桂枝附子湯與白術(shù)附子湯方證辨析

王桂彬，荊 琳，劉興興，尹炳驛，潘 麗，龐 博

（1.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院，北京 100053；2.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院，北京 100102；3.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院國(guó)際醫(yī)療部，北京 100053）

桂枝附子湯與白術(shù)附子湯見(jiàn)于《金匱要略·痙濕暍病脈證治》：“傷寒八九日，風(fēng)濕相搏，身體疼煩，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，不嘔不渴，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之；若大便堅(jiān)，小便自利者，去桂加白術(shù)湯（即白術(shù)附子湯）主之”。綜觀《傷寒雜病論》，關(guān)于白術(shù)附子湯的記載共有兩處，均為桂枝附子湯去辛散之桂枝，加苦溫燥濕之白術(shù)而成。但《金匱要略》之白術(shù)附子湯諸藥用量?jī)H為前者的一半。然相比《傷寒論》而言，由于《金匱要略》散佚較多，故暫以《傷寒論》所載之方為藍(lán)本進(jìn)行探討。

1 桂枝附子湯與白術(shù)附子湯方證的傳統(tǒng)解讀

1.1 病邪病位 歷代醫(yī)家對(duì)于兩方病邪所在病位的注解見(jiàn)仁見(jiàn)智，多集中在風(fēng)邪與濕邪、內(nèi)濕與外濕盛衰之辨析?！皞司湃眨L(fēng)濕相搏，身體疼煩”，風(fēng)濕之邪外犯，邪尚未離表，搏結(jié)于肌表；閉阻陽(yáng)氣，氣血運(yùn)行不暢，則見(jiàn)身痛而不能自轉(zhuǎn)側(cè)；“不嘔不渴”說(shuō)明邪未入少陽(yáng)，陽(yáng)明，病邪依然在太陽(yáng)之表。邪氣久居易循經(jīng)入腑，而致膀胱氣化不利；加之中土素虛，運(yùn)化失司，外則營(yíng)衛(wèi)生化乏源，內(nèi)則津液代謝失常，故出現(xiàn)“小便不利，大便反快”之證[1-2]。濕為陰邪，易傷陽(yáng)氣，表陽(yáng)虧耗，氣血不暢，故脈浮虛而澀。因此，本證屬風(fēng)寒濕邪痹阻肌表，表陽(yáng)不足。桂枝附子湯屬風(fēng)重于濕之證，痹著肌表，阻滯營(yíng)衛(wèi)，氣血不利。當(dāng)以桂枝四兩為君，旨在走表而祛風(fēng)，與附子相配，有加強(qiáng)溫通之意。且桂枝附子湯證當(dāng)作為太陽(yáng)病類證列于太陽(yáng)病篇，提示其臨床表現(xiàn)以表證為主，身痛惡寒之證多與太陽(yáng)表證相似；而關(guān)于白術(shù)附子湯證，中醫(yī)院校五版教材《傷寒論》認(rèn)為是在服桂枝附子湯后，風(fēng)邪已去，寒濕之氣仍存留于體內(nèi)，繼服白術(shù)附子湯旨在溫經(jīng)祛寒，除濕止痛[3-4]，雖言及“風(fēng)去濕存”的病機(jī)改變，但并未對(duì)白術(shù)附子湯具體之病位、病勢(shì)作進(jìn)一步詳細(xì)闡釋。

