“互聯(lián)網(wǎng)+”時(shí)代遠(yuǎn)程影像會(huì)診運(yùn)營(yíng)模式探討

姚侃敏 潘自來 張寧芳 陳黎靜 蘇文婷 劉 宵

2020年新冠肺炎疫情全球爆發(fā)致使全球經(jīng)濟(jì)受到重大沖擊，與此同時(shí)也推動(dòng)了遠(yuǎn)程辦公、遠(yuǎn)程醫(yī)療、遠(yuǎn)程影像會(huì)診等新業(yè)態(tài)、新模式的迅速發(fā)展。遠(yuǎn)程影像會(huì)診基于云平臺(tái)，運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)和多樣化終端，依托醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，使患者臨床信息能夠走出醫(yī)院的圍墻，實(shí)現(xiàn)了患者與醫(yī)生、醫(yī)生與專家以及醫(yī)院與醫(yī)院之間的疑難雜癥影像會(huì)診互聯(lián)網(wǎng)模式，在患者、基層醫(yī)院醫(yī)生和大醫(yī)院的專家三者間建立便捷的溝通渠道，使患者可通過網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)得到專家專業(yè)、科學(xué)的診斷意見，在提高基層醫(yī)生診療水平的同時(shí)，也提升了患者就醫(yī)滿意度。本文對(duì)“互聯(lián)網(wǎng)+”時(shí)代遠(yuǎn)程影像會(huì)診運(yùn)營(yíng)模式進(jìn)行探討，為遠(yuǎn)程醫(yī)療的正向發(fā)展提供借鑒與參考。

遠(yuǎn)程影像會(huì)診中心的建設(shè)模式分析

現(xiàn)階段我國遠(yuǎn)程影像會(huì)診中心或平臺(tái)的建設(shè)和發(fā)展，主要依托第三方獨(dú)立影像中心或互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、醫(yī)聯(lián)體/醫(yī)共體的遠(yuǎn)程會(huì)診中心這2種模式。

1.依托第三方獨(dú)立影像中心或互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院發(fā)展

1.1 含設(shè)備的重資產(chǎn)獨(dú)立民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

這類民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要包括影像中心、體檢中心、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院等，與大型公立醫(yī)院進(jìn)行差異化定位，通常會(huì)配置高端的影像設(shè)備，由全職的醫(yī)學(xué)影像專家出具診斷報(bào)告?？赏ㄟ^互聯(lián)網(wǎng)在異地提供單純的閱片服務(wù)，會(huì)有信息系統(tǒng)儲(chǔ)存和共享醫(yī)療資料。在職責(zé)上它僅進(jìn)行與醫(yī)學(xué)影像相關(guān)的檢查，對(duì)患者并不做對(duì)應(yīng)臨床治療。其客戶群體主要來自在公立醫(yī)院無法得到良好醫(yī)學(xué)影像診療服務(wù)的病患［1］。

1.2 輕資產(chǎn)的線上醫(yī)學(xué)影像云服務(wù)

這種模式針對(duì)有設(shè)備的醫(yī)院所產(chǎn)生的大量影像數(shù)據(jù)，把全職和外聘的兼職專家的技術(shù)和患者的需求對(duì)接起來。通過建立云端的醫(yī)學(xué)影像中心，連接基層醫(yī)院，通過云平臺(tái)傳遞影像信息，專家在異地通過云平臺(tái)查看影像信息并出具診斷報(bào)告。

2.依托醫(yī)聯(lián)體/醫(yī)共體的遠(yuǎn)程會(huì)診中心

首先是以部省屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)或市州三級(jí)醫(yī)院為核心建立遠(yuǎn)程影像會(huì)診平臺(tái)，由三級(jí)醫(yī)院牽頭建立遠(yuǎn)程醫(yī)療規(guī)范和業(yè)務(wù)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，連接縣級(jí)醫(yī)院的遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)，各醫(yī)院通過平臺(tái)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源上下貫通、信息互通共享、業(yè)務(wù)高效協(xié)同，有效加強(qiáng)基層醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力，提高疑難重癥救治水平，緩解群眾看病就醫(yī)難問題。同時(shí)，核心醫(yī)院優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源得到有效釋放，專家價(jià)值得到更好體現(xiàn)，醫(yī)院的服務(wù)范圍得到擴(kuò)展。其次是以縣級(jí)醫(yī)院為牽頭醫(yī)院，向下連接社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，向上連接省或市級(jí)平臺(tái)，形成三級(jí)分級(jí)診療體系。如此，醫(yī)院就診中的疑難病例影像可上傳到省平臺(tái)或本地存儲(chǔ)，患者可通過遠(yuǎn)程會(huì)診平臺(tái)申請(qǐng)省級(jí)影像會(huì)診團(tuán)隊(duì)或省級(jí)專家會(huì)診［2］。下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與該中心實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通，患者在社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院拍片后，圖像可以傳輸至縣醫(yī)院影像診斷中心，由中心的醫(yī)師進(jìn)行閱片與診斷。

