談新型冠狀病毒肺炎的中醫(yī)辨證論治

方顯明

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院，廣西 南寧 530011）

新型冠狀病毒肺炎（簡(jiǎn)稱“新冠肺炎”）是由感染新型冠狀病毒而引起的以發(fā)熱、乏力、咳嗽、氣喘甚至喘脫為主要臨床表現(xiàn)的一種急性傳染性肺炎，它具有流行性、傳染性、季節(jié)性和區(qū)域性等特點(diǎn)，目前為止已在全球多個(gè)國(guó)家廣泛流行。在我國(guó)，該病疫情已覆蓋全國(guó)31 個(gè)?。ㄗ灾螀^(qū)，直轄市），對(duì)我國(guó)居民健康以及經(jīng)濟(jì)發(fā)展造成了嚴(yán)重威脅［1］。根據(jù)此病發(fā)病急、傳變快、流行性廣、傳染性強(qiáng)等臨床特點(diǎn)，當(dāng)屬于中醫(yī)“溫疫”“疫病”范疇，誠(chéng)如明末吳又可《溫疫論》所說(shuō)：“疫者，感天地之癘氣，在歲運(yùn)有多少，在方隅有輕重，在四時(shí)有盛衰。此氣之來(lái)，無(wú)論老少?gòu)?qiáng)弱，觸之者即病”“疫氣者，亦雜氣中之一，但有甚于它氣，故為病頗重，因名之癘氣，雖有多少之不同，然無(wú)歲不有”。這與當(dāng)前新冠肺炎的發(fā)生、發(fā)展及其流行情況十分吻合?，F(xiàn)筆者結(jié)合學(xué)習(xí)溫病學(xué)有關(guān)知識(shí)，談?wù)剬?duì)新型冠狀病毒肺炎的中醫(yī)辨治認(rèn)識(shí)。

1 新冠肺炎的病因病機(jī)探討

新冠肺炎是一種溫疫，是感染溫?zé)嵝岸荆òO氣）而引起的一種外感熱病，好發(fā)于冬春之交，可以發(fā)生于任何年齡，尤以年高體弱多病之人易感，具有很強(qiáng)的傳染性。關(guān)于溫疫的傳變途徑，清代葉天士《外感溫?zé)崞酚小皽匦吧鲜埽紫确阜?，逆?zhèn)餍陌钡挠涊d，所謂“上受”是指從口鼻而入。從口而入，多因誤食不熟或不潔之食物，所以最初有專家認(rèn)為新冠肺炎與攝食野味有關(guān)。從鼻而入，則與呼吸道傳入密切相關(guān)，隨著病毒的傳播與發(fā)展，最終專家認(rèn)為新冠肺炎是“人傳人”的一種急性傳染性肺炎（即疫病）。“首先犯肺”，是因鼻為肺之竅，溫疫之癘氣易通過(guò)口鼻而入侵肺臟，使肺衛(wèi)受邪，失于宣發(fā)與肅降之功能，以致肺氣壅滯，其氣上逆而為咳，所以說(shuō)首先犯肺。溫疫之邪傳變有順逆之分，順傳可傳于脾胃，多伴有惡心嘔吐，甚至腹瀉腹痛等胃腸道反應(yīng)。新冠肺炎患者病初除發(fā)熱、乏力、干咳、胸悶憋氣外，部分患者也常伴有惡心嘔吐、腹痛腹瀉等胃腸道反應(yīng)癥狀，這是順傳，即由肺及脾胃、肺脾同病。逆?zhèn)骺芍狈感陌鹕窕枳d語(yǔ)、大汗淋漓、肢冷、舌蹇、脈微欲絕等心陽(yáng)外脫之癥狀，即由肺及心、心肺同衰。新冠肺炎重癥患者因疫毒之邪過(guò)盛，以至于正氣虛弱，正不勝邪，邪毒入侵，而引起大氣下陷，終至呼吸窘迫、呼吸功能和循環(huán)功能衰竭，甚至來(lái)不及救治而死亡，所以中醫(yī)有“邪之所湊，其氣必虛”之說(shuō)。但也有部分人群雖感染了新冠病毒（核糖核酸檢測(cè)陽(yáng)性，當(dāng)然不排除假陽(yáng)性）卻沒(méi)有任何癥狀，被認(rèn)為是病毒攜帶者，正如中醫(yī)所謂“正氣內(nèi)存，邪不可干”。

