授為主任中醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，師從于國(guó)醫(yī)大師夏桂成教授，其善于運(yùn)用夏老的理念與方法治療婦科內(nèi)分泌疾病，長(zhǎng)期臨床實(shí)踐療效顯著。施教授從醫(yī)40 余年，博采眾方，敢于創(chuàng)新，對(duì)婦科相關(guān)疾病的臨床診治有著非常豐富的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)DOR的中醫(yī)治療更是有著獨(dú)到的見(jiàn)地。施教授注重整體觀念，辨證論治，擅長(zhǎng)以“腎-天癸-心（腦）-沖任-胞宮”生殖軸理論為核心，從心腎論治DOR，在長(zhǎng)期臨床診療過(guò)程中獲得良好的療效。筆者讀研及進(jìn)修期間有幸跟隨導(dǎo)師施教授抄方，現(xiàn)將導(dǎo)師臨床上治療DOR的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

1.1 腎虛為基本病機(jī) 中醫(yī)古代書(shū)籍中并沒(méi)有DOR相應(yīng)的記載，但據(jù)其癥狀表現(xiàn)可歸于“月經(jīng)過(guò)少”“月事稀發(fā)”“閉經(jīng)”“無(wú)子”等病證范圍。中醫(yī)認(rèn)為腎主封藏精氣，主生長(zhǎng)發(fā)育及生殖，為先天之本，元?dú)庵?，精之處也，腎之精氣盛與衰，腎中天癸至與竭，影響月事來(lái)與去，決定胎孕有與無(wú)。據(jù)古代文獻(xiàn)的諸多論述，DOR 發(fā)病本于“腎”，如《素問(wèn)·上古天真論》有曰“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長(zhǎng)……七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無(wú)子也”；夏桂成教授依據(jù)該理論提出了“腎-天癸-心（腦）-沖任-胞宮”的生殖軸觀點(diǎn)，提示腎對(duì)女性生殖內(nèi)分泌有著主導(dǎo)性作用，決定女性生殖軸的生長(zhǎng)、旺盛和衰竭［2］。又如《傅青主女科》云“經(jīng)水出諸腎……乃天一之水，出自腎中，是至陰之精而有至陽(yáng)之氣……所以謂之天癸”［3］51，由此可見(jiàn)，腎藏精以化精血，則天癸充盛，血海充盈，經(jīng)水才會(huì)如期滿至［4］。提示腎陰虛證為女性月經(jīng)紊亂、閉經(jīng)和不孕癥的主要中醫(yī)證型。后天作息紊亂、房勞生產(chǎn)過(guò)度，或因感染因素、卵巢相關(guān)手術(shù)、惡性腫瘤放化療、接觸有害毒物等因素導(dǎo)致腎虛，或他病及腎，腎氣未盛，天癸不充，沖任氣血虧虛，胞宮無(wú)以滋養(yǎng)，以致月經(jīng)量少、后期、閉經(jīng)、不孕等。腎陽(yáng)虛弱，相火衰退，難以化氣生血，無(wú)以溫養(yǎng)胞宮，以致月經(jīng)后期、不孕、閉經(jīng)等。陰虛日久必將演變，或?yàn)殛幪撝禄鹜?，終致天癸竭；或?yàn)殛幪摷瓣?yáng)，日久陽(yáng)衰，兩者病情發(fā)展最終至DOR的終末階段，即POF。