政府對(duì)遠(yuǎn)程會(huì)診的支持和管控

自2018年以來，國家陸續(xù)發(fā)布了多個(gè)政策促進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)診療的發(fā)展，包括《國務(wù)院辦公廳關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》（國辦發(fā)〔2018〕26號(hào)）、《互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法（試行）》、《互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院管理辦法（試行）》和《遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)管理規(guī)范（試行）》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2018〕25號(hào)），《國家醫(yī)療保障局關(guān)于完善“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和醫(yī)保支付政策的指導(dǎo)意見》（醫(yī)保發(fā)［2019］47號(hào)），明確了互聯(lián)網(wǎng)診療活動(dòng)的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、流程和定價(jià)原則等，明確對(duì)于公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)的，主要由醫(yī)療保障部門對(duì)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的上限給予指導(dǎo)；非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)價(jià)格實(shí)行市場(chǎng)調(diào)節(jié)。國家政策的出臺(tái)，促進(jìn)了遠(yuǎn)程影像會(huì)診等醫(yī)療服務(wù)降本增效、有法可依，并使其有序發(fā)展。

運(yùn)營(yíng)模式分析

1.運(yùn)作方式

公立醫(yī)院的影像會(huì)診平臺(tái)客戶來源于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。目前居民對(duì)及時(shí)、有效的影像診斷的需求旺盛，但社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院缺乏高水平診斷專家的問題仍舊突出。因此，公立二、三級(jí)以上醫(yī)院的影像會(huì)診平臺(tái)可以充分利用其專家資源，連接社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的影像遠(yuǎn)程會(huì)診平臺(tái)，使基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的患者可以第一時(shí)間得到有效的診斷［3］。由于我國醫(yī)保覆蓋的主要是公立醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，導(dǎo)致影像檢查多集中在公立醫(yī)院。對(duì)于企業(yè)主導(dǎo)的影像會(huì)診平臺(tái)，與公立醫(yī)院深度合作，是各平臺(tái)運(yùn)營(yíng)模式商業(yè)化落地的較佳選擇。目前，這些平臺(tái)的客戶來源一是與醫(yī)院、體檢機(jī)構(gòu)合作，二是商保推薦。遠(yuǎn)程影像會(huì)診的本質(zhì)是連接+影像診斷，其前提是打破信息壁壘、醫(yī)生能突破醫(yī)院的圍墻為患者診斷治療。在這個(gè)過程中，涉及到醫(yī)院與醫(yī)院之間的連接，醫(yī)生無縫調(diào)閱患者影像信息，醫(yī)生的專業(yè)診斷服務(wù)要體現(xiàn)其價(jià)值。這就需要有良好的機(jī)制和有實(shí)力的主導(dǎo)機(jī)構(gòu)來確保遠(yuǎn)程影像會(huì)診業(yè)務(wù)的良性循環(huán)。

目前，國內(nèi)遠(yuǎn)程會(huì)診主要有以下4種運(yùn)作方式：①政府主導(dǎo)，區(qū)域龍頭醫(yī)院牽頭，按政府指導(dǎo)價(jià)執(zhí)行收費(fèi)；②政府主導(dǎo)，企業(yè)和專家參與，市場(chǎng)化運(yùn)營(yíng)；③企業(yè)主導(dǎo)，專家參與，市場(chǎng)化運(yùn)營(yíng)；④龍頭醫(yī)院主導(dǎo)，向縣區(qū)級(jí)醫(yī)院，業(yè)務(wù)能力薄弱的基層、社區(qū)醫(yī)院和私營(yíng)醫(yī)院提供遠(yuǎn)程會(huì)診服務(wù)，上下級(jí)醫(yī)院協(xié)議合作。