2 新冠肺炎的中醫(yī)辨證論治

根據(jù)有關(guān)報(bào)道，新冠肺炎初起多有發(fā)熱、乏力、干咳、憋氣等臨床表現(xiàn)，發(fā)熱一般為低熱，部分患者伴有咽痛，發(fā)熱程度可較高，類(lèi)似于重感冒癥狀。也有部分患者有惡心嘔吐、腹瀉便溏等胃腸道癥狀，類(lèi)似于胃腸型感冒。病情進(jìn)一步發(fā)展，則以憋氣為主要癥狀，進(jìn)而出現(xiàn)煩躁不安、呼吸窘迫、紫紺、呼吸困難，甚至呼吸、循環(huán)衰竭，故有初期、進(jìn)展期、危重期和恢復(fù)期之不同，與溫病衛(wèi)、氣、營(yíng)、血辨證的四個(gè)階段很相似。如初期疫毒之邪在肺衛(wèi)，治宜辛涼宣解、清熱解毒法為主；進(jìn)展期邪傳氣分，進(jìn)入邪盛正實(shí)、正邪交爭(zhēng)階段，當(dāng)以祛邪為主，邪去則正安，治宜辛寒清熱法或苦寒攻下法；危重期邪毒極盛，正氣已虛，可出現(xiàn)邪毒內(nèi)陷，蒙蔽心包，或痰瘀內(nèi)閉、陽(yáng)氣欲脫，或大氣下陷、心肺陽(yáng)衰等危候，治宜清心開(kāi)竅法或化痰開(kāi)竅法，或回陽(yáng)舉陷法；后期邪毒已清，正氣逐漸恢復(fù)，但已津傷氣耗，治宜甘寒養(yǎng)陰、清熱養(yǎng)肺法。

根據(jù)新冠肺炎的臨床表現(xiàn)，中醫(yī)辨證治療大致可以分為如下證型。

2.1 初期：邪犯肺衛(wèi)

這一階段為新冠肺炎早期表現(xiàn)，也是中藥治療的最佳時(shí)期。中醫(yī)治療當(dāng)以祛邪為主，因祛邪可以防止病情傳變，避免病情惡化。

證候：發(fā)熱，乏力，微惡風(fēng)，無(wú)汗或少汗，干咳無(wú)痰，或胸悶胸痛，口微渴，舌邊尖紅，苔薄白或薄黃，脈浮數(shù)。

辨證要點(diǎn)：發(fā)熱，咳嗽以干咳為主，胸悶，口渴。舌紅，脈數(shù)。

病機(jī)分析：疫毒之邪入侵，初犯肺衛(wèi)，衛(wèi)氣失和，故有發(fā)熱惡風(fēng)；肺臟受邪，氣失宣降，上逆而見(jiàn)干咳；熱灼津傷，則見(jiàn)口渴、汗少；熱擾胸肺，則見(jiàn)胸中煩悶或痛。舌紅苔黃、脈數(shù)為邪熱內(nèi)擾之征象。

治法：辛涼解表，清宣肺熱，清熱解毒。

方藥：《溫病條辨》銀翹散加減。

組成：金銀花30 g，連翹15 g，桔梗10 g，杏仁10 g，柴胡20 g，桑葉10 g，浙貝母10 g，薄荷10 g（后下），板藍(lán)根15 g，貫眾10 g，前胡10 g，牛蒡子10 g，蘆根15 g，甘草5 g。煎服法：水煎服。病重者，日三服，夜一服；病輕者，日二服，夜一服。病不解者則繼續(xù)服用。

臨床運(yùn)用時(shí)，可根據(jù)病情變化，隨癥加減。若胸膈滿悶者，可加藿香、郁金以芳香辟穢、疏利氣機(jī)；若口渴較甚者，可加天花粉以清熱生津；若項(xiàng)腫咽痛者，加馬勃、玄參以解毒消腫；若熱入氣分而見(jiàn)氣粗如喘者，可加麻黃、石膏、知母以清肺平喘。

2.2 進(jìn)展期：邪入氣分

這一階段病情進(jìn)一步加重，可出現(xiàn)喘咳氣促、胸悶憋氣、面部紫晦、口唇青紫等癥狀，多因疫毒熾盛，肺失宣肅，氣機(jī)壅滯而致。此期應(yīng)及時(shí)采用中西醫(yī)結(jié)合方法進(jìn)行治療。中醫(yī)辨證治療可分為如下幾型。

①疫毒壅肺型

證候：身熱，汗出，煩渴，咳嗽喘促，或胸悶胸痛，痰黏不爽，舌質(zhì)紅，苔黃，脈滑數(shù)。

辨證要點(diǎn)：身熱，汗出，咳喘，舌紅，苔黃，脈滑數(shù)。

病機(jī)分析：邪入氣分，疫毒壅肺，肺氣阻滯，氣失宣肅而致咳喘、胸悶且痛；熱毒郁肺、灼傷肺津，則身熱、汗出，煩渴、痰黏不爽；舌紅苔黃、脈滑數(shù)為熱毒郁肺之象。

