動脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染的循證研究進展

王逸雯，閔 悅，蔡 婧，殷艷玲

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院 1. 護理部； 2. 院長辦公室，吉林 長春 130041)

動脈留置導(dǎo)管(arterial catheter，AC)是一種經(jīng)皮穿刺動脈并留置導(dǎo)管于動脈腔內(nèi)的方法，是目前監(jiān)測血流動力學(xué)的常用手段，也是采集動脈血氣的便捷通道，因其可以大幅度降低反復(fù)穿刺給患者帶來的痛苦及其成本較低而得到了廣泛的臨床應(yīng)用。雖然AC在臨床的使用率較經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter，PICC)或中心靜脈導(dǎo)管(central venous catheter，CVC)的使用率低，但其導(dǎo)管相關(guān)血流感染導(dǎo)管相關(guān)血流感染(catheter-related bloodstream infection,CRBSI)發(fā)生率卻不容忽視。據(jù)美國和歐洲的監(jiān)測報告顯示，每年在美國及歐洲分別約有800萬、250萬根動脈導(dǎo)管被使用，導(dǎo)致近5萬例患者發(fā)生動脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染(AC-related bloodstream infection，ACR-BSI)[1]。

傳統(tǒng)觀點認為AC具有較低感染風(fēng)險，因動脈血流速度較快，且相對于靜脈其生理位置更加深入，其感染不易被發(fā)現(xiàn)。2002年美國疾病控制與預(yù)防中心(CDC)指南將AC歸類為“低感染率-很少與血液感染相關(guān)”的操作，但有報告認為ACR-BSI與短期CVC引起的血流感染發(fā)生率相似。2000年的一項Meta分析納入了六項針對成人ACR-BSI的前瞻性研究，得出ACR-BSI發(fā)生率(2.9例/1 000導(dǎo)管日)與短期非緩沖CVC的血流感染發(fā)生率(2.5例/1 000導(dǎo)管日)十分接近。2011年一項研究追蹤了1 543根留置導(dǎo)管時間超過24 h的AC，其中ACR-BSI發(fā)生率為3.53例次/1 000導(dǎo)管日，同期中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生率為4.98例次/1 000導(dǎo)管日[2]。多因素分析顯示，機體的免疫抑制、同期使用的CVC出現(xiàn)細菌定植或感染是ACR-BSI的重要危險因素[3]。

無論是何種導(dǎo)管，其感染發(fā)生率都與患者自身基礎(chǔ)疾病、病情危重程度、是否入住重癥監(jiān)護病房(ICU)等因素有關(guān)，考慮此類因素?zé)o法人為干預(yù)及兒童臍動脈的生理特殊性，本文僅對成人所置AC及可能影響ACR-BSI的操作環(huán)節(jié)進行總結(jié)與分析。

1 置管

無論留置何種導(dǎo)管，都會破壞皮膚的完整性，為微生物進入人體打開通道，成為CRBSI的危險因素。置管前的各項準(zhǔn)備工作及置管時的操作對ACR-BSI發(fā)生率有著重要影響。因此，在緊急情況下進行的AC置管應(yīng)在病情穩(wěn)定后立即拔除重新留置。

1.1 置管部位的選擇 研究[4]證明，置管部位與置管技術(shù)對CRBSI發(fā)生率具有同樣重要的影響。與橈動脈置管相比，股動脈置管的血流感染風(fēng)險為前者的1.94倍，應(yīng)避免選擇股動脈以降低風(fēng)險[5]。美國INS 2016版《輸液治療實踐標(biāo)準(zhǔn)》認為，橈動脈是成人首選的經(jīng)皮穿刺通路，其次是肱動脈、足背動脈。但也有研究[6]認為，橈動脈及肱動脈一次性穿刺成功率低，并發(fā)癥發(fā)生率高，導(dǎo)管留置時間更短，因此推薦優(yōu)先選擇足背動脈留置導(dǎo)管行有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測。置管部位的選擇還應(yīng)結(jié)合患者實際情況，例如置管部位局部皮膚是否有破損，是否能觸及足背動脈搏動等。

