從經(jīng)方方元解讀小青龍湯的組方內(nèi)涵

張 迪，王文雅，許宗穎，張冬梅，王 旭，陳 萌*

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，北京 100029；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院，北京 100700）

小青龍湯出自《傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證并治中篇》，作為麻黃湯類(lèi)方之一，其以散寒蠲飲的功效而著稱(chēng)。全方由桂枝、麻黃、干姜、芍藥、炙甘草、細(xì)辛、五味子、半夏共八味藥物組成，結(jié)構(gòu)嚴(yán)謹(jǐn)，主治明確，至今仍廣泛應(yīng)用于臨床。對(duì)其組方規(guī)律、作用機(jī)制進(jìn)行深入研究，有著重要的學(xué)術(shù)價(jià)值?！敖?jīng)方方元”是構(gòu)成經(jīng)方的有規(guī)律可循的最小方劑單元[1-3]。通過(guò)經(jīng)方方元的拆方思路，可將其看作是桂枝甘草湯、芍藥甘草湯、姜辛味組合、半夏麻黃丸的合方，生動(dòng)體現(xiàn)了張仲景的治飲思路。

1 小青龍湯之于麻黃湯類(lèi)方

寒邪致病，以收引凝滯為特點(diǎn)。麻黃湯適用于傷寒后陽(yáng)氣內(nèi)郁所致的表實(shí)證。此證仍有向虛、實(shí)兩端發(fā)展的可能，故在麻黃湯的基礎(chǔ)上又有小、大兩個(gè)青龍湯之設(shè)。據(jù)記載，仲景麻黃湯在《輔行訣》中原名為小青龍湯，而仲景小青龍湯原名為大青龍湯。張秉成在《成方便讀》[4]中有言：“龍為水族，大則可興云致雨，飛騰于宇宙之間；小則亦能治水驅(qū)邪，潛隱于波濤之內(nèi)耳?！贝艘浴扒帻垺北扔髀辄S湯類(lèi)方發(fā)汗解表之能，用作形容小青龍湯的散寒蠲飲之效，則更為恰當(dāng)[5]。

根據(jù)《傷寒論》的描述，在表實(shí)證的演變過(guò)程中，如果陽(yáng)氣漸虛，氣化不足，津液輸布障礙，就會(huì)發(fā)生“心下有水氣”?！靶南隆陛^為籠統(tǒng)，可以包括肺家（支飲）、胸膈（懸飲）、脾家（痰飲）等部位?！八畾狻弊儎?dòng)不居，泛溢臟腑，會(huì)有各種各樣的見(jiàn)癥：在肺則咳，肺氣不宣則喘；在胃則干嘔；在咽喉則噎；在腸則利；津不上承則渴；津不外達(dá)則發(fā)熱，并兼小便不利、少腹?jié)M。這些或然證并非可有可無(wú)的癥狀，而是小青龍湯證在演變過(guò)程中最常出現(xiàn)的癥狀。因此或然癥反映了疾病發(fā)展演變過(guò)程中可能出現(xiàn)的癥狀，決定著主方用藥的加減化裁，體現(xiàn)了中醫(yī)辨證論治的主要特點(diǎn)[6-7]。相比于大青龍湯，小青龍湯應(yīng)用更加廣泛的原因是，此方針對(duì)的病機(jī)充滿了變化：1）病位在表里之間游移。兩條原文均以“傷寒”冠首，這種情況在《傷寒論》中多提示病情由表入里，由實(shí)轉(zhuǎn)虛[8]。方后的調(diào)護(hù)法并沒(méi)有發(fā)汗必備的“溫覆”，提示有無(wú)表證均可應(yīng)用。方后五個(gè)加減法中有四個(gè)注明“去麻黃”，也提示表證隨時(shí)會(huì)消失。也就是說(shuō)，在桂枝、細(xì)辛的基礎(chǔ)上，有麻黃則具備較強(qiáng)的發(fā)汗作用，無(wú)麻黃則專(zhuān)事溫陽(yáng)化飲；2）病性在虛實(shí)之間游移。此方實(shí)由桂枝湯和麻黃湯合方化裁而成，整體偏于溫補(bǔ)。方中既有半夏麻黃之去水，也有桂芍甘草之扶正。由于正氣已虛，主以桂枝湯，又調(diào)和脾胃以杜痰飲之源，并且易生姜、杏仁為干姜、五味子，肺脾雙補(bǔ)，以上的化裁使得整個(gè)方劑的力量偏于溫補(bǔ)。此外，還可酌情加入芫花逐水、附子溫陽(yáng)；3）病勢(shì)在緩急之間游移。此方所主治的表寒里飲證既可見(jiàn)于病勢(shì)較急、偏在氣分的傷寒病、肺脹病，也可見(jiàn)于病勢(shì)較緩、偏在水分的溢飲病、支飲病。