治法：清熱宣肺，瀉肺平喘。

方藥：麻杏甘石湯、《千金》葦莖湯合葶藶大棗瀉肺湯加減。

組成：麻黃12 g，杏仁10 g，石膏30 g（碎，包煎），冬瓜仁30 g，桃仁10 g，蘆根20 g，黃芩10 g，魚(yú)腥草30 g，葶藶子20 g，桔梗6 g，炙甘草5 g。煎服法：水煎服。麻黃先煮去沫，其他藥物用水浸泡，待麻黃煮沸5 min后再納入合煎。每日1劑，分2～3次溫服。

②肺熱腑實(shí)型

證候：潮熱便秘，喘促不寧，痰涎壅盛，舌紅少津，苔黃膩或厚濁而黃，右寸實(shí)大。

辨證要點(diǎn)：潮熱便秘，喘促不寧，痰涎壅盛，苔黃膩，寸脈實(shí)大。

病機(jī)分析：痰熱阻肺，熱移大腸，以致燥屎內(nèi)結(jié)，腑熱上蒸迫肺，則喘促不寧、痰涎壅盛；苔黃膩或厚濁而黃、右寸實(shí)大為肺內(nèi)邪熱熾盛之象。

治法：宣肺化痰，通腑泄熱。

方藥：宣白承氣湯（《溫病條辨》）加味。

組成：生石膏30 g（碎，包煎），生大黃9 g（后下），杏仁10 g，瓜蔞皮12 g，知母10 g，茯苓15 g。煎服法：水煎煮30 min，后納入大黃，再煮5 min 即可。每日1劑，分2～3次溫服。

2.3 危重期

多為疫毒之邪極盛，以致正氣衰敗，疫毒內(nèi)陷而引起，宜及時(shí)采用中西醫(yī)結(jié)合綜合治療方法急救。中醫(yī)可分為熱犯心包、內(nèi)閉外脫和大氣下陷三個(gè)證型辨治。

①熱犯心包（即邪毒逆?zhèn)?、直犯心包）?/p>

證候：身體灼熱，神昏譫語(yǔ)，或昏憒不語(yǔ)，舌蹇，肢厥。

辨證要點(diǎn)：身熱，神昏，舌蹇，肢厥。

病機(jī)分析：疫毒熾盛，由肺及心，直犯心包，蒙蔽清竅而致。

治法：清心開(kāi)竅。

方藥：清宮湯（《溫病條辨》）加減。

組成：水牛角30 g（先煎），玄參心20 g，蓮子心6 g，竹葉心6 g，連翹心6 g，麥冬15 g。煎服法：水牛角水煎煮40 min，其他藥物水浸泡，納入合煎20 min 即可。每日1劑，分2～3次溫服。

配合清開(kāi)靈注射液靜脈滴注，每次20～40 ml，每日1～2 次。臨床運(yùn)用時(shí)，若有神志昏迷者，可配合服安宮牛黃丸，1 丸/次，每日 1 次或 2 次；若伴四肢抽搐者，可配合服紫雪丹 1 粒/次，每日 1 次或 2 次；若口噤不開(kāi)者，可配合服至寶丹1 丸/次，每日1 次或2 次。以上藥丸用時(shí)研成細(xì)末，開(kāi)水溶解后經(jīng)鼻飼給藥。

②內(nèi)閉外脫（即痰瘀內(nèi)閉、心陽(yáng)欲脫）型

證候：神識(shí)朦朧，神昏譫語(yǔ)，煩躁不安，甚至昏迷，喘促氣急，或伴喉中痰鳴，面色紫晦，四肢厥冷，汗出如珠，唇舌青紫，舌苔黃膩或厚濁而黃，脈細(xì)促而數(shù)，或浮大而數(shù)。

辨證要點(diǎn)：神昏煩躁，喘促氣促，喉間痰鳴，汗出肢冷，唇舌青紫，苔黃膩或厚濁，脈細(xì)促或浮大而數(shù)。

病機(jī)分析：疫毒犯肺，灼津成痰，痰瘀內(nèi)閉，心陽(yáng)欲脫，則氣喘痰鳴，神昏煩躁，汗出肢冷；唇舌青紫，苔黃膩或厚濁，脈細(xì)促或浮大而數(shù)為痰瘀內(nèi)閉、心陽(yáng)欲脫之象。

治法：回陽(yáng)固脫，化痰祛瘀，開(kāi)竅醒神。

方藥：參附湯合菖蒲郁金湯加減。

組成：紅參15 g（先煎），炮附子15 g（先煎），麥冬15 g，郁金10 g，石菖蒲10 g，姜竹瀝10 g，魚(yú)腥草20 g，薏苡仁20 g，桃仁10 g，瓜蔞仁10 g，茯苓15 g，陳皮6 g，梔子9 g，牛蒡子10 g，炙甘草5 g。煎服法：紅參、炮附子先煎，其他藥物用水浸泡，待先煎藥煮沸10 min 后再納入合煎30 min即可。每日1劑，分2～3次溫服。

