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      談新型冠狀病毒肺炎的中醫(yī)辨證論治

      2021-03-27 23:26:10方顯明
      廣西中醫(yī)藥 2021年6期
      關(guān)鍵詞:服法疫毒溫服

      方顯明

      (廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院,廣西 南寧 530011)

      新型冠狀病毒肺炎(簡(jiǎn)稱“新冠肺炎”)是由感染新型冠狀病毒而引起的以發(fā)熱、乏力、咳嗽、氣喘甚至喘脫為主要臨床表現(xiàn)的一種急性傳染性肺炎,它具有流行性、傳染性、季節(jié)性和區(qū)域性等特點(diǎn),目前為止已在全球多個(gè)國(guó)家廣泛流行。在我國(guó),該病疫情已覆蓋全國(guó)31 個(gè)?。ㄗ灾螀^(qū),直轄市),對(duì)我國(guó)居民健康以及經(jīng)濟(jì)發(fā)展造成了嚴(yán)重威脅[1]。根據(jù)此病發(fā)病急、傳變快、流行性廣、傳染性強(qiáng)等臨床特點(diǎn),當(dāng)屬于中醫(yī)“溫疫”“疫病”范疇,誠(chéng)如明末吳又可《溫疫論》所說(shuō):“疫者,感天地之癘氣,在歲運(yùn)有多少,在方隅有輕重,在四時(shí)有盛衰。此氣之來(lái),無(wú)論老少?gòu)?qiáng)弱,觸之者即病”“疫氣者,亦雜氣中之一,但有甚于它氣,故為病頗重,因名之癘氣,雖有多少之不同,然無(wú)歲不有”。這與當(dāng)前新冠肺炎的發(fā)生、發(fā)展及其流行情況十分吻合?,F(xiàn)筆者結(jié)合學(xué)習(xí)溫病學(xué)有關(guān)知識(shí),談?wù)剬?duì)新型冠狀病毒肺炎的中醫(yī)辨治認(rèn)識(shí)。

      1 新冠肺炎的病因病機(jī)探討

      新冠肺炎是一種溫疫,是感染溫?zé)嵝岸荆òO氣)而引起的一種外感熱病,好發(fā)于冬春之交,可以發(fā)生于任何年齡,尤以年高體弱多病之人易感,具有很強(qiáng)的傳染性。關(guān)于溫疫的傳變途徑,清代葉天士《外感溫?zé)崞酚小皽匦吧鲜埽紫确阜?,逆?zhèn)餍陌钡挠涊d,所謂“上受”是指從口鼻而入。從口而入,多因誤食不熟或不潔之食物,所以最初有專家認(rèn)為新冠肺炎與攝食野味有關(guān)。從鼻而入,則與呼吸道傳入密切相關(guān),隨著病毒的傳播與發(fā)展,最終專家認(rèn)為新冠肺炎是“人傳人”的一種急性傳染性肺炎(即疫病)。“首先犯肺”,是因鼻為肺之竅,溫疫之癘氣易通過(guò)口鼻而入侵肺臟,使肺衛(wèi)受邪,失于宣發(fā)與肅降之功能,以致肺氣壅滯,其氣上逆而為咳,所以說(shuō)首先犯肺。溫疫之邪傳變有順逆之分,順傳可傳于脾胃,多伴有惡心嘔吐,甚至腹瀉腹痛等胃腸道反應(yīng)。新冠肺炎患者病初除發(fā)熱、乏力、干咳、胸悶憋氣外,部分患者也常伴有惡心嘔吐、腹痛腹瀉等胃腸道反應(yīng)癥狀,這是順傳,即由肺及脾胃、肺脾同病。逆?zhèn)骺芍狈感陌鹕窕枳d語(yǔ)、大汗淋漓、肢冷、舌蹇、脈微欲絕等心陽(yáng)外脫之癥狀,即由肺及心、心肺同衰。新冠肺炎重癥患者因疫毒之邪過(guò)盛,以至于正氣虛弱,正不勝邪,邪毒入侵,而引起大氣下陷,終至呼吸窘迫、呼吸功能和循環(huán)功能衰竭,甚至來(lái)不及救治而死亡,所以中醫(yī)有“邪之所湊,其氣必虛”之說(shuō)。但也有部分人群雖感染了新冠病毒(核糖核酸檢測(cè)陽(yáng)性,當(dāng)然不排除假陽(yáng)性)卻沒(méi)有任何癥狀,被認(rèn)為是病毒攜帶者,正如中醫(yī)所謂“正氣內(nèi)存,邪不可干”。

