晚期卵巢癌腫瘤細胞減滅術(shù)的研究進展*

劉瀚元,申 震,趙衛(wèi)東,吳大保,錢莉莉,周 穎

(中國科學技術(shù)大學附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科,合肥 230001)

卵巢癌是女性生殖系統(tǒng)中死亡率最高的惡性腫瘤,近些年隨著人口老齡化的趨勢,卵巢癌的發(fā)病率逐年上升。因卵巢位置較深,該病早期癥狀不明顯,起病隱匿,絕大多數(shù)患者一經(jīng)發(fā)現(xiàn)即為晚期。徹底的滿意減瘤是顯著提高患者術(shù)后生存率的核心治療策略[1]。腫瘤細胞減滅術(shù)發(fā)展至今,逐漸完善,并經(jīng)歷了經(jīng)典標準腫瘤細胞減滅術(shù)(standard cytoreduction,SC)、根治性腫瘤細胞減滅術(shù)(visceral-peritoneal debulking,VPD)、超根治腫瘤細胞減滅術(shù)(ultra-radical cytoreduction,URC)的演變歷程?，F(xiàn)對晚期卵巢癌的腫瘤細胞減滅術(shù)的發(fā)展歷程綜述如下。

1 源 起

18世紀之前,卵巢囊腫被認為是不可治愈疾病。1701年蘇格蘭的Robert Houston剝除了一個較大的卵巢囊腫。1775年蘇格蘭的William Hunter針刺抽出了卵巢囊液。1807年Samuel Hartman d'Escher切除了卵巢囊腫。1809年美國肯塔基大學附屬醫(yī)院Ephraim McDowell醫(yī)生報道了2例卵巢腫瘤的卵巢切除術(shù)。1934年Meigs等[2]提出了手術(shù)切除所有肉眼可見的腫瘤病灶有利于改善卵巢癌患者預(yù)后的理念,即腫瘤細胞減滅術(shù)。1968年William Munnell提出了最大程度減瘤術(shù)的概念。1969年Elclos通過比較術(shù)后有無腫瘤組織殘留的患者預(yù)后生存,指出最大程度切除病灶有利于患者生存期的改善。1975年Griffiths等[3]進一步論證闡述了該理論并推廣該術(shù)式。隨后的臨床研究證明,腫瘤組織殘留與患者預(yù)后密切相關(guān),徹底的腫瘤細胞減滅術(shù)一直是卵巢癌的治療理念[4]。

2 滿意的腫瘤細胞減滅術(shù)的概念

滿意的腫瘤細胞減滅術(shù)(optimal cytoreduction)概念由來已久,早期研究提示腫瘤組織殘留直徑＞2cm的患者較＜2cm的患者預(yù)后差。然而后續(xù)研究顯示,與預(yù)后相關(guān)的腫瘤組織殘留大小并不是一個固定的閾值,殘留直徑2cm內(nèi)腫瘤組織的相對大小也與預(yù)后密切相關(guān)[4]。2006年Aletti和Eisenhauer提出,滿意減瘤是指術(shù)后肉眼殘余病灶直徑小于1cm的概念,隨后婦科腫瘤國際協(xié)作組(Gynecologic Cancer Inter Group,GCIG)進一步更新概念為肉眼無殘余病灶(R0)[1,5]。卵巢癌患者確診時多數(shù)已到達晚期,并伴有盆腔外器官的遠處轉(zhuǎn)移,因此無法通過常規(guī)的手術(shù)達到滿意減瘤標準。而研究顯示,腫瘤擴散的廣泛性和上腹部器官的受累是卵巢癌患者重要的預(yù)后指標[6]。為此,英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(The National Institute for Health and Clinical Excellence,NICE)于2011年發(fā)布指南推薦卵巢癌的手術(shù)治療目標是切除所有肉眼可見病灶[7]。

3 經(jīng)典標準腫瘤細胞減滅術(shù)

