李軍應用柴葛二陳桃紅四物湯診治痿證經驗

張 鼎，賈 妮 ，李 軍

（1.陜西中醫(yī)藥大學，陜西 咸陽 712046；2.陜西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，陜西 咸陽 712000）

李軍教授系國醫(yī)大師張學文教授的學術經驗繼承人，全國名老中醫(yī)，第五及第六批全國名老中醫(yī)藥專家學術經驗繼承工作指導老師，從事臨床、科研、教學工作四十 余年，融匯中西，造詣深厚，倡導 “腦當為臟論”“痰瘀交結論”等理論，對于診治各種疑難雜癥均有獨到見解和經驗。筆者有幸拜于李軍門下學習，現將其基于“痰瘀交結論”診治痿證經驗總結如下。

1 痿證病屬痰瘀交結

在現代醫(yī)學領域，痿證被視為運動神經元疾病，是以一系列上、下運動神經元改變?yōu)楸憩F的慢性、進行性神經系統(tǒng)變性疾病。臨床癥狀多見肌無力、萎縮、延髓麻痹及錐體束征，重者呼吸吞咽困難，甚至死亡[1]。在中醫(yī)學領域，“痿證”一詞由來已久，首見于《黃帝內經》中對痿證的描述，“陽明虛則宗筋縱……故足痿不能用”，西漢馬王堆出土的《簡帛醫(yī)書》中詳細記載了痿證治療以“灸法”“導引”“藥物”3個方面[2]。針對痿證的診治，歷代中醫(yī)大家之論述也是各有分說。李東垣認為“內傷脾胃，百病由生”，從脾胃論證痿證產生的病因病機；陳無擇在《三因極一病證方論·五痿敘論》中歸咎因虛致痿；虞傳在其專著《醫(yī)學正傳》中提出肝腎虧虛可致雙足痿軟，久臥床褥而不能行[3]。因此，古代醫(yī)家對于痿證的治療靶點，多針對脾胃、肝腎臟腑失養(yǎng)及虛衰等方面，李軍認為痿證雖受邪毒、飲食、勞倦以及情志等因素影響，病變導致脾胃、肝腎等臟器虛衰，但臟器虛衰后，氣血津液代謝障礙，痰濁、瘀血內生才是最根本的致病因素。其中痰濁、瘀血二者可單獨致病，也可相互交織侵犯人體。若痰瘀交結于機體周身，筋脈壅滯不通，神明失用，則清陽不升，固攝無權，以致四肢失養(yǎng)，感覺失敏。因此，臨證多見肢體無力，重滯，酸困，以致偏癱失用。同時，診查舌脈尤為重要，臨證常見苔白膩、灰膩，舌體胖大，舌質紫暗，或者淡紫，舌下脈絡迂曲多伴瘀點，瘀絲，脈象多弦滑，弦硬或者沉細兼澀。李軍通過總結長期臨床經驗提出，診治本病應“見痰及瘀”“見瘀及痰”，并自擬柴葛二陳桃紅四物湯，通過痰瘀雙治，以解陽明之困，達到“治痿獨取陽明”的目的[4]。