1.2 導(dǎo)管的選擇 單翼動脈留置針較直式動脈留置針更具優(yōu)勢，可縮短穿刺時間、減少血液污染、提高一次性穿刺成功率[7]。導(dǎo)管材質(zhì)不同帶來的感染風(fēng)險也不一樣。體外試驗證明，聚四氟乙烯、硅膠或聚亞胺酯材質(zhì)的導(dǎo)管相比于常規(guī)導(dǎo)管引起CRBSI的概率更低[8]。此外，使用抗生素涂層導(dǎo)管可減少患者ACR-BSI的發(fā)生，若已實施全部的常規(guī)預(yù)防措施后感染率仍居高不下，可考慮使用抗生素涂層導(dǎo)管降低感染率。但多數(shù)情況下，選擇非涂層導(dǎo)管即可滿足診療需求，且經(jīng)濟成本相對較低。

1.3 皮膚消毒劑的選擇 據(jù)文獻[9]報道，CRBSI病例中約一半由皮膚常居菌引起，這些常居菌在穿刺后90 min內(nèi)即可在置管部位及導(dǎo)管表面形成定植，并由皮下隧道間隙進入血管導(dǎo)致血流感染發(fā)生。因此，穿刺前的皮膚消毒、消毒劑的選擇、消毒方法及無菌屏障的使用都非常重要。氯已定(chlorhexidine gluconate, CHX)與聚維酮碘(PI)相比，感染及皮膚過敏等癥狀的發(fā)生率更低，更加安全有效。美國CDC指南[10]推薦：在中心靜脈及周圍動脈置管或更換敷料前應(yīng)用含CHX濃度>0.5%的乙醇消毒劑進行皮膚消毒。若患者有CHX使用禁忌證,則可選用碘酊、PI或70%乙醇作為皮膚消毒劑。

1.4 最大無菌屏障 最大無菌屏障(MSB)要求置管時操作人員穿無菌手術(shù)衣，患者全身覆蓋無菌巾，包括無菌大單(250 cm×150 cm)兩塊，中單(200 cm×100 cm)兩塊，治療巾(50 cm×80 cm)四塊。標(biāo)準(zhǔn)無菌屏障(SSB)僅要求操作人員佩戴口罩、帽子，戴無菌手套，僅在術(shù)區(qū)覆蓋無菌治療巾。MSB可降低CRBSI風(fēng)險，是各類組織強烈推薦的預(yù)防CRBSI的重要防控措施。也有少量研究[11-12]認為，兩者在感染風(fēng)險上差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但使用SSB可節(jié)約醫(yī)療成本及操作時間，減少資源浪費，并且更易達成。實施SSB的可靠性及必要性仍有待進一步驗證。

1.5 手衛(wèi)生 在預(yù)防CRBSI的各項措施中，手衛(wèi)生一直是成本最低但非常有效的一項措施[13]。美國CDC指南在世界衛(wèi)生組織(WHO)提出的5個手衛(wèi)生指征基礎(chǔ)上，推薦了以下手衛(wèi)生環(huán)節(jié)：(1)置管前進行患者穿刺點評估時，觸摸置管部位前后需進行手衛(wèi)生。(2)置管時，應(yīng)先洗手或衛(wèi)生手消毒，再戴無菌手套進行穿刺。使用手套不能代替手衛(wèi)生。(3)置管后，脫去手套后也應(yīng)洗手或衛(wèi)生手消毒。(4)進行日常導(dǎo)管維護、更換敷料前均應(yīng)洗手或衛(wèi)生手消毒并佩戴無菌手套。操作完畢，脫手套后洗手或衛(wèi)生手消毒。(5)在日常使用導(dǎo)管給予藥液、沖封管前后均應(yīng)嚴格手衛(wèi)生。(6)在與患者直接接觸之前、與患者完整或非完整的皮膚接觸之后也應(yīng)進行手衛(wèi)生。

