RAS突變型轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌的精準(zhǔn)治療

鄒佳運(yùn)，楊天瑤，王穎

0 引言

結(jié)直腸癌是一種異質(zhì)性疾病，參與結(jié)直腸癌發(fā)病的途徑有很多，基因組、轉(zhuǎn)錄組、表觀基因組和代謝組學(xué)的改變?cè)诮Y(jié)直腸癌發(fā)生發(fā)展中起著重要的作用[1]。不同分子亞型的患者具有不同的臨床病理特征和對(duì)化療和靶向藥物的治療反應(yīng)以及預(yù)后，掌握結(jié)直腸癌發(fā)病的分子機(jī)制有助于提高患者的生存。大鼠肉瘤病毒（rat sarcoma,RAS）基因編碼的蛋白能夠調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)信號(hào)通路，調(diào)控細(xì)胞的增殖、遷移、分化、衰老和凋亡[2]。RAS蛋白有活化的膜結(jié)合型鳥(niǎo)苷三磷酸（guanosine triphosphate,GTP）和失活的鳥(niǎo)苷二磷酸（guanosine diphosphate,GDP）兩種狀態(tài)。RAS基因突變后，其產(chǎn)物能夠抵抗GTP酶的水解作用，導(dǎo)致其下游的絲裂原活化蛋白激酶（mitogenactivated protein kinase,MAPK）和磷脂酰肌醇3激酶（phosphoinositide 3-kinase,PI3K）這兩條信號(hào)通路異常活化，引起細(xì)胞的持續(xù)生長(zhǎng)而引起癌變[3]。RAS家族包括KRAS、NRAS和HRAS，結(jié)直腸癌中KRAS和NRAS基因突變率分別約40%和4%，HRAS突變率較低，其中95%以上的突變發(fā)生在G12、G13和Q61三個(gè)位點(diǎn)[4]?；赗AS基因的突變狀態(tài)來(lái)選擇抗表皮生長(zhǎng)因子受體（epidermal growth factor receptor,EGFR）單抗藥物是當(dāng)前的標(biāo)準(zhǔn)治療[5]。由于缺乏針對(duì)轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌（metastatic colorectal cancer,mCRC）RAS基因突變?nèi)巳涸O(shè)計(jì)的臨床試驗(yàn)，其最佳的治療方案仍在不斷探索中，本文對(duì)RAS基因突變型mCRC精準(zhǔn)治療現(xiàn)狀及相關(guān)研究進(jìn)展作一綜述。