1.2 心為主導(dǎo)，肝脾失調(diào)為發(fā)病過(guò)程中重要機(jī)制 DOR的發(fā)生發(fā)展也與心肝脾等臟器功能失常聯(lián)系緊密?！端貑?wèn)·評(píng)熱病論》有曰：“月事不來(lái)者，胞脈閉也，胞脈者，屬心而絡(luò)于胞中……心氣不得下通，故月事不來(lái)也?！毙呐c胞宮關(guān)系密切，心主宰血脈，心氣可推動(dòng)全身血液之運(yùn)行，心氣通降則血脈通暢，胞宮閉闔有序。《傅青主女科·種子門(mén)》云：“系心包者通于心，心者，陽(yáng)也；系命門(mén)者通于腎，腎者，陰也?！保?］87心居上屬火，腎居下屬水，心腎交濟(jì)，月事才能正常來(lái)潮。《醫(yī)宗金鑒》云“婦人病多憂忿郁傷情，血之行止與順逆，皆由一氣率而行”［5］；《萬(wàn)氏婦人科》有曰“憂愁思慮，惱怒怨恨，氣郁血滯，而經(jīng)不行”［6］，明確地提出了女子閉經(jīng)與肝關(guān)系密切。情志不舒，肝氣郁阻，久而化火，耗陰傷血，或腎虛精虧，母病及子，使沖任氣血虧虛；氣血不足，生精乏源，胞宮胞絡(luò)失于潤(rùn)養(yǎng)，可引起月經(jīng)失調(diào)?！陡登嘀髋啤吩唬骸坝心晡粗疗咂叨?jīng)水先斷者，人以為血枯閉也，誰(shuí)知是心肝脾之氣郁乎！”［3］70有學(xué)者提出［7］，該病發(fā)病之標(biāo)不外乎心肝火旺，該病患者多工作生活壓力大，情志不暢，焦慮壓抑，致心肝氣滯，神志不安；或因素體陰虛致火旺，虛火上炎，心氣下降受阻，心主血脈及主神明功能失調(diào)。再者，心肝郁火又能耗傷腎陰腎水，使郁火更盛，最終加劇形成惡性循環(huán)。脾胃為后天之本，主生血統(tǒng)血，且脾胃位于中焦，乃調(diào)節(jié)全身氣機(jī)升降運(yùn)動(dòng)之紐帶，為心腎交合的重要條件，故天癸的成熟依賴(lài)脾胃所化生水谷精微物質(zhì)的潤(rùn)養(yǎng)，《蘭室秘藏·婦人門(mén)》曰：“婦人脾胃久虛或形羸，氣血俱衰，而致經(jīng)水?dāng)嘟^不行。”［8］脾胃功能紊亂，健運(yùn)失調(diào)，化生氣血能力受阻，沖任不充，精血生成不足，血海不盈可引起閉經(jīng)。由此可知，心腎不交、肝失條達(dá)、脾胃失健是DOR發(fā)生發(fā)展過(guò)程中的重要病理機(jī)制［9］。

2 治療方法

2.1 心腎同治，清滋同用 施教授根據(jù)夏老“心-腎-子宮軸”理論，認(rèn)為DOR 患者證屬腎虛偏陰、癸水衰少，陰虛則火旺，或陰虛及陽(yáng)，久而陽(yáng)衰，腎衰陰陽(yáng)失衡，會(huì)影響到心，心火干擾也會(huì)進(jìn)一步影響腎之陰陽(yáng)平衡，出現(xiàn)心腎之間不得交合，故治療DOR 注重心-腎-子宮軸的協(xié)調(diào)，交濟(jì)心腎，調(diào)補(bǔ)陰陽(yáng)，清心滋腎、調(diào)補(bǔ)心腎陰陽(yáng)為治療本病的常用方法，尤為強(qiáng)調(diào)心的調(diào)節(jié)作用，治療關(guān)鍵應(yīng)著重在清心寧神、心腎同治，清滋同用。只有心腎相濟(jì)，精神互用，督任循環(huán)，才可能呈現(xiàn)陰陽(yáng)消長(zhǎng)及陰陽(yáng)轉(zhuǎn)化的月節(jié)律變化。施教授使用藥物中鉤藤重在降肝之火，黃連、蓮子心能清降心之火，安神定魂，生地黃、山茱萸、山藥滋補(bǔ)肝腎，酸棗仁滋養(yǎng)心肝陰血，寧心安神。

