肺癌免疫治療耐藥機(jī)制及應(yīng)對(duì)策略

楊雅凝 楊路 王燕

1 背景

肺癌是中國(guó)及全世界發(fā)病率及死亡率第一的惡性腫瘤。隨著免疫檢查點(diǎn)抑制劑（簡(jiǎn)稱(chēng)“免疫治療”）的問(wèn)世，肺癌的治療進(jìn)入了免疫治療時(shí)代。在新輔助治療中，免疫檢查點(diǎn)抑制劑聯(lián)合化療給可手術(shù)切除的早期非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer, NSCLC）患者增加了更多治愈的機(jī)會(huì)。而在維持治療中，Durvalumab明顯延長(zhǎng)了同步放化療后的NSCLC的無(wú)病生存時(shí)間。接受免疫檢查點(diǎn)抑制劑單藥治療的晚期NSCLC患者5年生存率從既往化療時(shí)代的5%提高到15%。同時(shí)，程序性死亡配體1（programmed death-ligand 1, PD-L1）抗體聯(lián)合化療在晚期小細(xì)胞肺癌（small cell lung cancer, SCLC）的治療史中也帶來(lái)了里程碑式的突破。綜上，隨著對(duì)免疫治療的不斷探索，越來(lái)越多的肺癌患者得到長(zhǎng)期生存獲益。但是，在一線(xiàn)治療接受免疫治療的肺癌患者中，有7%-27%的患者出現(xiàn)原發(fā)耐藥，這一比例在二線(xiàn)治療中是20%-44%[1]。此外，根據(jù)KEYNOTE-001研究的結(jié)果，約有25%的患者出現(xiàn)繼發(fā)耐藥[2]。所以，明確耐藥機(jī)制、篩選獲益人群是當(dāng)前精準(zhǔn)醫(yī)療時(shí)代背景下亟待解決的問(wèn)題。本文擬針對(duì)目前已知的免疫耐藥機(jī)制及潛在的逆轉(zhuǎn)免疫耐藥的治療策略進(jìn)行綜述。

2 耐藥機(jī)制

2.1 腫瘤細(xì)胞的內(nèi)部因素 腫瘤細(xì)胞的內(nèi)部因素主要是指腫瘤細(xì)胞內(nèi)特定基因和通路的表達(dá)或抑制，如驅(qū)動(dòng)基因活化及抑癌基因失活、低腫瘤突變負(fù)荷及新抗原、腫瘤抗原遞呈能力下降及腫瘤細(xì)胞表面PD-L1表達(dá)變化等均會(huì)導(dǎo)致免疫耐藥的發(fā)生。

2.1.1 驅(qū)動(dòng)基因活化 腫瘤細(xì)胞的基因組或表觀遺傳的變化可介導(dǎo)免疫逃逸。肺癌有豐富的驅(qū)動(dòng)基因，其中一些基因的改變?nèi)绫砥どL(zhǎng)因子受體（epidermal growth factor receptor, EGFR）、間變性淋巴瘤激酶（anaplastic lymphoma kinase, ALK）、鼠類(lèi)肉瘤病毒癌基因（Kirsten rat sarcoma viral oncogene homolog, KRAS）等，均被研究證實(shí)與免疫逃逸過(guò)程相關(guān)。