2 桂枝甘草湯與芍藥甘草湯皆治飲

明末清初的醫(yī)學(xué)家張璐[9]有言：“夫字有字母，方有方祖。”《傷寒論》所載的甘草湯，極有可能是最為重要的一個(gè)“方祖”，體現(xiàn)了《內(nèi)經(jīng)》“邪之所湊，其氣必虛”的醫(yī)學(xué)思想。在此方的基礎(chǔ)上，分別加入辛甘溫陽(yáng)的桂枝、酸苦益陰的芍藥，即成桂枝甘草湯、芍藥甘草湯，“辛甘化陽(yáng)，酸甘化陰”，使得補(bǔ)虛的目的性更加明確。桂枝甘草湯和芍藥甘草湯，均出于《傷寒論》，雖同主誤汗所致的正氣損傷之證，但一為傷陽(yáng)后的“叉手自冒心，心下悸，欲得按”，一為傷陰后的“腳（小腿）攣急”。作為溫陽(yáng)與滋陰的基礎(chǔ)方元，兩者還是“經(jīng)方第一方”桂枝湯的靈魂，也是小青龍湯的根基。

作為桂枝湯的兩大主干藥物，桂枝-芍藥可以被稱(chēng)為“經(jīng)方第一藥對(duì)”，前者味兼辛甘，后者味兼酸苦，恰好符合《內(nèi)經(jīng)》中的陽(yáng)藥、陰藥之分。桂枝既助陽(yáng)又通陽(yáng)，芍藥既益陰又泄陰。《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云：“陽(yáng)化氣，陰成形”“清陽(yáng)發(fā)腠理，濁陰走五藏；清陽(yáng)實(shí)四支，濁陰歸六府”。在人體津液代謝中，陰陽(yáng)二氣完成了從水谷食入并能夠轉(zhuǎn)化傳輸，各臟腑組織接受吸收以營(yíng)養(yǎng)濡潤(rùn)，及代謝后的水液廢物排出體外的過(guò)程。陰陽(yáng)二氣的消長(zhǎng)平衡才能維持人體的生命穩(wěn)態(tài)。

人體陰陽(yáng)二氣任何一方發(fā)生虧虛都會(huì)導(dǎo)致水液輸布代謝失常，形成痰飲病[10]?！鹅`樞·五癃津液別》云：“陰陽(yáng)氣道不通，四海塞閉，三焦不瀉，津液不化，水谷并于腸胃之中，別于回腸，留于下焦，不得滲膀胱，則下焦脹，水溢則為水脹。”因此，桂枝甘草湯和芍藥甘草湯也變身為治飲的兩大基礎(chǔ)方元。針對(duì)陽(yáng)虛停水，由桂枝甘草湯演變出苓桂術(shù)甘湯、苓桂甘棗湯（苓桂棗甘湯）、茯苓甘草湯（苓桂姜甘湯）、桂苓五味甘草湯（苓桂味甘湯）等苓桂劑群，溫陽(yáng)利水；針對(duì)陰虛停水，由芍藥甘草湯又演變出桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯（苓芍術(shù)甘湯）、甘遂半夏湯、奔豚湯等方，滋陰利水。

值得一提的是，芍藥的利水作用比桂枝更為突出。據(jù)《本經(jīng)》《別錄》記載，芍藥有“利小便”和“去水氣，利膀胱、大小腸”之功。《圣濟(jì)總錄》[11]還將赤芍藥湯用于“妊娠子淋，小便澀少”?！秱摗分兴龉鹬θス鸺榆蜍甙仔g(shù)湯（苓芍術(shù)甘湯）方以“小便利”為病愈標(biāo)準(zhǔn)，劉渡舟先生對(duì)此有言：“殊不知桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯，如果再加一味附子，便是真武湯模式?？梢?jiàn)苓術(shù)必須得芍藥才能發(fā)揮去水氣、利小便作用。”[12]在《金匱要略·水氣病》中有“血不利則為水”之言，《本經(jīng)》《別錄》亦記載芍藥有“除血痹”“通順血脈”的作用，可見(jiàn)其開(kāi)陰結(jié)、破血結(jié)、通調(diào)水道的突出作用。