1.2 藥物加減 關(guān)于該方藥物具體加減，《傷寒論》較《金匱要略》更為詳細(xì)。經(jīng)方制方之法與遣方用藥，均是為證情而設(shè)。兩方所不同之處，一為大便硬，小便自利，則去桂枝；二為大便不硬，小便不利，則不去桂枝。如此看來(lái)，對(duì)仲景加減桂枝一味的理解，應(yīng)當(dāng)著眼于二便情況來(lái)闡述該方所對(duì)應(yīng)的病理狀況。傳統(tǒng)解讀為桂枝附子湯證為表陽(yáng)虛而風(fēng)邪偏盛，風(fēng)勝于濕而偏表，故加桂枝以實(shí)表陽(yáng)而散風(fēng)氣；白術(shù)附子湯證屬里陽(yáng)虛而濕邪偏盛，濕勝于風(fēng)而在里，配白術(shù)以敦脾土而燥濕氣；甘草附子湯證為表里陽(yáng)氣皆虛而風(fēng)濕俱盛，故術(shù)附并用助陽(yáng)祛濕。趙志恒等[5]認(rèn)為，白術(shù)附子湯病機(jī)為風(fēng)濕相搏兼表陽(yáng)虛證且濕邪偏重，故治療上當(dāng)顧其本，行溫陽(yáng)燥濕之法，重在術(shù)附；桂枝附子湯以祛風(fēng)為主，輔以溫經(jīng)助陽(yáng)，可開(kāi)寒痹祛風(fēng)濕，重在桂附。

1.3 濕邪與二便 關(guān)于“大便堅(jiān)，小便不利”與濕邪的關(guān)系[6-7]，諸家對(duì)于“大便堅(jiān)，小便不利”的解讀，集中體現(xiàn)在：1）里濕已祛，濕邪稽留于表?；颊叻霉鹬Ω阶訙螅煞幥暗男”悴焕?、大便溏泄轉(zhuǎn)為大小便正常，說(shuō)明里氣已和，而表濕未除，此基于“術(shù)附并走皮內(nèi)逐水氣”而言；2）此為“脾不得為胃行氣津液”之脾約證。外濕困脾，脾失健運(yùn)，則不能為胃行其津液，不可下順于大腸，故大便堅(jiān)，偏滲膀胱則小便數(shù)，此將“小便自利”解讀為“小便過(guò)通、小便數(shù)”；3）脾氣散精失職，水濕泛溢于肌膚。中土斡旋失職，不能制水，濕性重濁，易阻遏氣機(jī)損傷陽(yáng)氣。若影響到膀胱氣化者則可見(jiàn)小便不利；若影響到脾則可見(jiàn)大便堅(jiān)，此大便堅(jiān)并非熱傷津液而是濕邪困脾，致人體水液分布不均，脾濕而腸燥所致，此論著眼于“濕邪與二便”；4）“大便硬，小便自利”應(yīng)為“大便溏，小便自利”，認(rèn)為原文有錯(cuò)簡(jiǎn)之處。胡希恕認(rèn)為桂枝附子湯為太陰少陰合病而表證明顯者，故用桂枝生姜解表，白術(shù)附子湯為太陰少陰合病表證輕而里證重者，但用生姜解表[8]。倪海廈則提出白術(shù)附子湯證當(dāng)沒(méi)有脈浮等表證，僅為關(guān)節(jié)煩疼，此時(shí)脾臟濕氣下滲大腸而生便溏之證，故去祛風(fēng)走表之桂枝，賴附子溫通之力將白術(shù)燥濕之功帶到四肢關(guān)節(jié)。筆者認(rèn)為，拘泥于原文以證測(cè)方，易有斷章取義之虞。對(duì)于兩方的認(rèn)識(shí)，應(yīng)當(dāng)從風(fēng)濕病源頭、病邪位置、病理反映及藥物加減等方面綜合辨證分析，方可正確領(lǐng)悟仲景制方思想。

2 風(fēng)濕當(dāng)以微汗而治，旨在表里氣和

疾病的發(fā)生均是內(nèi)外合邪作用的結(jié)果，風(fēng)濕病亦不例外[9]。天有六氣，人身亦有六氣，六淫為禍，源于人體六氣之偏。濕為六淫之一，性濡滯，平人素日土德不及，同氣相感故發(fā)而為病?！端氖バ脑础癫「础穂10]：“濕病者，太陰濕旺，而感風(fēng)寒也”，人體之濕得外淫邪氣擾動(dòng)而發(fā)。筆者認(rèn)為，仲景在條文中故意將“風(fēng)濕”與“濕家”區(qū)別開(kāi)來(lái)，濕家即素體中濕之人，而風(fēng)濕病是指濕家在邪氣感召下而發(fā)病。故仲景將風(fēng)濕病因歸結(jié)于“傷于汗出當(dāng)風(fēng)，或久傷寒冷所致也”，風(fēng)濕為病，外有邪氣戕害，或風(fēng)，或寒，或兼而有之，內(nèi)有濕氣浸淫。雖攘外必先安內(nèi)，然欲除風(fēng)濕之害根，當(dāng)除外藩之?dāng)_，亦需固內(nèi)國(guó)之安，是其治也。