2.資金來源

2.1 投入建設(shè)的資金來源

（1）政府主導(dǎo)的區(qū)域影像中心：隨著我國新一輪醫(yī)改的穩(wěn)步推進(jìn)，政府加大了醫(yī)療信息化的投資力度，對(duì)此類區(qū)域影像中心主要從3個(gè)方面進(jìn)行投入。一是中央財(cái)政投入，主要用于醫(yī)療創(chuàng)新平臺(tái)試點(diǎn)建設(shè)；二是科研投入，國家科技部通過科技支撐計(jì)劃、“863”計(jì)劃等重大科研項(xiàng)目支持醫(yī)療衛(wèi)生信息化的發(fā)展研究；三是地方投入，由地方財(cái)政預(yù)算支出，采用公開招標(biāo)建設(shè)。

（2）公立醫(yī)院主導(dǎo)的影像會(huì)診平臺(tái)：其資金來源也有三類。一是通過科研申報(bào)爭(zhēng)取科研投入；二是申請(qǐng)地方財(cái)政投入；三是醫(yī)院自籌資金。

（3）企業(yè)主導(dǎo)的影像會(huì)診平臺(tái)：一是與影像設(shè)備公司合作，針對(duì)影像設(shè)備的投入，采取讓醫(yī)療設(shè)備公司參股或設(shè)備租賃的方式，合資成立獨(dú)立影像中心管理公司；二是與政府合作的公私合作（public?private partnership，PPP）模式，對(duì)縣級(jí)市中原來的公立醫(yī)院進(jìn)行改造，形成覆蓋當(dāng)?shù)卣麄€(gè)區(qū)域的影像中心。

2.2 收入來源

（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)：來自醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入主要有2種渠道。一是與無設(shè)備的民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂長(zhǎng)期的檢查、閱片合約，按年收取合約費(fèi)；二是小型、基民醫(yī)院，門診以及體檢中心可租賃獨(dú)立影像中心的設(shè)備，每月支付一定租賃費(fèi)。

（2）患者付費(fèi)：一是患者被三甲醫(yī)院分流到獨(dú)立影像中心進(jìn)行成像檢查，以現(xiàn)金支付服務(wù)費(fèi)；二是由于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)及二級(jí)醫(yī)院影像設(shè)備落后而被導(dǎo)流至獨(dú)立影像中心的患者；三是高端體檢客戶，主要針對(duì)企業(yè)員工、高收入人群、商?？蛻舻取?/p>

2.3 收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

自2018年以來，各地衛(wèi)健委、醫(yī)保局等陸續(xù)出臺(tái)有關(guān)“互聯(lián)網(wǎng)+診療服務(wù)”的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。綜合各地標(biāo)準(zhǔn)，遠(yuǎn)程會(huì)診項(xiàng)目收費(fèi)大多數(shù)在150～600元/次。收費(fèi)模式有2種：首先是按醫(yī)院類別收費(fèi)。如福建省龍巖市，遠(yuǎn)程單學(xué)科會(huì)診，三甲類醫(yī)院收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為300元/次，三乙醫(yī)院240元/次，二級(jí)醫(yī)院180元/次，醫(yī)療“創(chuàng)雙高”三所醫(yī)院、副省級(jí)及以上人民政府引進(jìn)的高水平醫(yī)院省外或境外會(huì)診，則可自主定價(jià)；遠(yuǎn)程雙學(xué)科會(huì)診，三甲類醫(yī)院收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為450元/次，三乙醫(yī)院360元/次……［4］。其次是按醫(yī)生職級(jí)收費(fèi)。如海南省，副主任醫(yī)師收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為180～200元/次，主任醫(yī)師226～250元/次；遠(yuǎn)程多學(xué)科會(huì)診則按學(xué)科數(shù)量收費(fèi)，2～3個(gè)學(xué)科為360～400元/次，每增加一個(gè)學(xué)科，加收80元，加收最多不超200元［5］。

新技術(shù)的應(yīng)用

新技術(shù)的應(yīng)用促進(jìn)遠(yuǎn)程影像會(huì)診快速發(fā)展，并可擴(kuò)展其應(yīng)用場(chǎng)景落地，讓醫(yī)生和患者可以享受到更加便捷、更高品質(zhì)、更精準(zhǔn)的服務(wù)。依托新技術(shù)的應(yīng)用，是遠(yuǎn)程影像會(huì)診運(yùn)營(yíng)的必然選擇。