EGFR基因突變是亞裔NSCLC中最為常見(jiàn)的突變類(lèi)型，發(fā)生率為40.3%-64.5%[3]。根據(jù)以往臨床試驗(yàn)結(jié)果，此類(lèi)患者對(duì)免疫單藥治療反應(yīng)不佳[4-6]。此類(lèi)人群對(duì)免疫治療效果不佳的原因有以下幾種假說(shuō)：①目前普遍被認(rèn)可的原因是，該類(lèi)患者的免疫微環(huán)境屬于對(duì)免疫治療效果欠佳的免疫沙漠型或者豁免型[7,8]。EGFR通路激活后，配體雙調(diào)蛋白（amphiregulin, AREG）可通過(guò)EGFR/糖原合成酶激酶-3β（glycogen synthase kinase-3β, GSK-3β）/叉頭框蛋白3（forkhead box P3, FOXP3）軸促進(jìn)調(diào)節(jié)性T（regulatory T, Treg）細(xì)胞的產(chǎn)生從而增強(qiáng)免疫抑制作用[9]。同時(shí)，EGFR信號(hào)通路還可產(chǎn)生抑制性細(xì)胞因子，誘導(dǎo)髓系來(lái)源的抑制性細(xì)胞（myeloid-derived suppressor cell, MDSC）和腫瘤相關(guān)巨噬細(xì)胞（tumor-associated macrophage, TAM）的增殖、抑制CD8+T細(xì)胞的應(yīng)答[10]。②EGFR通路激活時(shí)，其信號(hào)通路下游的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)及轉(zhuǎn)錄激活蛋白3（signal transducer and activator of the transcription 3, STAT3）被上調(diào)，繼而導(dǎo)致主要組織相容性復(fù)合體（major histocompatibility complex, MHC）I類(lèi)分子的表達(dá)下降[11]。同時(shí)，STAT3也介導(dǎo)了血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（vascular endothelial growth factor, VEGF）、白細(xì)胞介素-6（interleukin-6, IL-6）、白細(xì)胞介素-10（interleukin-10, IL-10）的表達(dá)，而這些因子進(jìn)一步抑制了樹(shù)突細(xì)胞（dendrite cells, DC）的分化和成熟。以上過(guò)程均會(huì)影響抗原的提呈，減少新抗原的產(chǎn)生。③盡管多數(shù)研究已證實(shí)EGFR激活后會(huì)上調(diào)PD-L1，但由于新抗原減少、免疫抑制細(xì)胞增多，故此類(lèi)患者接受免疫單藥治療效果不理想[10]。

肺癌另一常見(jiàn)的基因突變則為ALK融合。ALK融合患者可通過(guò)PI3K-AKT及MEK-ERK通路減少新抗原的產(chǎn)生，增加免疫抑制細(xì)胞的數(shù)量，導(dǎo)致免疫單藥治療效果不佳[12,13]。KRAS基因同樣是肺癌發(fā)生的驅(qū)動(dòng)基因，KRAS基因突變?cè)诎追N人中的發(fā)病率較高，約為30%。KRAS突變可通過(guò)調(diào)節(jié)PD-L1 mRNA 3’UTR區(qū)的穩(wěn)定性，上調(diào)PD-L1表達(dá)促進(jìn)免疫逃逸[14]。但是對(duì)于免疫檢查點(diǎn)抑制劑，KRAS卻表現(xiàn)出了良好的反應(yīng)性。在一項(xiàng)單中心回顧性研究中，納入了25例KRAS突變和47例野生型，予以Nivolumab±抗CTLA-4抗體，兩組的中位總生存時(shí)間（overall survival, OS）分別為18.1個(gè)月 vs 8.1個(gè)月（HR=0.48, P=0.04）[15]。究其原因，可能是由于KRAS突變上調(diào)新抗原的表達(dá)并改變了細(xì)胞周期調(diào)控、DNA復(fù)制及DNA修復(fù)等一系列基因，但是沒(méi)有明顯的活化免疫抑制細(xì)胞作用[16]。