      2 新冠肺炎的中醫(yī)辨證論治

      根據(jù)有關(guān)報(bào)道,新冠肺炎初起多有發(fā)熱、乏力、干咳、憋氣等臨床表現(xiàn),發(fā)熱一般為低熱,部分患者伴有咽痛,發(fā)熱程度可較高,類(lèi)似于重感冒癥狀。也有部分患者有惡心嘔吐、腹瀉便溏等胃腸道癥狀,類(lèi)似于胃腸型感冒。病情進(jìn)一步發(fā)展,則以憋氣為主要癥狀,進(jìn)而出現(xiàn)煩躁不安、呼吸窘迫、紫紺、呼吸困難,甚至呼吸、循環(huán)衰竭,故有初期、進(jìn)展期、危重期和恢復(fù)期之不同,與溫病衛(wèi)、氣、營(yíng)、血辨證的四個(gè)階段很相似。如初期疫毒之邪在肺衛(wèi),治宜辛涼宣解、清熱解毒法為主;進(jìn)展期邪傳氣分,進(jìn)入邪盛正實(shí)、正邪交爭(zhēng)階段,當(dāng)以祛邪為主,邪去則正安,治宜辛寒清熱法或苦寒攻下法;危重期邪毒極盛,正氣已虛,可出現(xiàn)邪毒內(nèi)陷,蒙蔽心包,或痰瘀內(nèi)閉、陽(yáng)氣欲脫,或大氣下陷、心肺陽(yáng)衰等危候,治宜清心開(kāi)竅法或化痰開(kāi)竅法,或回陽(yáng)舉陷法;后期邪毒已清,正氣逐漸恢復(fù),但已津傷氣耗,治宜甘寒養(yǎng)陰、清熱養(yǎng)肺法。

      根據(jù)新冠肺炎的臨床表現(xiàn),中醫(yī)辨證治療大致可以分為如下證型。

      2.1 初期:邪犯肺衛(wèi)

      這一階段為新冠肺炎早期表現(xiàn),也是中藥治療的最佳時(shí)期。中醫(yī)治療當(dāng)以祛邪為主,因祛邪可以防止病情傳變,避免病情惡化。

      證候:發(fā)熱,乏力,微惡風(fēng),無(wú)汗或少汗,干咳無(wú)痰,或胸悶胸痛,口微渴,舌邊尖紅,苔薄白或薄黃,脈浮數(shù)。

      辨證要點(diǎn):發(fā)熱,咳嗽以干咳為主,胸悶,口渴。舌紅,脈數(shù)。

      病機(jī)分析:疫毒之邪入侵,初犯肺衛(wèi),衛(wèi)氣失和,故有發(fā)熱惡風(fēng);肺臟受邪,氣失宣降,上逆而見(jiàn)干咳;熱灼津傷,則見(jiàn)口渴、汗少;熱擾胸肺,則見(jiàn)胸中煩悶或痛。舌紅苔黃、脈數(shù)為邪熱內(nèi)擾之征象。

      治法:辛涼解表,清宣肺熱,清熱解毒。

      方藥:《溫病條辨》銀翹散加減。

      組成:金銀花30 g,連翹15 g,桔梗10 g,杏仁10 g,柴胡20 g,桑葉10 g,浙貝母10 g,薄荷10 g(后下),板藍(lán)根15 g,貫眾10 g,前胡10 g,牛蒡子10 g,蘆根15 g,甘草5 g。煎服法:水煎服。病重者,日三服,夜一服;病輕者,日二服,夜一服。病不解者則繼續(xù)服用。

      臨床運(yùn)用時(shí),可根據(jù)病情變化,隨癥加減。若胸膈滿悶者,可加藿香、郁金以芳香辟穢、疏利氣機(jī);若口渴較甚者,可加天花粉以清熱生津;若項(xiàng)腫咽痛者,加馬勃、玄參以解毒消腫;若熱入氣分而見(jiàn)氣粗如喘者,可加麻黃、石膏、知母以清肺平喘。

      2.2 進(jìn)展期:邪入氣分

      這一階段病情進(jìn)一步加重,可出現(xiàn)喘咳氣促、胸悶憋氣、面部紫晦、口唇青紫等癥狀,多因疫毒熾盛,肺失宣肅,氣機(jī)壅滯而致。此期應(yīng)及時(shí)采用中西醫(yī)結(jié)合方法進(jìn)行治療。中醫(yī)辨證治療可分為如下幾型。

      ①疫毒壅肺型

      證候:身熱,汗出,煩渴,咳嗽喘促,或胸悶胸痛,痰黏不爽,舌質(zhì)紅,苔黃,脈滑數(shù)。

      辨證要點(diǎn):身熱,汗出,咳喘,舌紅,苔黃,脈滑數(shù)。

      病機(jī)分析:邪入氣分,疫毒壅肺,肺氣阻滯,氣失宣肅而致咳喘、胸悶且痛;熱毒郁肺、灼傷肺津,則身熱、汗出,煩渴、痰黏不爽;舌紅苔黃、脈滑數(shù)為熱毒郁肺之象。