2.2 肝脾同調(diào)，輔心助腎 心-腎-子宮軸的失衡可致肝脾不和，從而產(chǎn)生痰濁、氣郁，形成各種復(fù)雜的臨床病理演變。故施教授善于在清心滋腎法的基礎(chǔ)上兼顧調(diào)和肝脾治療DOR，臨床實(shí)踐證實(shí)療效明顯。施教授注重肝脾與心腎相互的關(guān)系，肝主疏泄，血藏于肝，腎主封藏，精藏于腎，乙癸同源，精血互用，精血虧虛則肝臟失養(yǎng)，肝郁氣滯，加之工作生活壓力的長(zhǎng)期積累，使肝之疏泄失調(diào)，故強(qiáng)調(diào)補(bǔ)后天以固先天，治療時(shí)多以肝腎同補(bǔ)，滋水以涵木，疏肝解郁。施教授常用醋鱉甲滋陰潛陽(yáng)，熟地黃、懷牛膝均能滋養(yǎng)肝腎之陰，合歡皮養(yǎng)陰安神解郁。施教授還注重健運(yùn)后天脾胃以養(yǎng)先天，脾胃運(yùn)化水谷精微之功能正常，氣血生化充足，氣血調(diào)和，不僅有利于運(yùn)化輸布水谷精微，還可增強(qiáng)藥物補(bǔ)益精血之功，先天脾胃化生之精血藏于后天之腎,先后天脾腎相互資助，共同充養(yǎng)胞宮。李東垣云“：脾為生化之源，心統(tǒng)諸經(jīng)之血，心脾平和，則經(jīng)候如常?！毙钠p傷，胞脈運(yùn)行氣血功能亦可受到影響。常用茯苓、茯神、山藥等，山藥不僅能健運(yùn)脾胃，亦能滋養(yǎng)腎陰，茯苓、茯神既能顧護(hù)脾胃，亦能養(yǎng)心安神。

2.3 分期論治 分期療法即調(diào)周法，為國(guó)醫(yī)大師夏桂成教授所提出，根據(jù)月經(jīng)周期節(jié)律所制定的治療方法，是以該周期節(jié)律中陰陽(yáng)消長(zhǎng)和陰陽(yáng)轉(zhuǎn)化為指導(dǎo)思想，遵從周期節(jié)律中不同階段的陰陽(yáng)消長(zhǎng)和陰陽(yáng)轉(zhuǎn)化之間的規(guī)律而選用不同方藥進(jìn)行論治。施教授秉承夏老思想，善于在中醫(yī)辨證論治理論的基礎(chǔ)上運(yùn)用調(diào)周法論治月經(jīng)病，關(guān)鍵在于“調(diào)”，既強(qiáng)調(diào)周期各個(gè)階段的特點(diǎn)及其普遍性，又必須結(jié)合個(gè)體特征及周期發(fā)展的特異性，是一種結(jié)合辨病與辨證兩種方法治療月經(jīng)病的手法?？雌饋?lái)一次次重復(fù)運(yùn)行的月經(jīng)周期，實(shí)際上各不相同，是在發(fā)展或衰退中進(jìn)行的。因卵巢儲(chǔ)備功能下降大多處于經(jīng)后期的時(shí)間較長(zhǎng)，故當(dāng)按經(jīng)后期論治。施教授根據(jù)長(zhǎng)期臨床實(shí)踐，認(rèn)為其病機(jī)要素在于火、陰、水?；鹫撸感幕鹨?，此與長(zhǎng)期熬夜、失眠、焦慮、抑郁、煩心等后天因素關(guān)系較大，以上因素導(dǎo)致心腎之陰傷及水液耗損，是以滋養(yǎng)陰液、清心降火是經(jīng)后期最為重要的治療方法，同時(shí)可結(jié)合心理疏導(dǎo)。待經(jīng)后期治療見(jiàn)錦絲狀帶下以后，再考慮經(jīng)間期及經(jīng)前期的治療。經(jīng)間期以補(bǔ)腎活血、調(diào)理陰陽(yáng)為主，重在陰陽(yáng)的轉(zhuǎn)化；經(jīng)前期以補(bǔ)腎助陽(yáng)、調(diào)節(jié)陰陽(yáng)平衡為主，兼調(diào)心肝脾。

2.4 心理疏導(dǎo)及生活飲食調(diào)攝 從治未病的角度出發(fā)，本著“未病先防、已病防變”的思想，施教授臨證在予藥物治療同時(shí)還注重心理疏導(dǎo)及生活飲食調(diào)攝。施教授認(rèn)為精神焦慮抑郁、社會(huì)壓力增加等均會(huì)影響卵巢儲(chǔ)備功能，故施教授強(qiáng)調(diào)臨證應(yīng)注重調(diào)適患者的心態(tài)，調(diào)理情志，以利于肝之疏泄，早睡早起，加強(qiáng)鍛煉，建立樂(lè)觀向上的生活觀念。同時(shí)還強(qiáng)調(diào)健康飲食，不節(jié)食減肥，少食辛辣刺激及油膩食物，以免傷陰血。