2 維護

完成穿刺后，導(dǎo)管作為異物留置在人體內(nèi)。良好的導(dǎo)管維護可以減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，從而在一定范圍內(nèi)延長導(dǎo)管留置時間，減少不必要的拔管與重新穿刺。

2.1 敷料的選擇 為方便觀察，應(yīng)選擇透明敷料，并推薦使用無縫線固定裝置，以降低ACR-BSI發(fā)生率。對于短期留置(<7 d)CVC、PICC或AC的成人ICU患者，CHX不僅是良好的皮膚消毒劑，也是抗菌敷料中的有效成分，可以降低微生物的定植[14]。使用含有葡萄糖酸氯己定凝膠的新型抗菌透明敷料可以顯著降低CRBSI發(fā)生的風(fēng)險(降低60%)[15-16]。在選擇敷料時，CHX敷料的性價比優(yōu)勢顯著超過無菌透明敷料[17]。

2.2 接頭的選擇 CRBSI最常見的感染途徑是腔外感染[18]，因此，導(dǎo)管附加裝置的選取、消毒及更換應(yīng)是重點關(guān)注內(nèi)容。表面光滑的輸液接頭更容易消毒，透明結(jié)構(gòu)的輸液接頭可直接觀察沖洗效果。美國CDC CRBSI防控指南2011版推薦使用無針系統(tǒng)連接靜脈輸液管，而在各類無針接頭中，分隔膜接頭最為理想[19]。在ICU患者中采用分隔膜無針密閉式的輸液附加接頭后，大幅降低了CRBSI發(fā)生率[20]。

2.3 接頭的消毒 有效的消毒方式及嚴格遵循無菌操作原則可以減少微生物在附加接頭上的定植。每次連接輸液裝置前，應(yīng)對無針輸液接頭進行消毒，使用CHX、70%乙醇或碘伏等消毒劑全方位擦拭接口，不同消毒劑所需消毒時間不同，但不應(yīng)少于15 s。用含有效消毒劑成分的棉球或棉片完全包裹接頭，正反持續(xù)揉搓至少15 s，自然晾干后再進行后續(xù)操作[19]。其中碘伏消毒有一定的著色缺陷，且消毒效果不理想，需反復(fù)多次進行表面消毒[21]，CHX的消毒效果好，成本較低，是較好的選擇。

2.4 接頭的更換 一般肝素帽連續(xù)使用時間較長，隨著被穿刺次數(shù)的增加，肝素帽密閉性被破壞，從而引起ACR-BSI的可能性逐步增加，因此，應(yīng)定期更換輸液接頭及其裝置，有血漬污染、破損時及時更換。有研究[22]認為，當(dāng)導(dǎo)管更換頻率<72 h，CRBSI發(fā)生率不再明顯降低。在綜合考慮成本效益及不同更換頻率下導(dǎo)管培養(yǎng)陽性率，推薦更換時間為7 d。

2.5 導(dǎo)管留置時間 長期留置AC導(dǎo)管時應(yīng)定時更換導(dǎo)管以防止細菌定植，預(yù)防ACR-BSI，尤其是在使用2周后。一項持續(xù)的醫(yī)院感染監(jiān)測研究顯示，置管10 d內(nèi)發(fā)生ACR-BSI的風(fēng)險與CVC導(dǎo)致的CRBSI風(fēng)險相當(dāng)，因此至少在置管10 d內(nèi)不應(yīng)計劃更換AC導(dǎo)管[23]。只要在穿刺及消毒換藥時，醫(yī)務(wù)人員能夠嚴格遵循無菌原則，則不應(yīng)以預(yù)防ACR-BSI為目的地更換導(dǎo)管[23]。此外，醫(yī)務(wù)人員每日評估導(dǎo)管留置的必要性，盡早拔除留置導(dǎo)管也是有效降低ACR-BSI發(fā)生率及AC其他相關(guān)并發(fā)癥的重要手段。