苓芍術(shù)甘湯與苓桂術(shù)甘湯兩方也具有對(duì)舉意義。兩方既是桂枝湯去芍、去桂的變化，也是桂枝甘草湯與芍藥甘草湯類(lèi)方的代表。兩者均可治療心下停水所致的胃脹，而且方中均用到了健脾利水的茯苓、白術(shù)。在小青龍湯的方后也有針對(duì)小便不利、少腹?jié)M加入茯苓之設(shè)。在《金匱要略·痰飲咳嗽病》所出經(jīng)方中，第一個(gè)是苓桂術(shù)甘湯，第二個(gè)是腎氣丸，第三個(gè)是甘遂半夏湯。細(xì)品條文與三方的結(jié)構(gòu)，不難看出后兩首經(jīng)方是對(duì)陽(yáng)虛停水證發(fā)作期主治方劑苓桂術(shù)甘湯（標(biāo)準(zhǔn)治法）的補(bǔ)充，一言緩解期治法，一言陰虛停水證治法。

方劑體系的形成是由簡(jiǎn)到繁，循序漸進(jìn)的。奔豚湯就是很好的例子。此方經(jīng)歷了甘草湯、芍藥甘草湯、黃芩湯、黃芩加半夏生姜湯、奔豚湯的過(guò)程，治法也從單純的補(bǔ)虛，發(fā)展到養(yǎng)陰、清熱、利水、活血兼?zhèn)洌委煼秶饾u擴(kuò)大，體現(xiàn)了張仲景“知犯何逆，隨證治之”的學(xué)術(shù)思想。

3 姜辛味組合溫補(bǔ)肺脾

干姜、五味子，通常再加入細(xì)辛，構(gòu)成姜辛味組合，在經(jīng)方中出現(xiàn)的幾率相當(dāng)高。這個(gè)方元不僅是對(duì)桂枝甘草湯、芍藥甘草湯溫補(bǔ)作用的提升，也使小青龍湯的主治范圍更加明確和廣泛。

首先，姜辛味組合有止咳之功。在張仲景眾多治療咳嗽的方劑中，這也是出現(xiàn)頻次最高的藥物配伍[13]。據(jù)《本經(jīng)》記載，干姜、細(xì)辛、五味子均有止咳作用（“主咳逆上氣”）。除了小青龍湯外，絕大多數(shù)止咳經(jīng)方如厚樸麻黃湯、射干麻黃湯，以及苓甘五味姜辛湯系列方中均包含這個(gè)方元。即便不是專(zhuān)治咳嗽的經(jīng)方如小柴胡湯、四逆散、真武湯，也習(xí)慣性地以其應(yīng)對(duì)變見(jiàn)之咳，有“咳者，加五味子半升，細(xì)辛、干姜各一兩”“咳者，加五味子半升、干姜二兩”“咳者，加五味子、干姜各五分”等隨證加減法。

其次，姜辛味組合有止利之效。干姜是中寒下利的首選藥物，并由此衍生出以溫復(fù)陽(yáng)氣見(jiàn)長(zhǎng)的四逆類(lèi)方（甘草干姜湯、理中湯丸、四逆白通類(lèi)方）。四逆散、真武湯方后特別注明：“咳者，加五味子、干姜各五分，并主下利”“下利者，去芍藥，加干姜”，就是很好的佐證，也體現(xiàn)了張仲景“病皆與方相應(yīng)者，乃服之”的治法思想。

再次，姜辛味組合有溫補(bǔ)肺脾之功?？瘸鲇诜?，利出于脾。以甘草干姜湯為例，此方又名二神湯，既可治療肺寒所致的咳嗽肺痿，又可治療脾寒所致的吐逆下利。小青龍湯在麻黃湯的基礎(chǔ)上合入桂枝湯，再易發(fā)表的生姜、苦泄的杏仁為溫里的干姜、酸收的五味子，并佐以細(xì)辛，目的正是加強(qiáng)桂枝、芍藥的溫補(bǔ)作用。

《金匱要略》專(zhuān)列痰飲咳嗽于單篇，并把咳嗽列于痰飲之后，這值得令人思考。肺主通調(diào)水道，脾主運(yùn)化水液，在水液輸布代謝過(guò)程中扮演重要角色?！端貑?wèn)·經(jīng)脈別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱”。肺脾虛寒，功能失職，痰飲內(nèi)停，上出則咳，下出則利，故治以姜辛味組合，使肺脾兩家恢復(fù)充實(shí)，痰飲得去并杜絕其續(xù)生。