3 典型病例

患者，女，35 歲，2020 年 9 月 8 日初診，主訴：月經(jīng)后期伴量少8個(gè)月。患者既往月經(jīng)正常，周期30 d，經(jīng)期7 d，量中，色紅，少許血塊，輕度痛經(jīng)，無(wú)明顯腰酸，無(wú)經(jīng)前乳脹及腹瀉。近5個(gè)月因工作壓力大時(shí)常熬夜出現(xiàn)月經(jīng)后期，2~3 個(gè)月一潮，經(jīng)期2 d，量少，色暗，余無(wú)特殊。末次前月經(jīng)：2020 年7 月1 日；末次月經(jīng)：2020 年 9 月 5 日，2 d 凈，量少，每日僅需使用一片迷你衛(wèi)生巾，色暗。既往史：其外婆及母親40歲之前絕經(jīng)。2020年7月2日（月經(jīng)第2天）外院予空腹查性激素，結(jié)果提示：垂體泌乳素（PRL）12.45 ng/ml，卵泡刺激素（FSH）25.32 mIU/ml，促黃體生成素（LH）17.88 mIU/ml，睪酮（T）29.06 ng/dl，雌二醇（E2）＜20 ng/l，孕酮（P）0.52 ng/ml。2020年8月15日于外院檢查陰道B超結(jié)果顯示：子宮內(nèi)膜薄，為0.3 cm，子宮體積偏小。2020年9月6 日（月經(jīng)第2 天）我院予空腹查性激素，結(jié)果顯示：PRL 10.33 ng/ml，F(xiàn)SH 27.11 mIU/ml，LH 18.95 mIU/ml，T 29.78 ng/dl，E2＜20 ng/L，P 0.40 ng/ml，抗繆勒氏管激素（AMH）0.04 ng/ml。患者初診為月經(jīng)周期第4 天，易心煩，夜寐欠佳，入睡困難，夢(mèng)多易醒，食納可，二便正常。舌紅，苔薄黃稍膩，脈細(xì)弦。中醫(yī)診斷：月經(jīng)后期，月經(jīng)過(guò)少（心腎不交證）；西醫(yī)診斷：卵巢儲(chǔ)備功能下降。按經(jīng)后期治療，治以清心滋腎、疏肝健脾為主。藥用：鉤藤10 g，黃連3 g，蓮子心5 g，醋鱉甲10 g，山茱萸10 g，熟地黃10 g，山藥10 g，懷牛膝10 g，茯苓10 g，茯神10 g，生地黃10 g，合歡皮10 g，酸棗仁10 g。28劑，每日1劑，水煎取汁400 ml，分2次口服。同時(shí)囑患者注意飲食起居及情志的調(diào)節(jié)，不節(jié)食減肥，少食辛辣刺激及油膩食物，早睡早起，生活規(guī)律，心情舒暢。

2020 年 10 月 6 日二診：患者現(xiàn)月經(jīng)周期第 32 天，帶下量不多，無(wú)錦絲狀帶下，性情急躁易怒稍有好轉(zhuǎn)，睡眠差有所好轉(zhuǎn)，大便偏溏，每天2~4 次。舌質(zhì)暗紅，苔薄白稍膩，脈細(xì)弦。予前方加減，前方去熟地黃，加炒白術(shù)10 g、黨參10 g。14劑，同上述方法服用。

2020 年10 月21 日三診：患者現(xiàn)月經(jīng)周期第47天，帶下不多，前2 天見(jiàn)錦絲帶下，性情急躁易怒有所好轉(zhuǎn)，睡眠差好轉(zhuǎn)，二便調(diào)。舌紅，苔薄白，脈細(xì)弦。按經(jīng)前期論治，10月6日方加雞血藤15 g、川牛膝10 g、菟絲子 10 g、醋香附 10 g、鹿角 10 g，繼開(kāi) 14 劑口服。非月經(jīng)期間服用，經(jīng)期時(shí)停止。