2.1.2 抑癌基因失活 抑癌基因，如PTEN、STK11基因的失活，同樣也可以導(dǎo)致肺癌患者使用免疫治療效果不佳。在耐藥人群中，抑癌基因PTEN突變明顯增加[17]。PTEN是抑制PI3K通路活性的脂質(zhì)磷酸酯酶，目前研究[18]表明，PTEN表達(dá)缺失是多個(gè)瘤種中活化PI3K通路最常見(jiàn)的方式。而PI3K通路通過(guò)調(diào)節(jié)包括腫瘤增殖、存活在內(nèi)的一些關(guān)鍵的細(xì)胞加工處理過(guò)程，在腫瘤生長(zhǎng)中起著不可或缺的作用。另有研究[19]發(fā)現(xiàn)PTEN缺失率高的患者腫瘤浸潤(rùn)性淋巴細(xì)胞（tumor-infiltrating lymphocyte, TIL）表達(dá)減少。同時(shí)，PTEN可以上調(diào)VEGF的表達(dá)，進(jìn)一步地阻止淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)而介導(dǎo)腫瘤的免疫逃逸。STK11/LKB1基因也是抑癌基因，在NSCLC中約有8%-39%的患者存在STK11基因突變，其功能主要為負(fù)向調(diào)節(jié)雷帕霉素信號(hào)途徑。STK11基因突變常伴隨浸潤(rùn)性細(xì)胞毒性CD8+T淋巴細(xì)胞的減少，導(dǎo)致冷腫瘤的免疫微環(huán)境[20]。Skoulidis等[21]的研究中共納入了165例接受過(guò)PD-1/PD-L1抑制劑治療的KRAS突變肺腺癌患者，結(jié)果表明攜帶KRAS突變及STK11/LKB1改變的患者接受免疫治療效果不佳，在同基因小鼠KRAS突變模型中，STK11基因缺失促進(jìn)PD-1抑制劑單藥治療的原發(fā)耐藥。SMARCA4基因在NSCLC中的突變率約為10%，它負(fù)責(zé)編碼SWI/SNF染色質(zhì)重構(gòu)復(fù)合物的催化單位。在2020年美國(guó)腫瘤學(xué)年會(huì)中，一項(xiàng)研究[22]共納入了2,690例NSCLC患者，其中211例患者攜帶SMARCA4突變。研究者對(duì)于共突變進(jìn)行了進(jìn)一步的分析，其中，KRAS和SMARCA4共突變是最為多見(jiàn)的，在接受免疫治療的KRAS突變的NSCLC患者中，并發(fā)SMARCA4突變出現(xiàn)了客觀緩解率（objective response rate, ORR）顯著降低（23.5% vs 0.0%, P=0.02）、無(wú)進(jìn)展生存期（progression-free survival, PFS）顯著縮短 (4.1個(gè)月 vs 1.7個(gè)月，P＜0.001）以及中位OS明顯縮短（14.9個(gè)月 vs 4.0個(gè)月，P＜0.001）。

綜上，抑癌基因及促癌基因的突變可以導(dǎo)致腫瘤新抗原的變化，也可以影響免疫微環(huán)境的組成成分比例，故而體現(xiàn)為免疫治療的療效差異，但是由于免疫微環(huán)境受多種因素影響，所以體系基因突變的改變可以給臨床治療提供一些提示，但目前仍需解讀其在免疫治療的療效及耐藥的預(yù)測(cè)價(jià)值。

2.1.3 腫瘤突變負(fù)荷（tumor mutation burden, TMB）及新抗原降低 TMB即所評(píng)估基因的外顯子編碼區(qū)每兆堿基中發(fā)生替換、插入、缺失突變的數(shù)量。Yarchoan等[23]通過(guò)對(duì)27個(gè)瘤種的TMB進(jìn)行分析，研究發(fā)現(xiàn)TMB高的瘤種，免疫抑制劑單藥治療的ORR也更為理想。NSCLC、黑色素瘤等具有更高的突變負(fù)荷，免疫原性也相對(duì)更高，對(duì)免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療更為敏感。相反地，如胰腺癌、前列腺癌、甲狀腺等瘤種突變負(fù)荷較低而表現(xiàn)出免疫低應(yīng)答[23-25]。腫瘤新抗原則是指在正常組織中不表達(dá)而僅在腫瘤組織中表達(dá)的抗原，通常具有強(qiáng)免疫原性。多項(xiàng)研究[24,26]表明，TMB增高、DNA錯(cuò)配修復(fù)（DNA mismatch repair, dMMR）基因缺失、高基因組微衛(wèi)星不穩(wěn)定性（microsatellite instability, MSI）均可增加腫瘤抗原表達(dá)，提高免疫療效。2017年Anagnostou等[27]發(fā)現(xiàn)在接受Pembrolizumab治療的NSCLC患者人群中，持續(xù)臨床獲益的患者新抗原負(fù)荷要明顯高于非持續(xù)獲益的患者。而對(duì)治療過(guò)程中出現(xiàn)耐藥的患者研究發(fā)現(xiàn)，治療前至耐藥過(guò)程中將會(huì)丟失7個(gè)-18個(gè)能產(chǎn)生有效應(yīng)答的突變相關(guān)新抗原，取而代之的則是更復(fù)雜的新生突變，新生突變參與編碼腫瘤抗原的比例下降（8% vs 19%）且改變T細(xì)胞受體（T cell receptor, TCR）克隆性，從而導(dǎo)致獲得性耐藥的產(chǎn)生。