可配合參附注射液，每日10～20 ml，靜脈滴注；或配合參麥注射液，每日10～20 ml，靜脈滴注。同時(shí)可配合用蘇合香丸或安宮牛黃丸，研碎溶化，鼻飼給藥，每次1/2丸，每日2次。

③大氣下陷（即疫毒內(nèi)陷、大氣衰?。┬?/p>

證候：喘促氣短，氣不得續(xù)，心背寒冷，汗出如珠，肢厥，脈微細(xì)欲絕。

辨證要點(diǎn)：喘促息微，氣不得續(xù)，汗出肢冷，脈微細(xì)欲絕。

病機(jī)分析：疫毒熾盛，心肺大傷，大氣下陷，心陽(yáng)氣欲脫而見(jiàn)喘促息微，氣不得續(xù)，汗出肢冷；脈微細(xì)欲絕為陽(yáng)氣衰微之象。

治法：升陽(yáng)舉陷，回陽(yáng)固脫。

方藥：回陽(yáng)升陷湯（《衷中參西錄》）加味。

組成：黃芪30 g，知母10 g，干姜15 g，當(dāng)歸10 g，桂枝10 g，炮附子20 g（先煎），炙甘草9 g。煎服法：炮附子先煎沸20 min，再納入其他浸泡藥物合煎30 min。每日1劑，分2～3次溫服。

配合參附注射液靜脈滴注，每日10～20 ml。

2.4 恢復(fù)期

疫毒犯肺，易傷津耗氣，故后期多有氣陰兩虛表現(xiàn)，且易犯及脾胃，致肺胃陰傷，故恢復(fù)期多以養(yǎng)陰清胃為主。

證候：身熱未盡或無(wú)熱，干咳或稍有黏痰，口渴，舌燥，脈細(xì)數(shù)或細(xì)緩。

辨證要點(diǎn)：身無(wú)熱，干咳，痰黏，脈細(xì)。

病機(jī)分析：余熱未清、肺胃已傷。

治法：滋養(yǎng)肺胃，兼清余熱。

方藥：沙參麥冬湯（《溫病條辨》）加減。

沙參10 g，麥冬10 g，玉竹15 g，生扁豆10 g，冬桑葉10 g，魚(yú)腥草15 g，杏仁10 g，茯苓15 g，桔梗6 g，生地黃15 g，炙甘草5 g。煎服法：上藥用水浸泡15 min，煮沸30 min即可。每日1劑，分2～3次溫服。

3 新冠肺炎的預(yù)防

目前，我國(guó)新冠肺炎疫苗已研制成功，注射疫苗是預(yù)防該病的一個(gè)主要有效措施，現(xiàn)已在適合接種疫苗的人群中廣泛應(yīng)用。另外，截?cái)鄠魅驹赐緩揭卜浅Ｖ匾?，要遠(yuǎn)離疫情嚴(yán)重的區(qū)域，避免到疫區(qū)探親訪友或旅游；要注意佩戴口罩、勤洗手，避免近距離人與人接觸；要少去人群密集之場(chǎng)所，如市場(chǎng)、超市、火車(chē)站、汽車(chē)站等人流集中的地方；要保持室內(nèi)空氣流通。同時(shí)，要注意鍛練身體，增強(qiáng)體質(zhì)和自身抗病能力。

除以上預(yù)防措施外，中藥預(yù)防亦當(dāng)重視。中醫(yī)自古就有“不治已病治未病”之說(shuō)，即在未患病時(shí)要進(jìn)行積極預(yù)防。因?yàn)椴〕醵鄰谋砣肜铮霈F(xiàn)肺衛(wèi)癥狀，故當(dāng)以汗法為主，即清代名醫(yī)葉天士《外感溫?zé)崞匪啤霸谛l(wèi)汗之可也……”宜采用口服中藥湯劑或配方顆粒進(jìn)行預(yù)防，可應(yīng)用以下兩個(gè)方子：①清熱解毒抗疫方：金銀花15 g，連翹10 g，貫眾10 g，板藍(lán)根10 g，山芝麻10 g。每日1劑，水煎取200 ml，分2次溫服，可連續(xù)服用1周。該方適用于內(nèi)熱體質(zhì)的人群。②芳香辟穢抗疫方：蒼術(shù)10 g，貫眾10 g，石菖蒲10 g，藿香10 g。每日 1 劑，水煎取 200 ml，分 2 次溫服，可連續(xù)服用 1 周。該方適用于寒濕體質(zhì)的人群。