1 抗血管生成靶向治療

在mCRC一線治療中，近年來(lái)有臨床研究對(duì)比了不同 KRAS 基因狀態(tài)與貝伐珠單抗療效之間的關(guān)系。以5-氟尿嘧啶、亞葉酸鈣聯(lián)合奧沙利鉑或伊立替康（5-fluorouracil,leucovorin,oxaliplatin/irinotecan,FOLFIRI/FOLFOX）為基礎(chǔ)的化療中加入貝伐珠單抗，KRAS野生型和突變型組患者的中位無(wú)進(jìn)展生存期（median progression free survival,mPFS）分別為11.5月和11.4月，中位總生存期（median overall survival,mOS）分別為30.7月和28.4月（P=0.312），差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，療效不受KRAS狀態(tài)的影響[6-7]。TRIBE研究中，對(duì)于體能狀態(tài)好的RAS突變型患者，三藥化療（FOLFOXIRI）聯(lián)合貝伐珠單抗對(duì)比雙藥化療（FLOFIRI）聯(lián)合貝伐珠單抗的客觀緩解率（overall response rate,ORR）分別為66%和55%，mPFS分別為12月和9.5月，mOS分別為27.3月和23.9月，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但三藥化療組的不良反應(yīng)明顯增加[8]。盡管目前各大指南均推薦化療聯(lián)合抗血管生成藥物作為RAS基因突變型mCRC的主要治療方案，但缺乏足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。上述試驗(yàn)均非針對(duì)RAS突變患者設(shè)計(jì)的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，且化療聯(lián)合貝伐珠單抗并沒(méi)有提高RAS突變患者的ORR、PFS及OS。然而最近中國(guó)的一項(xiàng)前瞻性、單中心隨機(jī)對(duì)照研究共納入241例僅有肝轉(zhuǎn)移且RAS突變的mCRC患者，結(jié)果顯示化療聯(lián)合貝伐珠單抗組（n=121）和單純化療組（n=120）的肝轉(zhuǎn)移R0切除率分別為22.3%和5.8%，ORR分別為54.5%和36.7%，mPFS分別為9.5月和5.6月，mOS分別為25.7月和20.5月，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），這也是唯一一項(xiàng)取得陽(yáng)性結(jié)果的臨床試驗(yàn)[9]。有研究發(fā)現(xiàn)高劑量的Vitamin C能選擇性殺死KRAS或V-raf鼠肉瘤病毒癌基因同源體B（V-raf murine sarcoma viral oncogene homolog,BRAF）突變型的結(jié)直腸癌細(xì)胞株，且能夠抑制KRAS（G12D）突變型小鼠腫瘤的生長(zhǎng)[10]，目前Ⅲ期臨床試驗(yàn)FOLFOX±貝伐珠單抗聯(lián)合Vitamin C用于mCRC一線治療的研究正在進(jìn)行中（NCT02969681）。在二線及后線治療中，ML18147研究納入300例KRAS突變型mCRC，化療聯(lián)合貝伐珠單抗組（n=164）和單純化療組（n=136）的ORR分別為4%和3%，DCR分別為70%和56%，mPFS分別為5.5月和4.1月（P=0.0027），mOS分別為10.4月和10月，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.496）。貝伐珠單抗的跨線治療可能不是RAS突變型mCRC最佳選擇，因?yàn)樵贛L18147研究中該治療策略沒(méi)有帶來(lái)額外的生存獲益[11]。盡管目前還沒(méi)有充足的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，但在一線治療疾病仍快速進(jìn)展的情況下，可能會(huì)考慮使用不同的抗血管生成藥物，比如阿柏西普或雷莫蘆單抗。呋喹替尼、瑞戈非尼、TAS-102均被指南推薦作為氟尿嘧啶、奧沙利鉑、伊立替康或抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（vascular endothelial growth factor,VEGF）、抗EGFR靶向藥物等現(xiàn)有標(biāo)準(zhǔn)治療失敗后的mCRC三線標(biāo)準(zhǔn)治療藥物，研究發(fā)現(xiàn)這三種藥物的療效均不受KRAS狀態(tài)的影響[12-14]。