2.1.4 腫瘤抗原遞呈能力下降 主要組織相容性復(fù)合體（major histocompatibility complex, MHC）是參與免疫應(yīng)答的關(guān)鍵分子，參與加工、處理和提呈抗原，從而激活T細(xì)胞并介導(dǎo)免疫應(yīng)答。β2微球蛋白（β2-microglobulin, β2-GM）是組成MHC I類(lèi)分子重鏈的重要蛋白之一，主要負(fù)責(zé)將MHC I類(lèi)分子折疊并轉(zhuǎn)運(yùn)到細(xì)胞表面[28]。研究[29]證實(shí)在NSCLC中，B2M基因突變會(huì)導(dǎo)致細(xì)胞表面MHC I類(lèi)分子缺失，進(jìn)而促進(jìn)CD8+T細(xì)胞的識(shí)別障礙，誘導(dǎo)免疫耐藥。此外有研究[30]發(fā)現(xiàn)在腫瘤細(xì)胞和浸潤(rùn)的淋巴細(xì)胞中MHC II類(lèi)分子也存在表達(dá)缺陷，因此不能有效地激活T輔助細(xì)胞。較低的抗原遞呈能力影響了肺癌的免疫原性，而弱免疫原性的腫瘤能逃脫免疫系統(tǒng)的監(jiān)視，更易發(fā)生免疫逃逸，促使了部分肺癌免疫治療耐藥。

2.1.5 PD-L1表達(dá)變化 腫瘤細(xì)胞高表達(dá)PD-L1同樣也可以介導(dǎo)免疫逃逸，與T細(xì)胞的PD-1受體結(jié)合時(shí)則可傳遞負(fù)性調(diào)控信號(hào)，誘導(dǎo)T細(xì)胞凋亡或使其喪失功能，從而逃避免疫系統(tǒng)的攻擊。在獲得性免疫耐藥患者中，研究發(fā)現(xiàn)TIL分泌的γ-干擾素（interferon-γ, IFN-γ）和腫瘤抗原特異性T細(xì)胞均可在腫瘤抗原識(shí)別后介導(dǎo)PD-L1表達(dá)的上調(diào)。此外，腫瘤尚有多種途徑可上調(diào)PD-L1表達(dá)從而起到免疫逃逸的作用，如目前已知的PTEN缺失[18]、PI3K或AKT突變[31]等都可使腫瘤細(xì)胞組成性表達(dá)PD-L1從而產(chǎn)生耐藥。但目前如KEYNOTE-024、KEYNOTE-208的臨床試驗(yàn)證實(shí)PD-L1高表達(dá)可使腫瘤細(xì)胞對(duì)免疫治療更敏感[32,33]，中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（Chinese society of Clinical Oncology, CSCO）指南和美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network, NCCN）指南也因此說(shuō)明PD-L1表達(dá)水平可作為使用免疫治療的預(yù)測(cè)指標(biāo)之一。這些研究提示我們，PD-L1的功能可能是多樣的，而非絕對(duì)地“促進(jìn)”或“抑制”。近期的一項(xiàng)研究[34]證實(shí)，去乙?；蕾?lài)的PD-L1核易位促進(jìn)免疫逃逸，還能夠通過(guò)上調(diào)腫瘤細(xì)胞的PD-L2和VISTA等免疫檢查點(diǎn)基因，從而促進(jìn)腫瘤細(xì)胞對(duì)PD-1/PD-L1阻斷療法的耐藥性產(chǎn)生。此外，核PD-L1還能夠強(qiáng)烈誘導(dǎo)免疫應(yīng)答相關(guān)基因，包括I型和II型IFN信號(hào)通路，核因子κB（nuclear factor kappa-B, NFκB）信號(hào)通路和抗原遞呈通路。這些結(jié)果均表明，PD-L1具有雙重作用，而究竟是什么機(jī)制決定了PD-L1激活耐藥或應(yīng)答通路，仍需進(jìn)一步的闡述。

2.1.6 表觀遺傳學(xué)調(diào)控 表觀遺傳學(xué)是在基因的核苷酸序列不發(fā)生改變的情況下所致基因表達(dá)的變化，包括DNA甲基化、組蛋白修飾、核小體重構(gòu)和非編碼RNA表達(dá)的改變。表觀遺傳學(xué)的改變可影響免疫檢查點(diǎn)的表達(dá)，破壞抗原遞呈過(guò)程，抑制T細(xì)胞向腫瘤微環(huán)境的遷移和T細(xì)胞的活化，轉(zhuǎn)錄因子的螺旋化也會(huì)影響記憶T細(xì)胞的產(chǎn)生[35]。此外，miRNA也參與了上述過(guò)程，目前的研究[35]表明miR-214、miR-126、miR-568均可促進(jìn)Treg細(xì)胞的生成及其功能，從而導(dǎo)致T細(xì)胞耗竭。