1.人工智能輔助診斷

在醫(yī)學(xué)影像分析的精度和速度上，人工智能體現(xiàn)出了巨大優(yōu)勢(shì)。在醫(yī)學(xué)影像的深入挖掘上，人工智能可以提取醫(yī)學(xué)影像蘊(yùn)含的肉眼難以感知的高維信息，并建立這些信息與臨床結(jié)果間的數(shù)學(xué)關(guān)系，將醫(yī)學(xué)影像的分析從診斷進(jìn)一步擴(kuò)展到治療決策、預(yù)后預(yù)測(cè)等［6］。在提供高級(jí)影像分析基礎(chǔ)上，人工智能技術(shù)通過深度學(xué)習(xí)和改進(jìn)神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)模型［7］，賦予影像分析算法以自學(xué)習(xí)能力，對(duì)影像診斷病例和醫(yī)生診斷結(jié)果進(jìn)行回溯，逐步提升分析準(zhǔn)確率。利用人工智能技術(shù)，醫(yī)學(xué)影像的價(jià)值將得到進(jìn)一步的體現(xiàn)，在臨床診療中起到更加重要的作用。

2.5G技術(shù)

5G技術(shù)大大提高了無線網(wǎng)絡(luò)的速度、覆蓋范圍和響應(yīng)能力。在現(xiàn)有架構(gòu)中添加高速5G網(wǎng)絡(luò)將有助于快速傳輸海量醫(yī)學(xué)圖像數(shù)據(jù)文件，有效保障遠(yuǎn)程影像會(huì)診過程中數(shù)據(jù)傳輸?shù)姆€(wěn)定性、可靠性和安全性，使專家可隨時(shí)隨地掌控診療進(jìn)程和患者情況。

3.語音識(shí)別技術(shù)

語音是一種趨向于有機(jī)和自由流動(dòng)的媒介。隨著語音解釋、語音命令、語音助手、神經(jīng)語言規(guī)劃等語音技術(shù)的發(fā)展［8］，醫(yī)生在遠(yuǎn)程會(huì)診的過程中只需要以口述方式說出患者的病情，計(jì)算機(jī)就會(huì)自動(dòng)生成結(jié)構(gòu)化的電子病歷，之后醫(yī)生只需要根據(jù)具體情況進(jìn)行修改和確認(rèn)，就可以打印并提供給患者，同時(shí)進(jìn)行電子存檔。此外，語音識(shí)別技術(shù)還能夠識(shí)別醫(yī)療場(chǎng)景下的碎片化聲音，比如咳嗽、帕金森綜合征以及某些自閉癥患者的語言，并將這些斷斷續(xù)續(xù)的信息變成可以理解的語言［8］。這對(duì)于如何克服遠(yuǎn)程會(huì)診中的交流障礙將會(huì)是一項(xiàng)重大突破，并促使遠(yuǎn)程會(huì)診加速發(fā)展。

未來發(fā)展方向及建議

1.遠(yuǎn)程影像精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)會(huì)診

未來的醫(yī)學(xué)影像將是精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的重要組成部分，而5G技術(shù)將為遠(yuǎn)程影像精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)會(huì)診帶來無限的創(chuàng)新性和可能性。隨著圖像采集與顯示由二維模擬向三維全數(shù)字化發(fā)展，從單一圖像技術(shù)向綜合圖像技術(shù)發(fā)展，醫(yī)學(xué)影像已從大體形態(tài)學(xué)向分子、生理、功能代謝基因成像過渡［9］。因此，遠(yuǎn)程影像會(huì)診未來的發(fā)展必將結(jié)合現(xiàn)代的遺傳技術(shù)、分子影像技術(shù)、生物信息技術(shù)，同時(shí)融合患者的生活環(huán)境、方式的立體信息，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)的疾病分類和遠(yuǎn)程會(huì)診，從而幫助制訂具有個(gè)性化的疾病預(yù)防、治療方案和提供手術(shù)路徑方案。

2.移動(dòng)與多學(xué)科會(huì)診并融合遠(yuǎn)程手術(shù)