關(guān)于風(fēng)濕病的治法，原文強(qiáng)調(diào)“風(fēng)濕相搏，一身盡疼痛，法當(dāng)汗出而解……蓋發(fā)其汗，汗大出者，但風(fēng)氣去，濕氣在，是故不愈也。若治風(fēng)濕者，發(fā)其汗，但微微似欲出汗者，風(fēng)濕俱去也”。后世之人將其歸結(jié)為“微汗法”[11]，認(rèn)為風(fēng)為陽(yáng)邪，其性輕揚(yáng)開(kāi)泄，易于從表而散；濕為陰邪，其性濡滯，難以速去，不可驟汗而解。筆者認(rèn)為，表氣和而里氣暢，三焦氣血津液運(yùn)行無(wú)阻，則表里氣通，身和而無(wú)病。然夾風(fēng)之邪外侵，氣郁于表，表氣不通，里氣不暢，三焦氣血津液運(yùn)行不利，或阻于經(jīng)脈，發(fā)為身體煩疼，不能自轉(zhuǎn)側(cè)；或流滯于關(guān)節(jié)，發(fā)為骨節(jié)疼煩，掣痛不得屈伸。濕病在表者，汗而發(fā)之，然宜取微汗，如仲景服桂枝湯后啜熱粥所舉，營(yíng)衛(wèi)和而表氣通。然表邪易去，里氣難復(fù)，若取大汗，則胃氣必傷，中氣斡旋之功失權(quán)，三焦決瀆之功失職，雖外侵之風(fēng)已去，然內(nèi)體之濕益增，失其治也。故風(fēng)濕之治，難在表里氣和，難在三焦津氣通暢。但求表邪去，而里氣未和，易生它證，后世之人對(duì)于白術(shù)附子湯的爭(zhēng)辯，便源于此[12]。

3 兩方病邪部位不同，病理反映亦不同

濕痹之候，當(dāng)小便不利，大便反快。乃濕邪內(nèi)淫，飲入于胃，失于受氣，精氣難以上輸，故下流溢于大腸。故素體中濕之人，當(dāng)利小便而實(shí)大便，是其治也。白術(shù)附子湯證的“大便硬，小便自利”則與濕痹之候的“小便不利，大便反快”相反，而仲景反去桂枝加白術(shù)燥濕之品，歷來(lái)成為諸多醫(yī)家爭(zhēng)論的焦點(diǎn)。

3.1 微汗之義，顧護(hù)里氣 關(guān)于治風(fēng)濕之法，《痙濕暍病脈證治》提及“若治風(fēng)濕者，發(fā)其汗，但微微似欲汗出者，風(fēng)濕俱去也”，故微汗之法是治療風(fēng)濕病的要領(lǐng)所在，臨床應(yīng)當(dāng)根據(jù)病邪之深淺、病性之虛實(shí)，“其在皮者，汗而發(fā)之；其實(shí)者，散而瀉之”[13]。筆者認(rèn)為，桂枝附子湯為衛(wèi)陽(yáng)不振，風(fēng)濕襲表之證，然素體之濕仍須重視。臨床所見(jiàn)風(fēng)濕諸癥，病人主訴亦多圍繞“煩疼不利”之表證，是故表象易現(xiàn)，內(nèi)象難詳。平素內(nèi)濕之人，未受外邪擾動(dòng)，形體尚可，不見(jiàn)諸多煩擾之證；恰內(nèi)外合邪之際，外邪內(nèi)擾，為禍?zhǔn)剂摇９手倬把浴昂怪⒄摺?，是著眼于在里之氣，疏表之時(shí)而顧護(hù)里氣，此為證情而設(shè)，亦為治未病而設(shè)?！帮L(fēng)濕相搏，一身盡疼痛”以風(fēng)濕浸淫于外為著，故云“法當(dāng)汗出而解”，微汗之法重在和表氣，祛表邪而不擾于內(nèi)，輕揚(yáng)取汗，使得外疏內(nèi)通，在內(nèi)之濕自可分消而散。若取大汗，必傷及里氣而變生它證。