經(jīng)典標準腫瘤細胞減滅術(shù)的術(shù)式包括子宮及雙側(cè)附件、大網(wǎng)膜、闌尾、盆腔及腹主動脈旁腫大淋巴結(jié)切除術(shù)。腫瘤細胞減滅術(shù)自Meigs于1934年首次提出后,經(jīng)后續(xù)改進推廣逐漸發(fā)展為卵巢癌的標準治療方案。據(jù)文獻報道,達到該標準的患者的術(shù)后生存時間顯著高于非滿意減瘤的患者[8]。

晚期卵巢癌盆腔和腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率很高,淋巴結(jié)切除術(shù)是卵巢癌腫瘤細胞減滅術(shù)的重要步驟,但其增加了手術(shù)時間、術(shù)后住院時長和手術(shù)費用,導致許多術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生[9]。一直以來,關(guān)于淋巴結(jié)清掃術(shù)的必要性存在著廣泛的爭論。

2005年第一項評估淋巴結(jié)清掃術(shù)在晚期卵巢癌中作用的隨機臨床試驗被報道[10],該試驗中427例晚期卵巢癌患者隨機接受系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)或僅切除腫大淋巴結(jié),其結(jié)果提示系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)可顯著改善患者的無進展生存期(分別為29.4個月和22.4個月),并降低疾病復發(fā)率,但無法提高總體生存期(分別為58.7個月和56.3個月)。

最近,歐洲LION-AGO研究組的一項納入647例卵巢癌患者的前瞻性研究報道[9],行淋巴結(jié)切除術(shù)相較于對照組患者,不僅不能達到更高的生存期(65.5個月vs 69.2個月),反而提高了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(12.4% vs 6.5%)和術(shù)后60天內(nèi)死亡率(3.1% vs 0.9%),且易導致手術(shù)時間延長(+60min)、失血更多(+150mL)、輸血率升高(+7.4%)和重癥患者增多(+8.6%)。

ESMO指南建議切除腫大淋巴結(jié)是目前達到滿意減瘤術(shù)的一部分,但是在獲得臨床試驗結(jié)果之前,系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)不應(yīng)視為標準程序。NCCN指南則建議重視可疑或腫大的淋巴結(jié)的切除,不需要切除臨床診斷為陰性的淋巴結(jié);但對于盆腔外腫瘤病灶≤2cm的患者應(yīng)行雙側(cè)盆腔和腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)[11]。盡管淋巴結(jié)清掃術(shù)可為卵巢癌患者提供一定的生存獲益,但另一方面,其與術(shù)后并發(fā)癥和死亡率增加相關(guān)。雖然目前可將切除腫大的淋巴結(jié)作為滿意減瘤術(shù)的一部分,但有必要進一步研究。

4 根治性腫瘤細胞減滅術(shù)

經(jīng)典標準腫瘤細胞減滅術(shù)加上盆腔受累臟器,如直腸、乙狀結(jié)腸及盆腔腹膜的整塊切除,即為根治性腫瘤細胞減滅術(shù)。1968年Hudson正式提出了盆腔整塊切除的腫瘤細胞減滅術(shù),該術(shù)式實施卷地毯式手術(shù),術(shù)中逆行切除子宮附件及受累腸管及所有盆腔腹膜,術(shù)后患者獲得較好的預(yù)后[12]。