2 抑制RAS基因及RAS下游信號(hào)蛋白藥物治療

到目前為止，還沒(méi)有針對(duì)RAS基因的靶向藥物成功上市。在mCRC中，KRAS G12C突變率不到4%，AMG-510是一種口服的小分子藥物，能夠特異性地不可逆地結(jié)合并抑制KRAS G12C，一項(xiàng)Ⅰ期研究入組19例伴KRAS G12C突變的mCRC患者，經(jīng)AMG-510治療后，14例患者疾病穩(wěn)定，5例患者疾病進(jìn)展，對(duì)于伴KRAS G12C突變的mCRC患者有一定療效且不良反應(yīng)可耐受。AMG-510聯(lián)合免疫檢查點(diǎn)抑制劑以及其他藥物的臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行中，其療效尚等待觀察[4,7,15]。BI-1701963是針對(duì)KRAS的非特異性抑制劑，通過(guò)選擇性地抑制SOS1來(lái)阻斷RAS信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)。臨床前研究表明BI-1701963對(duì)KRAS突變的腫瘤有效。目前，中國(guó)正在參與該藥的全球臨床試驗(yàn)（NCT04111458）。Antroquinol也能通過(guò)抑制異戊二烯轉(zhuǎn)移酶的活性，促進(jìn)細(xì)胞凋亡，間接抑制RAS和RAS相關(guān)的GTP結(jié)合蛋白的激活，臨床前研究證明其對(duì)RAS突變型大腸癌有一定療效[16-17]。抑制RAS下游信號(hào)蛋白的研究主要包括MEK和PI3K蛋白。單藥MEK抑制劑用于實(shí)體腫瘤的Ⅰ期研究中，入組41例既往接受系統(tǒng)治療（中位治療線數(shù)為4線）失敗的mCRC，其中KRAS突變型有28例，均對(duì)MEK抑制劑治療無(wú)反應(yīng)[18]。目前考慮應(yīng)用單藥MEK抑制劑易出現(xiàn)耐藥及不良反應(yīng)，其仍無(wú)法常規(guī)應(yīng)用于臨床[19]。一項(xiàng)MEK抑制劑聯(lián)合EGFR/ERBB3雙重阻斷的早期臨床試驗(yàn)顯示，22例患者中9例患者疾病穩(wěn)定，13例患者疾病進(jìn)展，且因患者耐受較差而沒(méi)有進(jìn)行進(jìn)一步的探索[20]。體外實(shí)驗(yàn)表明MEK抑制劑聯(lián)合抗EGFR單抗能夠誘導(dǎo)KRAS/NRAS突變型大腸癌細(xì)胞的死亡，具有一定療效。對(duì)6例化療抵抗的KRAS突變型結(jié)腸癌治療后發(fā)現(xiàn)KRAS2號(hào)外顯子突變相比3號(hào)外顯子突變對(duì)聯(lián)合治療反應(yīng)更好，但還有待大樣本的臨床試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證[21-22]?？紤]到信號(hào)通路的轉(zhuǎn)導(dǎo)及反饋機(jī)制，研究者對(duì)PI3K和MEK通路的雙重抑制也進(jìn)行了深入的研究，但由于療效差及較大的不良反應(yīng)，不同的藥物組合方案均沒(méi)有得到陽(yáng)性結(jié)果[19]。比較有前景的藥物組合方案是CDK4/6抑制劑聯(lián)合MEK抑制劑，Ziemke等發(fā)現(xiàn)曲美替尼聯(lián)合帕布昔利布在KRAS突變型mCRC異種移植模型治療中療效佳且耐受性好[23]，目前Ⅱ期臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行中（NCT03981614），結(jié)果值得期待。