3.2 濕邪輾轉(zhuǎn)，流滯皮下 藥隨方變，而方隨證轉(zhuǎn)，故遣方用藥當(dāng)以證為著眼點(diǎn)。然則風(fēng)濕既滯留于表，法當(dāng)從汗而解，而仲景又另制白術(shù)附子湯，“若大便堅(jiān)，小便自利”是順承上條桂枝附子湯證而來(lái)，即用桂枝附子湯治療之后出現(xiàn)的癥狀。此處唯以二便作為辨別點(diǎn)，著實(shí)有深意在。桂枝附子湯證當(dāng)有濕痹之候，故用桂枝附子湯溫散其風(fēng)濕，使其從表而解，當(dāng)屬正治。然而白術(shù)附子湯證，是由于“風(fēng)氣去而濕氣猶在”，桂枝附子湯使用不當(dāng)而出現(xiàn)大汗，大汗已發(fā)，中土之濕從內(nèi)驟散，而外存留于皮中。細(xì)究原文之“大便硬”，一為濕不在里（腸胃），加之小便利，則里氣已通，濕氣已散，故雖現(xiàn)便堅(jiān)津虧之表象，實(shí)為中土之濕轉(zhuǎn)而流滯于皮下。然則大汗發(fā)，脾胃之氣必傷，故此皮下之濕，無(wú)力鼓動(dòng)，需用白術(shù)健脾胃之氣，土氣運(yùn)行，中土斡旋之力，使得流滯之濕氣外達(dá)皮膚，而治其死肌也。尤在涇[14]云：“去桂枝之辛散，加白術(shù)之苦燥，合附子之大力健行者，于以并走皮中，而逐水氣，亦因勢(shì)利導(dǎo)之法也”。再則方后所注服后“其人如冒狀，此以術(shù)附并走皮內(nèi)”，說(shuō)明此方術(shù)附相配以祛皮下肌腠之濕。甘草附子湯證亦用到桂枝、白術(shù)、附子三味，桂枝附子相合以治療“骨節(jié)疼煩、掣痛、難以屈伸、惡風(fēng)”等衛(wèi)陽(yáng)不振，風(fēng)濕稽留體表之證。且桂枝有降逆氣之功，故治療“汗出短氣，小便不利”，白術(shù)附子相合以并走皮中，治療“身微腫”，如此一來(lái)，甘草附子湯制方之理明矣。故認(rèn)為，桂枝附子湯與白術(shù)附子湯兩方癥狀相同，而證候不同，病理反映亦不同，臨床應(yīng)細(xì)辨之。