近年來整體切除手術(shù)的概念逐漸發(fā)展完善,因卵巢癌是一種腹膜疾病,腹膜既是傳播途徑同時也是限制卵巢癌腹膜后器官轉(zhuǎn)移的屏障,故卵巢癌腹膜后轉(zhuǎn)移實際上較為少見。全盆腔切除(En-bloc resection of the pelvis,EnBRP)定義為切除除外膀胱的所有盆腔器官及腹膜,具體手術(shù)流程:(1)進入腹膜后間隙,游離輸尿管,結(jié)扎骨盆漏斗韌帶;(2)截斷乙狀結(jié)腸;(3)通過電凝和切除乙狀結(jié)腸系膜將乙狀結(jié)腸從骶骨上游離出;(4)進入骶前間隙;(5)游離膀胱腹膜,進入膀胱和陰道間隙;(6)陰道前壁切開;(7)逆行切除宮旁組織;(8)陰道后壁切開,進入直腸陰道間隙;(9)分離電凝切除直腸旁組織;(10)切除直腸±腸吻合。該術(shù)式的目的是完全切除盆腔病灶并減少出血。Tozzi等[13]研究中98例晚期卵巢癌患者接受了EnBRP,均獲得滿意減瘤,無術(shù)中死亡病例,僅2例患者發(fā)生腸吻合口瘺(2%),經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)。該術(shù)式流程標準化,對于晚期卵巢癌患者安全可行,并發(fā)癥較少,可接受。

5 超根治腫瘤細胞減滅術(shù)

2013年,NICE提出了對晚期卵巢癌患者行“超根治”手術(shù)的建議。超根治手術(shù)包括膈肌切除術(shù)、廣泛性腹膜切除術(shù)、脾切除術(shù)、膽囊切除術(shù)、腸切除術(shù)、胃切除術(shù)和肝切除術(shù)等。原則上隨著手術(shù)范圍的擴大,手術(shù)時間的延長,術(shù)后并發(fā)癥將增多。2019年NICE通過多個中心的研究數(shù)據(jù)回顧性分析發(fā)現(xiàn),經(jīng)經(jīng)驗豐富的多學科協(xié)作的治療后,患者超根治腫瘤細胞減滅術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥與標準術(shù)式無明顯差別[14]。

超根治腫瘤細胞減滅術(shù)即根治性手術(shù)加上以下任何1種術(shù)式:(1)廣泛腹膜切除包括部分膈肌切除、膈肌切除及修補;(2)肝臟表面病灶切除及肝門區(qū)的探查;(3)脾臟切除及胰尾切除;(4)其他腸管切除、胃部分切除等;(5)若有條件,可行胸腔部位腫瘤切除,如心膈角腫大淋巴結(jié)切除等。

經(jīng)2013年NICE建議推廣后,該術(shù)式陸續(xù)在歐美日韓等世界各地開展,對于晚期卵巢癌患者,經(jīng)典的標準手術(shù)難以達到滿意減瘤的效果,超根治腫瘤細胞減滅術(shù)是全球各癌癥中心推薦的治療手術(shù)方式。由于手術(shù)操作復雜,涉及上腹部肝膽胰脾多個器官的切除,需要多學科團隊協(xié)作,最大程度降低并發(fā)癥的發(fā)生[13]。該術(shù)式的發(fā)展過程如下。

5.1 膈肌切除 1983～1984年間,美國底特律醫(yī)學中心Deppe醫(yī)生對14例晚期卵巢癌患者進行了肝臟的游離,完成了膈肌轉(zhuǎn)移病灶的切除,術(shù)后2例患者出現(xiàn)深靜脈血栓形成和膀胱感染癥狀,3例發(fā)生腸梗阻,無其他并發(fā)癥。Deppe等[15]建議,對于晚期卵巢癌,滿意減瘤十分必要,膈肌切除可改善患者生存率。1990年,Patsner[16]對3例卵巢癌患者膈肌病灶行激光燒灼,成功去除膈肌轉(zhuǎn)移的大小孤立病灶。

隨后國際各中心均開展并報道了卵巢癌膈肌切除手術(shù)及其術(shù)后并發(fā)癥分析,多中心研究結(jié)果一致顯示膈肌切除可提高滿意減瘤率,雖有胸腔積液、肺栓塞、氣胸和肺部感染等肺部并發(fā)癥,但并不直接與膈肌切除有關(guān)。因此,膈肌切除完全可行[17]。