3 免疫治療

高度微衛(wèi)星不穩(wěn)定/ 錯(cuò)配修復(fù)缺陷（microsatellite instability-high,MSI-H/defective mismatch repair,dMMR）型mCRC突變負(fù)荷高，能產(chǎn)生大量新抗原激發(fā)免疫反應(yīng)，因此免疫檢查點(diǎn)抑制劑潛在有效。CheckMate 142研究是一項(xiàng)多隊(duì)列Ⅱ期臨床研究，分成3個(gè)隊(duì)列，隊(duì)列1評(píng)估納武利尤單抗聯(lián)合伊匹單抗一線治療dMMR/MSI-H型mCRC的療效，在可評(píng)估的45例患者中，客觀緩解率（overall response rate,ORR）達(dá)到60%，KRAS突變型有10例，亞組分析顯示療效不受KRAS狀態(tài)的影響[24]。隊(duì)列2入組74例既往接受至少一線標(biāo)準(zhǔn)治療失敗的患者，單藥納武利尤單抗治療ORR為31.1%，超過(guò)12周的DCR為69%，9月和12月PFS率分別為54%和50%，OS率分別為78%和73%，其中26例為KRAS突變型，ORR為26.9%，超過(guò)12周DCR達(dá)62%[25]。隊(duì)列3為經(jīng)一線標(biāo)準(zhǔn)化療進(jìn)展后應(yīng)用納武利尤單抗聯(lián)合伊匹單抗，在可評(píng)估的119例患者中ORR達(dá)到55%，超過(guò)12周的DCR為80%，9月和12月PFS率分別為76%和71%，OS率分別為87%和85%，其中44例KRAS突變患者ORR達(dá)57%，超過(guò)12周DCR達(dá)84%[26]。盡管KRAS突變亞組的患者數(shù)目較少，間接比較3組隊(duì)列的數(shù)據(jù)有一定局限性，我們?nèi)钥梢钥闯?，dMMR/MSI-H型mCRC伴KRAS突變的患者似乎從雙免治療中獲益更多。2020年ASCO會(huì)議上，研究者報(bào)道了KEYNOTE-177研究，旨在比較dMMR/MSI-H型mCRC一線帕博利珠單抗和標(biāo)準(zhǔn)治療（化療±靶向）的療效。共入組307例患者，程序性死亡受體1（programmed cell death 1,PD-1）單抗治療組153例，化療組154例。結(jié)果顯示mPFS分別為16.5月和8.2月，ORR分別為43.8%和33.1%。但亞組分析的森林圖可以發(fā)現(xiàn)，KRAS或NRAS突變的患者使用PD-1單抗相比單純化療的獲益沒(méi)有顯著差異（NCT02563002）。KEYNOTE-164研究中，A組納入61例既往至少接受二線系統(tǒng)治療失敗的患者，使用帕博利珠單抗的ORR達(dá)到33%，DCR為51%，12月和24月PFS分別為34%和31%，OS率分別為72%和55%，其中19例RAS突變患者ORR為37%。B組納入63例既往至少接受一線系統(tǒng)治療失敗的患者，應(yīng)用帕博利珠單抗的ORR達(dá)33%，DCR為57%，12月和24月PFS率分別為41%和37%，OS率分別為76%和63%，其中25例RAS突變患者ORR為36%。同樣也可以看到RAS突變亞組中單藥PD-1單抗治療獲益不顯著[27]。綜上所述，伴RAS突變的dMMR/MSI-H型mCRC患者，雙免治療可能比單免治療獲益更多。而PD-1單抗用于治療伴RAS突變的MSS型mCRC患者療效有限。一項(xiàng)MEK抑制劑聯(lián)合程序性死亡受體配體1（programmed cell death 1 ligand 1,PD-L1）單抗的ⅠB期研究，入組23例經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)治療失敗后伴RAS突變的MSS型mCRC患者，部分緩解率達(dá)17%[28]。隨后的更新結(jié)果顯示聯(lián)合用藥安全性良好，ORR為8%，mOS為10.0月，12月的OS率為46%，KRAS突變型和野生型患者療效無(wú)顯著差異[29]。但Ⅲ期臨床試驗(yàn)沒(méi)有達(dá)到主要研究終點(diǎn)，IMblaze370研究中，雙藥聯(lián)合組納入183例患者，ORR為3%，DCR為26%，6月和12月OS率分別為64.7%和38.5%，其中有99例RAS突變型患者，亞組分析顯示ORR僅為1%，PFS和OS無(wú)顯著提高[30]。2020年ASCO會(huì)議口頭報(bào)告了一項(xiàng)ⅠB/Ⅱ期MEDETREME研究，中期結(jié)果顯示：雙免聯(lián)合FOLFOX一線治療伴KRAS突變的MSS型mCRC患者ORR達(dá)到62.5%（10/16），DCR達(dá)到87.5%（14/16），最終結(jié)果值得期待。

4 手術(shù)治療

RAS基因狀態(tài)是結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移行肝切除術(shù)后重要的預(yù)后因子。KRAS突變型患者的mOS明顯比野生型患者差。RAS突變型患者在肝轉(zhuǎn)移切除術(shù)后發(fā)生肺轉(zhuǎn)移的概率顯著增高，而肝轉(zhuǎn)移的發(fā)生率與RAS野生型相似[31-32]。原發(fā)腫瘤周?chē)馨徒Y(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤直徑＞3 cm和術(shù)前化療超過(guò)7周期是復(fù)發(fā)率高和預(yù)后差的預(yù)測(cè)因素。有數(shù)據(jù)顯示，KRAS突變型患者在肺轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)后更易復(fù)發(fā)，也與更廣泛的轉(zhuǎn)移相關(guān)[33]?？傊?，RAS突變型患者預(yù)后差，術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高，但RAS突變目前還未能作為判斷轉(zhuǎn)移灶是否應(yīng)該切除的標(biāo)準(zhǔn)。