2.6 CHX擦浴 CHX作為具有多項優(yōu)勢的皮膚消毒劑，適當(dāng)?shù)腃HX擦浴也可以減少CRBSI的發(fā)生[24]。每日使用含有CHX成分的毛巾或一次性濕巾對患者進行至少一次下頜以下部位的全身擦浴。擦拭過程中，不要同時使用其他皂液及清潔劑。完成全身擦浴后，建議擦拭CVC或PICC導(dǎo)管外露部分至少20 cm[8]，方向為從患者端向遠端。而AC因結(jié)構(gòu)特點，所擦拭導(dǎo)管外露部分可適當(dāng)縮短。

2.7 相關(guān)人員培訓(xùn) 近年來集束化護理方案已經(jīng)廣泛應(yīng)用于各個護理環(huán)節(jié)，綜合有效的集束化護理方案也可降低CRBSI發(fā)生率[25]。美國CDC指南中明確提出，醫(yī)務(wù)人員的教育與培訓(xùn)是預(yù)防和控制CRBSI的首要措施。有研究指出，高水平的系統(tǒng)培訓(xùn)可以提高醫(yī)務(wù)人員的相關(guān)認知水平，從而降低患者CRBSI發(fā)生率[26-27]。通過對人員的多維度培訓(xùn)、監(jiān)督及定期考察，可以促進預(yù)防ACR-BSI策略的實施，包括穿刺前的各項準(zhǔn)備工作，導(dǎo)管維護的標(biāo)準(zhǔn)流程及拔管后的護理。

2.8 預(yù)防性使用抗菌藥物 無論是在穿刺部位點涂含有抗菌藥物成分的藥膏或是為了預(yù)防ACR-BSI而靜脈輸注抗菌藥物[25]，均不推薦，因為這可能增加患者體內(nèi)細菌的抗藥性。

3 ACR-BSI的實驗室診斷

由AC引起的細菌及真菌定植或感染需要依靠微生物培養(yǎng)技術(shù)進行確定。但由于進行微生物培養(yǎng)時患者往往已使用抗菌藥物且從AC抽血進行培養(yǎng)有一定局限性，使得依靠培養(yǎng)結(jié)果區(qū)分定植和感染十分困難。

某研究對住院時間≥9 d患者留置的血管內(nèi)設(shè)備(intravascular device，IVD)采用簡化的肉湯稀釋定量培養(yǎng)技術(shù)進行定量培養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)微生物在IVD內(nèi)表面及外表面中段和遠段的定植率均低于外表面近段，且在所有類型的導(dǎo)管(AC、心血管導(dǎo)管和PICC)中均得出同樣的結(jié)果，其中PICC的定植率最低，其次為AC。表明IVD的微生物定植在近段，尤其是外表面的近段最為嚴重，并由近段向下移動至中段和遠段[28]。這一研究發(fā)現(xiàn)對目前僅依靠培養(yǎng)導(dǎo)管尖端的結(jié)果進行ACR-BSI診斷提出了質(zhì)疑。

4 結(jié)語

AC在臨床應(yīng)用較廣，為臨床工作帶來許多益處，但其不良反應(yīng)一直未引起足夠的關(guān)注與研究。在尋找患者CRBSI感染源時，除考慮CVC等常見導(dǎo)管外，還應(yīng)將AC納入考慮范圍?，F(xiàn)有的ACR-BSI相關(guān)研究質(zhì)量普遍不高且有局限性，主要研究對象為入住ICU的患者或新生兒留置的臍動脈導(dǎo)管，多為回顧性，缺少大樣本、多中心的病例對照試驗。相較于PICC及CVC，AC在操作規(guī)范及流程等方面缺少標(biāo)準(zhǔn)、專家共識等具有指導(dǎo)意義的文獻。