國內(nèi)膈肌切除術(shù)式開展較晚,2009～2015年間上海腫瘤醫(yī)院首次報道了膈肌切除的手術(shù)操作,共有150例患者接受了膈肌手術(shù),126例得到滿意減瘤。并分析評估了膈肌切除術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥,并指出膈肌切除肺部并發(fā)癥的發(fā)生率較低,胸腔積液(33.3%)、肺炎(15.3%)和氣胸(7.3%)是最常見的肺部并發(fā)癥,術(shù)后胸腔引流率為14.6%,因此不需要常規(guī)預(yù)防性引流[18]。

盡管卵巢癌膈肌切除手術(shù)已經(jīng)發(fā)展了三十多年,但至今對于卵巢癌患者,尚未有針對膈肌轉(zhuǎn)移的分類和相應(yīng)的手術(shù)標準制定。為了完善膈肌切除手術(shù)標準化流程,2020年牛津大學Churchill醫(yī)院的Tozzi醫(yī)生結(jié)合膈肌病灶的特點提出了膈肌切除術(shù)的Tozzi分型,該分型將膈肌切除術(shù)分為3類:Ⅰ型手術(shù)較簡單,不需要游離肝臟或進行膈肌全層切除;Ⅱ型手術(shù)需要部分游離肝臟并進行膈肌全層切除;Ⅲ型手術(shù)往往需要全部游離肝臟并行膈肌全層切除。該分型旨在規(guī)范膈肌切除術(shù)標準,針對不同分型采取不同的術(shù)式及術(shù)后管理模式,對晚期卵巢癌手術(shù)治療意義重大[19]。

5.2 心膈角淋巴結(jié)切除 晚期卵巢癌通常轉(zhuǎn)移到心膈角淋巴結(jié)(cardiophrenic lymph node,CPLN),并且通常在術(shù)前影像檢查中可見。心膈角淋巴結(jié)腫大的意義尚不清楚,2007年Lim等[20]定義CT下CPLN直徑＞5mm為腫大,通過胸腔鏡手術(shù)(video-assisted thoracic surgery,VATS)對晚期卵巢癌患者進行了心膈角淋巴結(jié)的切除,證實VATS可明確診斷并切除轉(zhuǎn)移的CPLN,但術(shù)后預(yù)后狀況尚需研究。

以色列海倫施耐德女子醫(yī)院Raban等[21]收集2000～2012年間晚期卵巢癌患者,其中實驗組為31例CPLN腫大的患者,對照組為41例無CPLN腫大的患者。為了提高檢出特異度,CT下CPLN直徑＞10mm定義為腫大。研究顯示,CPLN腫大的患者總體生存時間較短(31.7個月vs 61.3個月),無瘤生存時間較短(9.0個月vs 24.0個月),預(yù)后較差。

2011年韓國國家癌癥中心醫(yī)生Yoo等通過腹腔入路,膈肌打開后對患者的心膈角淋巴結(jié)進行切除[22];美國康奈爾大學對晚期卵巢癌患者分別通過VATS及腹腔膈肌入路實施了心膈角淋巴結(jié)的切除[23],多中心研究顯示經(jīng)腹由膈肌入路切除CPLN安全可行,減瘤滿意,可以替代傳統(tǒng)的VATS。

5.3 肝臟切除及肝門淋巴結(jié)切除 研究發(fā)現(xiàn),50%死于卵巢癌的患者存在肝臟轉(zhuǎn)移,故卵巢癌滿意減瘤術(shù)中肝臟切除十分重要。1963年美國紐約詹姆斯尤因醫(yī)院Brunschwig[24]最先報道了卵巢癌患者實施肝臟部分切除手術(shù),隨后的肝臟手術(shù)多在復發(fā)性卵巢癌肝臟孤立轉(zhuǎn)移或同時合并少數(shù)孤立復發(fā)病灶的患者中實施。1988年美國西奈山伊坎醫(yī)學院婦科腫瘤科聯(lián)合肝膽外科對76例卵巢癌肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移的患者實施了手術(shù),其中27例為復發(fā)性卵巢癌,術(shù)后分析肝轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)在卵巢癌患者預(yù)后中的作用,證實肝臟切除安全可行,該研究中無術(shù)中及術(shù)后30天內(nèi)死亡病例,僅3例患者發(fā)生嚴重術(shù)后并發(fā)癥,其中2例為吻合口瘺,1例為敗血癥,均經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)。該研究指出,肝臟切除能延長患者的生存期,其中位總生存期為56個月(范圍12～249個月)[25]。隨后世界多個癌癥中心實施并肯定了卵巢癌患者肝臟切除的安全有效性。