5 抗EGFR單抗再引入治療

初始RAS野生型mCRC在應(yīng)用抗EGFR單抗治療一段時(shí)間后，大約有50%的患者會(huì)出現(xiàn)RAS突變[34]。這種繼發(fā)性獲得耐藥的機(jī)制尚不完全清楚，腫瘤組織內(nèi)細(xì)胞的異質(zhì)性以及經(jīng)藥物選擇后的腫瘤細(xì)胞克隆增殖可能導(dǎo)致RAS基因狀態(tài)的轉(zhuǎn)化[35]。RAS突變克隆細(xì)胞在抗EGFR治療間歇期又可能轉(zhuǎn)變成RAS野生狀態(tài)，這種情況下患者對(duì)抗EGFR治療可能再次敏感[36]。而對(duì)于初始RAS突變型mCRC，由于腫瘤內(nèi)分子分型不同的亞克隆細(xì)胞在腫瘤微環(huán)境改變和治療的選擇下，一部分RAS突變腫瘤細(xì)胞也會(huì)隨之消失。Raimondi等報(bào)道了11例初始RAS突變型mCRC經(jīng)化療聯(lián)合抗血管生成靶向治療失敗后，通過(guò)循環(huán)腫瘤脫氧核糖核酸（circulating tumor deoxyribonucleic acid,ctDNA）測(cè)定，發(fā)現(xiàn)4例患者RAS突變檢測(cè)結(jié)果轉(zhuǎn)為陰性，在接受抗EGFR單抗治療后均有明顯的臨床獲益。其中3例患者為二線接受化療聯(lián)合抗EGFR單抗治療，PFS分別達(dá)到了12月、10月和6月。1例患者為四線接受抗EGFR單抗治療，PFS達(dá)到了4月[37]。目前越來(lái)越多的證據(jù)支持抗EGFR治療在臨床實(shí)踐中再挑戰(zhàn)策略，而通過(guò)液體活檢ctDNA技術(shù)有助于檢測(cè)和動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)RAS突變克隆，從而指導(dǎo)抗EGFR治療的最佳使用時(shí)機(jī)[36]?？傊瑹o(wú)論患者初始治療時(shí)RAS基因的狀態(tài)如何，在疾病進(jìn)展時(shí)都應(yīng)該重新檢測(cè)RAS狀態(tài)并根據(jù)結(jié)果選擇相應(yīng)治療策略。

6 結(jié)論及展望

晚期結(jié)直腸癌中針對(duì)RAS靶點(diǎn)的精準(zhǔn)治療仍是腫瘤學(xué)領(lǐng)域具有挑戰(zhàn)的難點(diǎn)。由于RAS介導(dǎo)的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路中復(fù)雜的反饋代償機(jī)制、旁路激活以及腫瘤對(duì)藥物敏感的異質(zhì)性，至今仍沒(méi)有針對(duì)RAS基因突變mCRC的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范化治療，但還是找到了一些有前景的研究方向：中國(guó)的一項(xiàng)伴肝轉(zhuǎn)移的RAS突變mCRC研究為化療聯(lián)合抗血管生成治療提供了一定依據(jù)，針對(duì)KRAS G12C的抑制劑在早期臨床試驗(yàn)中也取得了不錯(cuò)的結(jié)果，抗PD-1/PD-L1聯(lián)合治療以及多靶點(diǎn)藥物的聯(lián)合治療也有一定獲益。對(duì)RAS基因抑制劑的研究一直是熱點(diǎn)和難點(diǎn)，人類(lèi)呼腸病毒血清型3能在RAS突變的細(xì)胞中復(fù)制增殖并引起細(xì)胞溶解，對(duì)mCRC KRAS突變位點(diǎn)有靶向殺傷作用，一項(xiàng)關(guān)于溶血素與FOLFIRI聯(lián)合貝伐珠單抗治療KRAS突變型mCRC的多中心Ⅰ期臨床研究正在進(jìn)行中（NCT01274624）。此外，針對(duì)RAS突變肽設(shè)計(jì)的疫苗和針對(duì)RAS突變患者的多克隆T細(xì)胞免疫治療也可能會(huì)是一個(gè)重大突破[38-39]。我們也逐步認(rèn)識(shí)到不同的RAS突變類(lèi)型可能會(huì)對(duì)下游信號(hào)通路產(chǎn)生不同的影響，結(jié)直腸癌中不同的分子分型也會(huì)影響針對(duì)RAS靶點(diǎn)的治療。全面了解RAS突變mCRC中信號(hào)通路的功能關(guān)系和基因位點(diǎn)的相互作用有助于探索更有效的治療方法。