      治法:清熱宣肺,瀉肺平喘。

      方藥:麻杏甘石湯、《千金》葦莖湯合葶藶大棗瀉肺湯加減。

      組成:麻黃12 g,杏仁10 g,石膏30 g(碎,包煎),冬瓜仁30 g,桃仁10 g,蘆根20 g,黃芩10 g,魚(yú)腥草30 g,葶藶子20 g,桔梗6 g,炙甘草5 g。煎服法:水煎服。麻黃先煮去沫,其他藥物用水浸泡,待麻黃煮沸5 min后再納入合煎。每日1劑,分2~3次溫服。

      ②肺熱腑實(shí)型

      證候:潮熱便秘,喘促不寧,痰涎壅盛,舌紅少津,苔黃膩或厚濁而黃,右寸實(shí)大。

      辨證要點(diǎn):潮熱便秘,喘促不寧,痰涎壅盛,苔黃膩,寸脈實(shí)大。

      病機(jī)分析:痰熱阻肺,熱移大腸,以致燥屎內(nèi)結(jié),腑熱上蒸迫肺,則喘促不寧、痰涎壅盛;苔黃膩或厚濁而黃、右寸實(shí)大為肺內(nèi)邪熱熾盛之象。

      治法:宣肺化痰,通腑泄熱。

      方藥:宣白承氣湯(《溫病條辨》)加味。

      組成:生石膏30 g(碎,包煎),生大黃9 g(后下),杏仁10 g,瓜蔞皮12 g,知母10 g,茯苓15 g。煎服法:水煎煮30 min,后納入大黃,再煮5 min 即可。每日1劑,分2~3次溫服。

      2.3 危重期

      多為疫毒之邪極盛,以致正氣衰敗,疫毒內(nèi)陷而引起,宜及時(shí)采用中西醫(yī)結(jié)合綜合治療方法急救。中醫(yī)可分為熱犯心包、內(nèi)閉外脫和大氣下陷三個(gè)證型辨治。

      ①熱犯心包(即邪毒逆?zhèn)?、直犯心包)?/p>

      證候:身體灼熱,神昏譫語(yǔ),或昏憒不語(yǔ),舌蹇,肢厥。

      辨證要點(diǎn):身熱,神昏,舌蹇,肢厥。

      病機(jī)分析:疫毒熾盛,由肺及心,直犯心包,蒙蔽清竅而致。

      治法:清心開(kāi)竅。

      方藥:清宮湯(《溫病條辨》)加減。

      組成:水牛角30 g(先煎),玄參心20 g,蓮子心6 g,竹葉心6 g,連翹心6 g,麥冬15 g。煎服法:水牛角水煎煮40 min,其他藥物水浸泡,納入合煎20 min 即可。每日1劑,分2~3次溫服。

      配合清開(kāi)靈注射液靜脈滴注,每次20~40 ml,每日1~2 次。臨床運(yùn)用時(shí),若有神志昏迷者,可配合服安宮牛黃丸,1 丸/次,每日 1 次或 2 次;若伴四肢抽搐者,可配合服紫雪丹 1 粒/次,每日 1 次或 2 次;若口噤不開(kāi)者,可配合服至寶丹1 丸/次,每日1 次或2 次。以上藥丸用時(shí)研成細(xì)末,開(kāi)水溶解后經(jīng)鼻飼給藥。

      ②內(nèi)閉外脫(即痰瘀內(nèi)閉、心陽(yáng)欲脫)型

      證候:神識(shí)朦朧,神昏譫語(yǔ),煩躁不安,甚至昏迷,喘促氣急,或伴喉中痰鳴,面色紫晦,四肢厥冷,汗出如珠,唇舌青紫,舌苔黃膩或厚濁而黃,脈細(xì)促而數(shù),或浮大而數(shù)。

      辨證要點(diǎn):神昏煩躁,喘促氣促,喉間痰鳴,汗出肢冷,唇舌青紫,苔黃膩或厚濁,脈細(xì)促或浮大而數(shù)。

      病機(jī)分析:疫毒犯肺,灼津成痰,痰瘀內(nèi)閉,心陽(yáng)欲脫,則氣喘痰鳴,神昏煩躁,汗出肢冷;唇舌青紫,苔黃膩或厚濁,脈細(xì)促或浮大而數(shù)為痰瘀內(nèi)閉、心陽(yáng)欲脫之象。

      治法:回陽(yáng)固脫,化痰祛瘀,開(kāi)竅醒神。

      方藥:參附湯合菖蒲郁金湯加減。

      組成:紅參15 g(先煎),炮附子15 g(先煎),麥冬15 g,郁金10 g,石菖蒲10 g,姜竹瀝10 g,魚(yú)腥草20 g,薏苡仁20 g,桃仁10 g,瓜蔞仁10 g,茯苓15 g,陳皮6 g,梔子9 g,牛蒡子10 g,炙甘草5 g。煎服法:紅參、炮附子先煎,其他藥物用水浸泡,待先煎藥煮沸10 min 后再納入合煎30 min即可。每日1劑,分2~3次溫服。