2019年上海復旦腫瘤醫(yī)院肝膽外科及上海東方肝膽醫(yī)院聯(lián)合報道了晚期卵巢癌患者的肝臟轉(zhuǎn)移病灶切除,并將肝轉(zhuǎn)移分為四種類型:腹膜擴散(peritoneal dissemination,PD),肝實質(zhì)浸潤(liver parenchymal infiltration,LPI),血源性轉(zhuǎn)移(hematogenous metastasis,HM)及肝實質(zhì)轉(zhuǎn)移(liver parenchymal metastasis,LPM),肝門部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(liver portal lymph node metastasis,LPLNM)。PD包括肝包膜和肝臟膈肌轉(zhuǎn)移,建議行包含膈肌切除的細胞減滅術(shù);LPI為肝實質(zhì)轉(zhuǎn)移的一種,直接穿過肝包膜通過腹膜擴散入肝實質(zhì),建議術(shù)式為肝切除;LPM是HM的轉(zhuǎn)移方式之一,建議行肝切除;LPLNM需行肝門淋巴結(jié)骨化摘除,而不能僅僅行肝門淋巴結(jié)清掃術(shù)[26]。

對于肝臟切除,開腹手術(shù)可能比腹腔鏡手術(shù)更合適,術(shù)前應(yīng)充分評估肝外腫瘤細胞減滅術(shù)R0的可能性。如果肝外病灶殘留的可能性很高,則應(yīng)謹慎選擇肝臟切除術(shù)。同時應(yīng)在術(shù)前和術(shù)中評估肝轉(zhuǎn)移R0的可能性。除了PET-CT,建議常規(guī)行上腹部MRI或CT代替B超檢查。如果有必要,可以為有肝門部轉(zhuǎn)移的患者選擇行磁共振胰膽管成像(Media Resource Control Protocol,MRCP)[26]。

5.4 全腹膜切除 1996年美國華盛頓醫(yī)學中心癌癥研究所Sugarbaker報道了全腹膜切除的手術(shù)步驟。大多數(shù)晚期卵巢癌患者的腹膜轉(zhuǎn)移至上腹部,這是達到滿意減瘤的主要障礙。近年來,盆腔腹膜切除術(shù)等術(shù)式已被用于晚期卵巢癌伴腹膜轉(zhuǎn)移的患者,并且能達到60%的滿意減瘤率[27]。但至今卵巢癌患者行全腹膜切除術(shù)的報道尚少。2016年韓國亞洲大學婦瘤科Kim等[28]報道,將全腹膜切除應(yīng)用于1例晚期卵巢漿液性癌患者的治療中,效果可觀。全腹膜切除術(shù)是晚期卵巢癌腹膜轉(zhuǎn)移患者可行的切除方法,有助于達到滿意減瘤并改善預(yù)后?，F(xiàn)全腹膜的切除術(shù)正在歐洲、美國廣泛推廣。

5.5 脾臟及胰尾切除 1991年,日本Tottori大學醫(yī)院婦產(chǎn)科Minagawa等[29]首先報道了對晚期卵巢癌行脾切除手術(shù),隨之,各癌癥中心陸續(xù)實施了該手術(shù),充分證明并推薦,若胰尾受累則一并切除胰尾,可達到滿意減瘤[30]。