4 從兩方藥物加減角度再認(rèn)識(shí)兩方證

4.1 制方演變 從藥物組成來(lái)看，桂枝附子湯為桂枝去芍藥加附子湯，亦由桂枝湯發(fā)展而來(lái)?！疤?yáng)病，下之后，脈促胸滿者，桂枝去芍藥湯主之”，太陽(yáng)病雖誤下，未有傳變，脈促者，病在表，下傷脾陽(yáng)，陽(yáng)衰胃逆，濁氣壅滯在上，則生?脹，故去芍藥酸寒收斂之性，恐其留胸中之邪，而奪桂枝之性，以此便更為辛溫扶陽(yáng)之劑[15]?！疤?yáng)病，發(fā)汗，遂漏不止。其人惡風(fēng)，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之”。太陽(yáng)病發(fā)汗太過(guò)，令汗出如水流漓，固表之陽(yáng)已衰，見(jiàn)汗漏不止，故加附子溫陽(yáng)走表以實(shí)表陽(yáng)之力，附子溫通，由內(nèi)達(dá)外。由此可見(jiàn)，桂枝附子湯去芍藥酸收之性，畏其流滯關(guān)節(jié)濕氣，更加附子溫通之力，實(shí)表陽(yáng)而走四肢，由此可見(jiàn)，桂枝附子湯證應(yīng)以表陽(yáng)虛證為主，風(fēng)濕入于榮衛(wèi)，羈留于表而現(xiàn)諸多煩痛之證。宜用桂枝湯去芍藥之收斂以和榮衛(wèi)，脈澀為無(wú)陽(yáng)，宜用附子補(bǔ)陽(yáng)以散風(fēng)濕[16]。故徐靈胎曰：“此即桂枝去芍藥加附子湯，但彼桂枝用三兩，附子用一枚，以治下后脈促胸滿之證；此桂枝加一兩，附子加二枚，以治風(fēng)濕相搏身疼脈浮澀之證”。

4.2 藥證辨析 許啟蒙[17]認(rèn)為白術(shù)附子湯不是桂枝附子湯證服藥后濕去風(fēng)存，病情好轉(zhuǎn)，而是仲景假設(shè)的風(fēng)濕輕證。是一證設(shè)二方，以適用于病情輕重緩急之不同。且其認(rèn)為桂枝附子湯中應(yīng)該有白術(shù)，而白術(shù)附子湯亦為錯(cuò)簡(jiǎn)，而改為去白術(shù)加桂枝湯，其大膽質(zhì)疑有一定道理。關(guān)于其認(rèn)為“大便堅(jiān)，小便不利”乃病輕濕微，風(fēng)邪偏盛，故應(yīng)去白術(shù)之燥，加桂枝以祛風(fēng)的觀點(diǎn)，筆者認(rèn)為其有兩點(diǎn)值得商榷：一是其認(rèn)為白術(shù)性燥，濕輕之證不可用之。然《神農(nóng)本草經(jīng)》記載：“主風(fēng)寒濕痹，死肌，痙，止汗，除熱，消食，作煎餌，久服，輕身延年，不饑”，所謂死肌者，濕侵肌肉也。白術(shù)健脾燥濕，助脾胃運(yùn)化之力，且其質(zhì)多脂液，故潤(rùn)而能燥，燥脾土而養(yǎng)胃陰，是中土之正藥也；再者“小便自利”提示里氣尚未被擾而出現(xiàn)氣逆之象，《神農(nóng)本草經(jīng)》論桂枝，開(kāi)端即言“主咳逆上氣”，可見(jiàn)桂枝有降逆氣之功，后世醫(yī)家多拘泥于桂枝發(fā)汗、溫通之力，而忽略其降逆氣之特長(zhǎng)。張錫純亦謂之“導(dǎo)引三焦下通膀胱，以利小便”，此處若留桂枝難脫畫(huà)蛇添足之虞[18]。里氣下行之機(jī)尚未受阻，故去桂枝，是著眼于其“降逆氣”；邪氣尚存皮中，故加白術(shù)，是著眼于其“與附子相合并走皮中”[19]，如此一來(lái)，兩方證治明矣。

5 小結(jié)

醫(yī)理圓通，然需追本溯源，綜觀全象，萬(wàn)不可斷章取義，自圓其說(shuō)。仲景制方各有其功，桂枝附子湯與白術(shù)附子湯兩方癥狀相同，而證候不同，病理反映亦不同。仲景言“汗之微者”，是著眼于在里之氣，疏表之時(shí)而顧護(hù)里氣，此為證情而設(shè)，亦為治未病而設(shè)。風(fēng)氣易去，濕氣難除，臨床變化錯(cuò)從復(fù)雜，或侵襲于表，或滯留于肌腠，或內(nèi)淫于里，當(dāng)細(xì)細(xì)辨之，然總不脫離取微汗這一總綱，而微汗出者，亦是“陰陽(yáng)和者，病自愈”之體現(xiàn)。