2 治療善用柴葛二陳桃紅四物湯

李軍在四十余年的臨床工作中，以自己多年親身臨床經驗，總結了一套獨特的診治痿證的理論體系。以《太平惠民和劑局方》中二陳湯化裁，結合《醫(yī)宗金鑒》中桃紅四物湯加減，自擬柴葛二陳桃紅四物湯，辨證論治，施于臨床，效果顯著，成功地提高了痿證病患后續(xù)生活質量。柴葛二陳桃紅四物湯藥物組成為：北柴胡、葛根、茯苓、姜半夏、陳皮、桃仁、紅花、川芎、赤芍、生地黃、當歸、?蟲、水蛭。方用北柴胡、葛根合為君藥，《本草求真》曰：“解散宜北柴胡”，北柴胡色黑而密，形短如帚，辛苦微寒，歸肝、膽、肺經，和解退熱，疏表之功顯著?！侗静萁浭琛分^葛根“解散陽明溫病熱邪”，甘辛涼，歸屬脾、胃、肺經，具有解肌退熱、生津止渴、升陽止瀉、通經活絡、透疹解毒之功效。兩藥合用，解外邪之熱，透陽明之熱，相輔相成，共奏奇效。臣以桃仁，苦甘平，歸屬心、肝、大腸經，有活血祛瘀、潤腸通便、止咳平喘之效，是治療各種瘀血阻滯病癥的要藥。紅花辛溫，歸心、肝經，有活血通經，散瘀止痛之功，為治療血瘀病癥的常用藥，長于治療瘀阻心腹脅痛。佐以當歸、川芎、赤芍、熟地黃，一則補血調血，二則行脈道阻滯，三則養(yǎng)陰行氣，動靜相宜，剛柔并濟，補血不滯血，行血不破血，補中有散，散中有收，消除阻滯于經絡的毒邪痰濁。又因瘀濁阻滯日久多生痰濕，須以二陳湯除去甘草為用。陳皮辛苦溫，歸脾、肺經，既能燥濕化痰，又能理氣寬胸，是治療寒濕之痰的要藥。姜半夏辛溫，歸脾、胃、肺經，尤善治臟腑之痰，既能內服消痰散結，又能外用消腫止痛。茯苓甘淡平，歸心、肺、脾、腎經，藥性平和，健脾同時利水而不傷正，又善滲泄水濕，從而濕邪無所聚集，痰邪無可產生。以上諸藥配伍，既能散瘀消瘀，化痰消痰，利水滲濕，又能活血調血，健脾行氣，瘀痰皆除，濁毒皆消，故而陽明得健，中氣充足，氣血旺盛，痿證自除。

3 病案舉例

劉某，男，45 歲，工人。2019 年10 月5 日初診：言語不能、流涎伴吞咽困難1 年，加重1 周。自訴無明顯誘因逐漸發(fā)病，前期出現聲音嘶啞、發(fā)聲費力，言語欠流暢，飲水常吞咽困難，覺醒后口角流涎，先后于西安市、北京市多家醫(yī)院就診，被診斷為運動神經元病。近1 周上癥加重，遂來就診?？淘\：言語不能，發(fā)聲困難，口角不自主流涎，飲水難以下咽，伴有周身困倦，頭腦不清晰，口干，口苦，口臭，平素喜食涼、生食物，自汗嚴重，遇熱后加重，夜眠差，小便短黃無力，大便不暢，兩日一行，唇舌暗紅，舌下脈絡迂曲伴瘀點、瘀絲（++），苔白厚膩，脈沉細滑。西醫(yī)診斷：運動神經元病；中醫(yī)診斷：痿證，痰瘀滯絡證。治以散邪逐瘀，化痰消滯，補血行氣，予柴葛二陳桃紅四物湯加減：北柴胡10 g，葛根18 g，土茯苓30 g，陳皮12 g，茯苓15 g，姜半夏12 g，桃仁15 g，紅花12 g，生地黃12 g，赤芍8 g，當歸12 g，川芎8 g，?蟲16 g，鬼箭羽10 g，細辛3 g，蟬蛻8 g，石菖蒲10 g，焦三仙各15 g，12 劑，水煎服，日1 劑，早晚溫服。并囑患者每日進行肢體康復、吞咽功能等訓練，配合中醫(yī)針刺等特色療法。

2019 年10 月30 日二診：患者主癥明顯好轉，可簡單說出語句，但有明顯卡字現象，家人描述喝水時未見飲水嗆咳等癥，夜間睡眠好轉，晨起無口角流涎癥狀，但偶有自汗、乏力等癥，小便基本正常，但仍排尿無力，大便日漸規(guī)律，一日一行。予初診處方土茯苓增至36 g，黨參增至15 g，熟地黃、當歸、益智仁均增至12 g，去升麻、五味子、厚樸，改?蟲為12 g，鬼箭羽為15 g，余藥同前，7 劑，水煎服，早晚溫服。