減瘤手術(shù)切除胰腺相對少見,胰腺切除后胰瘺、腹部膿腫、胰腺炎、醫(yī)源性糖尿病、出血等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率較高,其中以胰瘺最為常見,持續(xù)引流是標準的治療方法。腹部膿腫通常因引流不完全導致,通常需二次開腹手術(shù)處理,是術(shù)后患者再次入院的常見病因[31]。胰腺炎發(fā)生較罕見,可行保守治療,如發(fā)生進行性壞死可能導致患者死亡,需要緊急處理[30]。胰腺炎的診斷標準:持續(xù)性上腹部疼痛,脂肪酶和(或)淀粉酶的水平升高至正常上限的3倍以上,影像學檢查提示胰腺炎;同時滿足兩個及以上條件即可確診。醫(yī)源性糖尿病發(fā)生率較低,根據(jù)術(shù)后6個月行口服葡萄糖耐量試驗(oral glucose tolerance test,OGTT)進行診斷,通過飲食控制及胰島素治療可有效管理控制[32]。術(shù)后大出血是胰腺切除術(shù)后最嚴重并發(fā)癥之一,一旦出現(xiàn),應(yīng)從發(fā)生時間、出血位置、嚴重程度三方面綜合分析,視患者狀況判斷處理[30]。胰腺切除手術(shù)過程復雜,術(shù)后并發(fā)癥多,應(yīng)加強多學科合作,及時發(fā)現(xiàn)并處理術(shù)后并發(fā)癥。

5.6 全結(jié)腸切除 晚期卵巢癌患者的腫瘤轉(zhuǎn)移經(jīng)常累及腸管,因此腸管切除一直是減瘤術(shù)的重要組成部分。迄今為止,許多研究報告均證實手術(shù)切除受累腸管能有效提高患者術(shù)后生存率,并發(fā)癥的發(fā)生率也可接受。術(shù)后并發(fā)癥主要為腸管吻合口瘺,建議行預(yù)防性造瘺術(shù)以減少發(fā)病率[33]。

吻合口瘺是腸道手術(shù)中最嚴重的并發(fā)癥之一,與吻合口距離肛門的位置密切相關(guān)[34]。晚期卵巢癌患者多累及腸道,術(shù)中需切除部分腸管以達到滿意減瘤效果。但因腫瘤細胞減滅術(shù)術(shù)中涉及除腸管以外的多個器官切除,故發(fā)生腸瘺的高危因素相對較多。本中心既往研究中[35],對63例晚期卵巢癌患者行腸管切除術(shù),62例患者達到滿意減瘤,其中42例患者行腸管吻合術(shù),有2例患者行全結(jié)腸切除術(shù)后發(fā)生吻合口瘺,經(jīng)充分的腹腔沖洗及引流后治愈。研究發(fā)現(xiàn),患者的BMI、術(shù)前白蛋白水平、術(shù)前CA125水平、腹水量以及術(shù)中出血量并不影響吻合口瘺的發(fā)生率;而手術(shù)復雜性評分高低與吻合口瘺的發(fā)生率呈正相關(guān),故對于手術(shù)復雜性評分高的患者,術(shù)后管理更應(yīng)謹慎。

2019年韓國亞洲大學婦瘤科Son等[36]報道了次全結(jié)腸切除術(shù)式,并指出多段腸管受累時,可行多處切除并吻合。Son等[36]對172例晚期卵巢癌患者行腸切除術(shù),其中128例患者單段腸管受累并切除,44例患者兩段受累腸管切除并手術(shù)吻合,所有患者均達到滿意減瘤。相較于單段腸管切除的患者,兩段腸管切除吻合的患者吻合口瘺發(fā)病率明顯更高(1.6% vs 6.8%)。但其他,如住院時間、傷口裂開和術(shù)后死亡等術(shù)后結(jié)局未見顯著差異。

鑒于多段腸切除較單一腸管切除吻合瘺的發(fā)生風險高[37],因此術(shù)中應(yīng)盡量避免多段腸管切除吻合;全結(jié)腸切除則面臨術(shù)后長期腹瀉、貧血的風險,僅適用于較為年輕、病變累及多段腸管、腸系膜根部彌漫受累的患者;術(shù)后可致長期腹瀉,需要長期服用洛哌丁胺。