2.2 腫瘤細(xì)胞的外部因素 腫瘤細(xì)胞的外部因素主要是指微環(huán)境，腫瘤微環(huán)境是腫瘤細(xì)胞賴(lài)以生存和發(fā)展的內(nèi)環(huán)境，也是免疫細(xì)胞殺滅腫瘤細(xì)胞的“主戰(zhàn)場(chǎng)”。微環(huán)境是免疫正負(fù)功能相融的場(chǎng)所，免疫學(xué)家過(guò)去試圖通過(guò)正向提高免疫能力，如用細(xì)胞因子、過(guò)繼免疫治療等治療增強(qiáng)免疫治療的療效，結(jié)果卻不盡人意。越來(lái)越多的研究者們將目光投向腫瘤微環(huán)境中的“油門(mén)”（如免疫效應(yīng)細(xì)胞）和“剎車(chē)”（負(fù)向調(diào)控因子如Treg細(xì)胞、MDSC等）的微妙平衡，通過(guò)微環(huán)境中分子的調(diào)節(jié)來(lái)增強(qiáng)免疫治療的作用。

2.2.1 免疫效應(yīng)細(xì)胞 免疫效應(yīng)細(xì)胞較低的浸潤(rùn)水平及功能耗竭導(dǎo)致了免疫抑制從而介導(dǎo)了免疫逃逸。2017年Nature上的綜述提出了一種新的免疫腫瘤分類(lèi)，根據(jù)CD8+T細(xì)胞的分布頻率將免疫表型分為免疫炎癥型、免疫豁免型及免疫沙漠型三種。在一項(xiàng)Durvalumab聯(lián)合奧拉帕利聯(lián)合治療SCLC的II期臨床試驗(yàn)中，共納入了14例可評(píng)估的患者，其中9例表現(xiàn)為免疫豁免型，3例表現(xiàn)為免疫炎癥型，2例表現(xiàn)為炎癥沙漠型[36]，而免疫治療藥物更傾向于在CD8+T細(xì)胞浸潤(rùn)的腫瘤微環(huán)境中發(fā)揮作用。Guo等[37]分析了14例NSCLC患者外周血、癌組織及癌旁組織的12,346個(gè)T細(xì)胞的單細(xì)胞測(cè)序，研究發(fā)現(xiàn)浸潤(rùn)T細(xì)胞主要包括3個(gè)亞群，除了耗竭細(xì)胞，另2個(gè)亞群表現(xiàn)為低耗竭狀態(tài)，并與耗竭細(xì)胞可能存在轉(zhuǎn)化關(guān)系，被定義為“耗竭前細(xì)胞”。相比于耗竭細(xì)胞，“耗竭前”細(xì)胞與肺腺癌患者的預(yù)后顯著相關(guān)。NK細(xì)胞不受MHC限制、不依賴(lài)于抗體，可直接釋放如穿孔素、TNF等殺傷介質(zhì)發(fā)揮其免疫功能。NK細(xì)胞功能異常時(shí)，可通過(guò)如活化受體表達(dá)或過(guò)表達(dá)抑制性受體、生成細(xì)胞因子受損等途徑實(shí)現(xiàn)免疫逃逸。Trefny等[38]分析了35例患者接受納武利尤單抗治療的NSCLC患者，發(fā)現(xiàn)NK細(xì)胞表達(dá)的免疫球蛋白樣受體基因KIR3DS1與療效呈相關(guān)性，基因突變可導(dǎo)致對(duì)免疫治療的原發(fā)耐藥。此外，今年的幾項(xiàng)研究均對(duì)B細(xì)胞及三級(jí)淋巴結(jié)構(gòu)（tertiary lymphoid structures, TLS）免疫應(yīng)答關(guān)系進(jìn)行了分析。三級(jí)淋巴結(jié)構(gòu)是指免疫相關(guān)淋巴組織，包括黏膜相關(guān)淋巴組織、皮膚相關(guān)淋巴組織等。研究表明與免疫無(wú)應(yīng)答的患者相比，免疫治療有效的患者在治療前B細(xì)胞相關(guān)的基因表達(dá)水平明顯升高。與免疫治療無(wú)效的患者比，免疫治療有效的患者在組織中CD20陽(yáng)性的B細(xì)胞和TLS密度以及TLS和腫瘤面積比都明顯偏高[39-41]。以上研究均表明免疫效應(yīng)細(xì)胞功能對(duì)于免疫治療療效起著關(guān)鍵調(diào)節(jié)作用。