      可配合參附注射液,每日10~20 ml,靜脈滴注;或配合參麥注射液,每日10~20 ml,靜脈滴注。同時(shí)可配合用蘇合香丸或安宮牛黃丸,研碎溶化,鼻飼給藥,每次1/2丸,每日2次。

      ③大氣下陷(即疫毒內(nèi)陷、大氣衰?。┬?/p>

      證候:喘促氣短,氣不得續(xù),心背寒冷,汗出如珠,肢厥,脈微細(xì)欲絕。

      辨證要點(diǎn):喘促息微,氣不得續(xù),汗出肢冷,脈微細(xì)欲絕。

      病機(jī)分析:疫毒熾盛,心肺大傷,大氣下陷,心陽(yáng)氣欲脫而見(jiàn)喘促息微,氣不得續(xù),汗出肢冷;脈微細(xì)欲絕為陽(yáng)氣衰微之象。

      治法:升陽(yáng)舉陷,回陽(yáng)固脫。

      方藥:回陽(yáng)升陷湯(《衷中參西錄》)加味。

      組成:黃芪30 g,知母10 g,干姜15 g,當(dāng)歸10 g,桂枝10 g,炮附子20 g(先煎),炙甘草9 g。煎服法:炮附子先煎沸20 min,再納入其他浸泡藥物合煎30 min。每日1劑,分2~3次溫服。

      配合參附注射液靜脈滴注,每日10~20 ml。

      2.4 恢復(fù)期

      疫毒犯肺,易傷津耗氣,故后期多有氣陰兩虛表現(xiàn),且易犯及脾胃,致肺胃陰傷,故恢復(fù)期多以養(yǎng)陰清胃為主。

      證候:身熱未盡或無(wú)熱,干咳或稍有黏痰,口渴,舌燥,脈細(xì)數(shù)或細(xì)緩。

      辨證要點(diǎn):身無(wú)熱,干咳,痰黏,脈細(xì)。

      病機(jī)分析:余熱未清、肺胃已傷。

      治法:滋養(yǎng)肺胃,兼清余熱。

      方藥:沙參麥冬湯(《溫病條辨》)加減。

      沙參10 g,麥冬10 g,玉竹15 g,生扁豆10 g,冬桑葉10 g,魚(yú)腥草15 g,杏仁10 g,茯苓15 g,桔梗6 g,生地黃15 g,炙甘草5 g。煎服法:上藥用水浸泡15 min,煮沸30 min即可。每日1劑,分2~3次溫服。

      3 新冠肺炎的預(yù)防

      目前,我國(guó)新冠肺炎疫苗已研制成功,注射疫苗是預(yù)防該病的一個(gè)主要有效措施,現(xiàn)已在適合接種疫苗的人群中廣泛應(yīng)用。另外,截?cái)鄠魅驹赐緩揭卜浅V匾?,要遠(yuǎn)離疫情嚴(yán)重的區(qū)域,避免到疫區(qū)探親訪友或旅游;要注意佩戴口罩、勤洗手,避免近距離人與人接觸;要少去人群密集之場(chǎng)所,如市場(chǎng)、超市、火車(chē)站、汽車(chē)站等人流集中的地方;要保持室內(nèi)空氣流通。同時(shí),要注意鍛練身體,增強(qiáng)體質(zhì)和自身抗病能力。

      除以上預(yù)防措施外,中藥預(yù)防亦當(dāng)重視。中醫(yī)自古就有“不治已病治未病”之說(shuō),即在未患病時(shí)要進(jìn)行積極預(yù)防。因?yàn)椴〕醵鄰谋砣肜铮霈F(xiàn)肺衛(wèi)癥狀,故當(dāng)以汗法為主,即清代名醫(yī)葉天士《外感溫?zé)崞匪啤霸谛l(wèi)汗之可也……”宜采用口服中藥湯劑或配方顆粒進(jìn)行預(yù)防,可應(yīng)用以下兩個(gè)方子:①清熱解毒抗疫方:金銀花15 g,連翹10 g,貫眾10 g,板藍(lán)根10 g,山芝麻10 g。每日1劑,水煎取200 ml,分2次溫服,可連續(xù)服用1周。該方適用于內(nèi)熱體質(zhì)的人群。②芳香辟穢抗疫方:蒼術(shù)10 g,貫眾10 g,石菖蒲10 g,藿香10 g。每日 1 劑,水煎取 200 ml,分 2 次溫服,可連續(xù)服用 1 周。該方適用于寒濕體質(zhì)的人群。

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