2019 年11 月10 日三診：患者神志清，精神可，可說簡單字句，未見卡字不清等癥，自訴服藥后全身諸癥銳減，自汗、乏力及小便排尿無力等癥明顯改善，但近期大便干結，排便困難，唇舌暗紅，舌下脈絡迂曲伴瘀絲（+），苔薄黃，脈沉細數。予首診處方生地增至18 g，加玄參12 g，代赭石8 g，12 劑，水煎服，早晚溫服。

2020 年5 月18 日，隨訪其病情進展情況，自訴痿證已基本痊愈，神志清楚，精神可，納食及夜眠可，二便基本正常，囑其減少肥甘厚味飲食，適當運動，調理情緒，保持充足睡眠。

按：痿證病因復雜多樣，《醫(yī)學衷中參西錄》中提出痰瘀致痿的重要病機，認為“痰瘀、血瘀及風寒濕痹，皆能阻塞經絡也”[5]。一般認為，痿證病因不外乎外邪、內傷多種因素共同作用導致機體筋脈受損。本例患者已到中年，陽明之氣漸減，又因平素喜涼、生食物，內傷脾胃，寒濕之邪從中生，久之氣血大傷，周身之氣無法收斂固攝機體筋脈，故而遇熱自汗加重，周身困倦乏力。又因陽明之氣衰減，寒濕之邪縈繞，多生痰瘀之物，痰瘀可堵塞脈管，阻滯氣血，發(fā)為痿證。因此，疾病治療須正本清源，《素問·痿論》曰：“治痿獨取陽明”，但陽明已受痰瘀之邪困阻，病因在于痰、瘀，須外邪與痰瘀同治，治以散邪逐瘀，化痰消滯，補血行氣。遂給予柴葛二陳桃紅四物湯加減，北柴胡、葛根先除外邪，桃仁、紅花、土茯苓、?蟲、鬼箭羽逐瘀消滯，驅除濁毒，川芎、赤芍、當歸、生地黃補血行氣，陳皮、姜半夏、茯苓、石菖蒲、焦山楂、焦麥芽、焦神曲健脾消食，利水滲痰，開竅化痰。隨證化裁過程中須注意土茯苓的作用，此藥在本方之中為驅除濁毒之妙藥，有滲利皮肉筋骨之妙用，重用可使痰瘀余毒除盡，常用劑量可30～40 g。疾病發(fā)展至恢復階段，往往正氣暗耗，陰津已傷，三診時患者大便干結，排便困難，故多給予滋陰之品，滋補津液，再以代赭石性甚平和，降逆不傷正氣，通燥結而毫無開破。本病在整個治療過程中，須以柴胡、葛根作為“先鋒藥”透外邪，散陽明，用化痰逐瘀消滯之藥以疏通機體脈道，再用活血補血行氣藥“打掃戰(zhàn)場”，注意祛邪同時不可傷正，堅持效不更方，則痿證自除。

4 結語

目前，現代醫(yī)學對于痿證尚缺乏高級循證醫(yī)學證據支持的治療方案，治療主要以抗興奮性氨基酸毒性、營養(yǎng)神經因子、抗氧化和清除自由基為主[6]。有研究[7]指出，通過對細胞滲透性抗氧化劑N-乙酰半胱氨酸的誘導，可促使細胞內氧活量的增加，抑制前列腺素E2的介導，但對于前列腺素E2的抑制和如何增加細胞的抗氧化作用，有待于進一步研究。并且現代醫(yī)學在針對本病治療上，通過營養(yǎng)神經、抗氧化及清除自由基，只是緩解疾病的發(fā)展過程，未能達到根治的目的。

中醫(yī)學在臨床實踐中辨證論治痿證，四診合參，重視外在征象與內在臟腑病機之間的聯(lián)系，從中醫(yī)角度切入，重視配伍選方用藥時既不忘卻痰濕、濁毒及瘀血，又避免了生搬硬套診治痿證相關治療經方及藥物，辨證化裁，正本清源，循序漸進加減藥物，從而起到治療疾病，穩(wěn)定患者不安情緒，提升后續(xù)生活質量的良好效果。