6 新輔助化療(neoadjuvant chemotherapy,NACT)

如前所述,晚期卵巢癌患者腫瘤負荷較重,可能需進行廣泛性根治性手術(shù),包括腸切除、膈肌切除、脾切除等,這對不熟悉這些術(shù)式的中心或外科醫(yī)生提出了挑戰(zhàn)。并且胸腔積液、營養(yǎng)不良和淋巴水腫等腫瘤本身的特性將導致身體機能下降,進一步限制了卵巢癌患者術(shù)后的恢復能力。此外,許多老年患者患有多種合并癥,更加不利于這種廣泛性手術(shù)的康復。因此,為了提高滿意減瘤率并且盡量減少手術(shù)并發(fā)癥,NACT應(yīng)運而生。

NACT可減少廣泛性手術(shù)的應(yīng)用,NACT后的手術(shù)創(chuàng)傷明顯降低。與初次腫瘤細胞減滅術(shù)相比,NACT的患者失血量少、輸血率低、手術(shù)時間短、嚴重并發(fā)癥發(fā)生率低,術(shù)后住院時間短、ICU住院時間短、腸切除率低、脾切除率低、腫瘤浸潤到闌尾的頻率顯著降低,并且永久性結(jié)腸造口術(shù)的發(fā)生率較低[38]。EORTC-NCIC的670例原發(fā)性卵巢癌隨機對照試驗證明了NACT降低超根治手術(shù)的必要性,在該報告中,NACT使具有大于10cm轉(zhuǎn)移灶的患者減少了37.4%,但是僅可將無轉(zhuǎn)移灶的患者比例提高4%。因此,NACT的主要作用可能是使轉(zhuǎn)移灶縮小而不是根除,即使使用NACT也不應(yīng)改變減瘤手術(shù)的規(guī)范[39]。

2011年韓國國家癌癥中心進行的一項對140例和116例分別接受了初次腫瘤細胞減滅術(shù)和NACT+中間型腫瘤細胞減滅術(shù)的晚期卵巢癌患者的回顧性研究表明,NACT可能會改善患者的手術(shù)結(jié)局,其失血量和手術(shù)復雜性均降低,滿意減瘤率與初次腫瘤細胞減滅術(shù)組相似,NACT可在不影響整體生存的情況下增加減瘤手術(shù)的成功率。然而,即使在NACT的幫助下,超根治術(shù)對于實現(xiàn)滿意減瘤也是必要的,為了實現(xiàn)減瘤最大化,60%接受NACT的患者也依然接受了超根治腫瘤細胞減滅術(shù)[40]。

綜上所述,接受NACT的患者中有相當一部分患者仍需接受根治性腫瘤細胞減滅術(shù)或超根治腫瘤細胞減滅術(shù)。盡管NACT可能會降低手術(shù)復雜性并提供更大的滿意減瘤機會,但NACT尚未完全消除卵巢癌患者對廣泛性手術(shù)的需求。如果旨在實現(xiàn)滿意減瘤,應(yīng)做好需要超根治性手術(shù)的準備。

7 展 望

成功實施滿意的腫瘤細胞減滅術(shù)主要依賴于術(shù)者手術(shù)技巧、多學科團隊的協(xié)作能力及危重患者的圍手術(shù)期管理能力。我國晚期卵巢癌超根治手術(shù)的診療水平發(fā)展起步較晚,尚落后于歐美等國家,不同中心診療水平不一;作為卵巢癌發(fā)病率相對較高的國家,我們亟需加強區(qū)域國際間交流、規(guī)范化晚期卵巢癌的手術(shù)質(zhì)量控制,組建國內(nèi)多學科團隊聯(lián)合學習探討協(xié)作,整體提升卵巢癌的?？剖中g(shù)能力以及多學科團隊協(xié)作能力,從而提高對晚期卵巢癌患者的診療水平和行滿意的腫瘤細胞減滅術(shù)的協(xié)作能力,以期使患者廣泛受益!