醫(yī)學(xué)影像的數(shù)字化、網(wǎng)絡(luò)化、融合化趨勢(shì)，使遠(yuǎn)程影像會(huì)診在組織形式上將促進(jìn)移動(dòng)會(huì)診、多學(xué)科會(huì)診（MDT）的普及。5G大帶寬、低延時(shí)的技術(shù)優(yōu)勢(shì)，保障了影像數(shù)據(jù)傳輸?shù)牧鲿承院蛯?shí)時(shí)性，另一方面，低時(shí)延可以保障醫(yī)生操控遠(yuǎn)程現(xiàn)場(chǎng)醫(yī)療設(shè)備交互指令的實(shí)時(shí)下發(fā)，降低人與設(shè)備之間的通信鏈路延遲，讓遠(yuǎn)程操控更加精準(zhǔn)、便捷，這使得遠(yuǎn)程影像會(huì)診場(chǎng)景可以實(shí)現(xiàn)與介入治療、內(nèi)鏡、微創(chuàng)治療外科的融合發(fā)展［10］。

3.運(yùn)營(yíng)發(fā)展建議

遠(yuǎn)程影像會(huì)診的多樣化業(yè)務(wù)融合發(fā)展，需要調(diào)動(dòng)三級(jí)醫(yī)院、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保部門、患者等各個(gè)利益相關(guān)方的積極性。在遠(yuǎn)程影像會(huì)診的兩端，醫(yī)生服務(wù)是否能得到相應(yīng)的回報(bào)，是推動(dòng)業(yè)務(wù)良性發(fā)展的關(guān)鍵。正如本文“政策對(duì)遠(yuǎn)程會(huì)診的支持和管控”中所述，目前多個(gè)省市已出臺(tái)政策，將遠(yuǎn)程會(huì)診收費(fèi)納入醫(yī)保支付范圍，但完全依靠政府推動(dòng)無法擺脫畫餅充饑的現(xiàn)狀。這就需要在遠(yuǎn)程影像會(huì)診的運(yùn)營(yíng)模式上進(jìn)行創(chuàng)新，通過市場(chǎng)化機(jī)制吸引更多的醫(yī)療資源的傾斜與匯聚，進(jìn)一步提升服務(wù)提供的效率及質(zhì)量、降低成本，形成良性循環(huán)。順應(yīng)遠(yuǎn)程影像會(huì)診未來發(fā)展方向，其運(yùn)營(yíng)模式要求既要結(jié)合新技術(shù)應(yīng)用，圍繞患者的核心需求展開服務(wù)，又要通過跨醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源的整合提升，實(shí)現(xiàn)跨醫(yī)院多學(xué)科會(huì)診的效率與效益平衡。

整體的運(yùn)營(yíng)提升可以圍繞三方面進(jìn)行：一是通過持續(xù)關(guān)注“政策變動(dòng)、合法合規(guī)”，從而及時(shí)調(diào)整策略，實(shí)現(xiàn)“關(guān)注趨勢(shì)、乘風(fēng)借力、創(chuàng)新賦能、宣傳助力”的目標(biāo)，與內(nèi)部和區(qū)域資源整合和發(fā)展定位形成“合力”，從日常運(yùn)營(yíng)保障、渠道資源以及技術(shù)應(yīng)用3個(gè)方面著手，推動(dòng)遠(yuǎn)程影像會(huì)診業(yè)務(wù)持續(xù)發(fā)展。二是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、民營(yíng)影像會(huì)診中心與省部級(jí)、三甲醫(yī)院深度合作，充分發(fā)揮高級(jí)別醫(yī)院的?？苾?yōu)勢(shì)以實(shí)現(xiàn)跨院協(xié)同，同時(shí)基層和民營(yíng)機(jī)構(gòu)則從運(yùn)營(yíng)服務(wù)、用戶體驗(yàn)和對(duì)患者的持續(xù)管理方面提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的更有效分配和對(duì)接。三是借助國際經(jīng)驗(yàn)，設(shè)置遠(yuǎn)程影像會(huì)診經(jīng)營(yíng)助理、科室秘書，并入醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理體系，在醫(yī)院或醫(yī)共體管理層面將遠(yuǎn)程影像會(huì)診運(yùn)營(yíng)與績(jī)效管理相結(jié)合［11］，共同來解決問題，協(xié)助跨醫(yī)院多學(xué)科的各個(gè)職能部門工作在遠(yuǎn)程影像會(huì)診業(yè)務(wù)的延伸和執(zhí)行，配合醫(yī)院管理、醫(yī)院財(cái)務(wù)開展工作，主要是收益情況監(jiān)督和配合執(zhí)行業(yè)務(wù)，最終實(shí)現(xiàn)合理分配，形成長(zhǎng)久可持續(xù)的業(yè)務(wù)運(yùn)營(yíng)模式。