2020 年 11 月 5 日四診：患者 2020 年 11 月 2 日月經(jīng)來(lái)潮，3 d 凈，量稍增多，色暗紅，無(wú)明顯血塊，現(xiàn)月經(jīng)周期第4 天，繼續(xù)按上述周期療法不間斷治療3 個(gè)月經(jīng)周期。近3個(gè)月月經(jīng)35~45 d一潮，經(jīng)量較前明顯增多。2021 年 2 月24 日（月經(jīng)第 2 天）至我院復(fù)查性激素，結(jié)果顯示：FSH 14.36 mIU/ml，LH 9.03 mIU/ml，E230 ng/L，AMH 0.12 ng/ml。

按語(yǔ)：患者值五七之年，腎虛偏陰，癸水不充，水不涵木，心腎不濟(jì)，心肝郁火，津虧血少，神魂失寧，久而陰虛及陽(yáng)，陽(yáng)虛痰濁壅阻，脾胃不和。所謂陰不足可致精不熟及津液虧少，胞宮血海不能修復(fù)充盈，故經(jīng)間期錦絲狀帶下少，陰陽(yáng)轉(zhuǎn)化失調(diào)；腎陰虧虛，水不涵木，心肝郁久化火，神志不安可出現(xiàn)夜寐欠安，舌紅，苔薄黃略膩，脈細(xì)弦；久而陰虛及陽(yáng)，陽(yáng)虛痰濁內(nèi)阻，胞脈壅阻，脾胃失和，故月經(jīng)后期、量少。本案月經(jīng)周期節(jié)律中的陰陽(yáng)消長(zhǎng)與陰陽(yáng)轉(zhuǎn)化存在不足，虛（腎虛）實(shí)（心肝郁火）夾雜（夾痰濁），影響到月經(jīng)周期節(jié)律中的陰陽(yáng)消長(zhǎng)與陰陽(yáng)轉(zhuǎn)化，因此根據(jù)月經(jīng)周期節(jié)律中的陰陽(yáng)消長(zhǎng)與陰陽(yáng)轉(zhuǎn)化運(yùn)動(dòng)的主導(dǎo)規(guī)律而運(yùn)用“清心滋腎調(diào)周法”，治療時(shí)重視經(jīng)后期清心滋腎、疏肝健脾。方中醋鱉甲入肝腎經(jīng)，滋養(yǎng)肝腎之陰；鉤藤入厥陰經(jīng)，清降心肝之火以安神；熟地黃、懷牛膝、山茱萸歸肝腎經(jīng)以滋陰，山藥歸脾腎經(jīng)以健脾補(bǔ)腎益精，生地黃歸心肝腎經(jīng)，以清熱養(yǎng)陰；茯苓、茯神歸心脾腎經(jīng)，寧心健脾安神；合歡皮入心肝經(jīng)，解郁安神；并加用黃連、蓮子心、酸棗仁等寧心降火，除煩安神，使之在“靜”的前提下恢復(fù)腎陰。二診患者服藥后大便偏溏，去熟地黃，加炒白術(shù)、黨參健脾止瀉。三診患者已見(jiàn)錦絲帶下，加雞血藤養(yǎng)血活血，川牛膝引血下行，菟絲子、鹿角補(bǔ)腎助陽(yáng)，促進(jìn)陽(yáng)長(zhǎng)，醋香附調(diào)經(jīng)解郁安神，共促月經(jīng)來(lái)潮。本患者查血FSH 偏高，但并不很高，故予清心滋腎方治療后獲得較好療效。

4 結(jié) 語(yǔ)

DOR 是一個(gè)漸進(jìn)的過(guò)程，最終可演變?yōu)镻OF，因此提高女性對(duì)DOR的認(rèn)知度，做到早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早診斷、及時(shí)治療尤其重要。中醫(yī)治療該病有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，施教授根據(jù)長(zhǎng)期臨床實(shí)踐及經(jīng)驗(yàn)積累，善于從整體觀念出發(fā)，辨證施治，以夏老“心-腎-子宮軸”理論為指導(dǎo)，以補(bǔ)腎為主，調(diào)理心、肝、脾等臟腑，使氣血調(diào)和，陰陽(yáng)平衡，從而使下丘腦-垂體-卵巢軸恢復(fù)正常功能，提高卵巢儲(chǔ)備能力和生育能力。