4 半夏麻黃丸發(fā)越表里

半夏麻黃丸出于《金匱要略》，組成僅半夏、麻黃二味，主治“心下悸”?！凹隆北局感膭?dòng)，引申為跳動(dòng)感，是痰飲病的常見(jiàn)證候之一，阻于胃則心下悸，阻于腸則臍下悸，阻于腠理則身瞤動(dòng)。顯然，這個(gè)方元也是為痰飲而設(shè)。除了本方，張仲景在闡述心下悸的成因時(shí)也尤為重視飲邪作亂，治療代表方劑有苓桂劑、真武湯等。成無(wú)己[14]也曾解釋為“心悸之由，不越二種：一者氣虛也，二者停飲也”。

張仲景甚少描述藥物的功效，卻在痰飲咳嗽病的部分留下了麻黃發(fā)陽(yáng)、半夏去水之語(yǔ)。其實(shí)，麻黃、半夏均可去水，只不過(guò)有表里之異。據(jù)《本經(jīng)》記載，麻黃“發(fā)表出汗”，長(zhǎng)于去表水，寓“清陽(yáng)發(fā)腠理”之意。因此在《金匱》中針對(duì)溢飲所出的兩個(gè)治療方劑大青龍湯和小青龍湯都是麻黃湯類(lèi)方，開(kāi)發(fā)腠理，治療表有停水。而麻黃與甘草相配合又構(gòu)成了甘草麻黃湯，在《金匱》中是治療里水的方劑，此甘草麻黃方元也出現(xiàn)在小青龍湯、濕熱兼有表證的麻黃連軺赤小豆湯、用于風(fēng)水的越婢湯等方中。

半夏在《本經(jīng)》記載主“心下堅(jiān)”“喉咽腫痛”“頭眩胸張”“腸鳴”，長(zhǎng)于去里水。張仲景常將半夏與生姜相伍組成小半夏湯，是經(jīng)方中蠲飲的基礎(chǔ)方元之一，針對(duì)心下有支飲的嘔噦，可見(jiàn)“心下”范圍之廣，后世又將其稱(chēng)為治嘔祖方。在小青龍湯中，以干姜代替生姜，又構(gòu)成半夏干姜散方元，是《金匱》中用于治療脾胃虛寒而水停上逆的方劑，也是針對(duì)里水所設(shè)。半夏麻黃方元是針對(duì)表里均有停水所設(shè)，而表里停水更容易形成喘證，因此除了定悸之外，半夏麻黃丸還是小青龍湯定喘作用的組成部分。據(jù)《本經(jīng)》與《古今錄驗(yàn)》記載，麻黃、半夏均主“咳逆上氣”，而上氣甚者必兼喘，故除小青龍湯外，主治咳喘的經(jīng)方如射干麻黃湯、越婢加半夏湯也包含這個(gè)方元。也就是說(shuō)，喘與悸雖有肺脾的部位差異，但本質(zhì)上都是痰飲內(nèi)阻所致。

5 小結(jié)

小青龍湯的組方井然有序：桂枝甘草湯、芍藥甘草湯、姜辛味組合偏補(bǔ)虛，重在恢復(fù)肺脾兩臟的功能；半夏麻黃丸偏去水，重在打開(kāi)表里兩部的門(mén)戶。四者相互協(xié)作，分別具有溫煦氣化、滋養(yǎng)固攝、肺脾雙補(bǔ)、表里并治之功，使人體兼?zhèn)涮碉嬐獬龅牡哪芰吐窂?。由于小青龍湯證整體趨勢(shì)是入里轉(zhuǎn)虛，故此方只可以去掉的藥物恰恰是半夏和麻黃，而加入的栝樓根、附子、茯苓，高度接近于栝樓瞿麥丸，目的顯然是進(jìn)一步增強(qiáng)溫陽(yáng)化氣行水的能力。

方元既反映了經(jīng)方的組合思路，也體現(xiàn)了藥物的配伍關(guān)系。通過(guò)方元來(lái)分析經(jīng)方的構(gòu)成，有助于理解藥-方元-方的演變關(guān)系，提高理論思維、臨床實(shí)踐的能力。小青龍湯蘊(yùn)含張仲景對(duì)于水液輸布代謝的思考，四個(gè)方元涉及陰陽(yáng)、臟腑、表里等理論，是諸多治飲經(jīng)方的模板。以此理解小青龍湯的組方內(nèi)涵，有著重要的學(xué)術(shù)意義。