2.2.2 Treg細(xì)胞 Treg細(xì)胞是一類(lèi)具有免疫抑制作用的T細(xì)胞群，可以抑制CD4+或CD8+T細(xì)胞的活化、增殖，并能抑制初始T細(xì)胞和記憶性T細(xì)胞的功能。Treg細(xì)胞對(duì)于維持自身免疫平衡有著不可或缺的作用，可有效地削弱自身抗原引起的免疫，但也被許多可以表達(dá)自身抗原的腫瘤所“利用”從而逃避免疫偵查和殺傷[42]。Treg細(xì)胞介導(dǎo)免疫逃逸的機(jī)制主要包括：①以顆粒酶和穿孔素依賴(lài)方式介導(dǎo)效應(yīng)細(xì)胞溶解；②分泌可溶性或膜結(jié)合的抑制性細(xì)胞因子如跨膜型轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子（transforming growth factor, TGF）-β、IL-10、IL-35，下調(diào)靶細(xì)胞表達(dá)IL-2Rα，抑制靶細(xì)胞增殖；③下調(diào)抗原提呈細(xì)胞（antigen-presenting cells, APC）表達(dá)CD80和CD86等共刺激分子，干擾T細(xì)胞活化；④阻斷效應(yīng)細(xì)胞的代謝[43,44]。在肺癌、乳腺癌、胰腺癌等均發(fā)現(xiàn)升高的Treg含量[45]，而手術(shù)切除腫瘤后的Treg水平則顯著下降[46]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)[47]證明CD25+Treg細(xì)胞的耗竭有效地提高了小鼠的抗腫瘤免疫反應(yīng)。目前認(rèn)為，消除Treg細(xì)胞應(yīng)當(dāng)作為治療中的必要組成部分，已知的非特異性干擾Treg細(xì)胞功能的幾種化學(xué)治療藥物有環(huán)磷酰胺、吉西他濱、甲氨蝶呤、沙利度胺等[48]。Tregs的靶向藥物則是作用于Treg標(biāo)記物如CD25、CTLA-4而選擇性地消除腫瘤相關(guān)的Treg細(xì)胞，如我們所熟知的CTLA-4抗體Ipilimumab、Tremelimumab。除此以外，在轉(zhuǎn)移性乳腺癌中進(jìn)行I期臨床試驗(yàn)的抗CD25抗體Daclizumab[49]、抗OX40（CD134）單克隆抗體[50]、趨化因子受體8（chemokine receptor 8）[51]等均在試驗(yàn)中證實(shí)可消除腫瘤微環(huán)境中的Treg細(xì)胞，為癌癥患者帶來(lái)新的治療希望。

2.2.3 骨髓來(lái)源的抑制性細(xì)胞（myeloid-derived suppressor cells, MDSCs） MDSCs是一類(lèi)具有免疫抑制功能的細(xì)胞群，可以通過(guò)多種途徑介導(dǎo)免疫逃逸和免疫耐受[52]。MDSCs除分泌TGF-β和IL-10等直接抑制T效應(yīng)細(xì)胞的分子外，還具有誘導(dǎo)其他免疫抑制細(xì)胞的產(chǎn)生，多個(gè)細(xì)胞試驗(yàn)[53,54]證明在肝癌、黑色素瘤等瘤種中MDSCs通過(guò)分泌IFN-γ和IL-10介導(dǎo)產(chǎn)生FOXP3+Treg細(xì)胞。除此以外，MDSCs還可通過(guò)阻斷淋巴細(xì)胞歸巢、調(diào)節(jié)腺苷代謝所需酶等多種途徑發(fā)揮免疫抑制作用。Kim等[55]發(fā)現(xiàn)對(duì)ICB耐藥的荷瘤小鼠的MDSC水平較非荷瘤小鼠增加了5倍-7倍，同時(shí)發(fā)現(xiàn)MDSCs高表達(dá)PI3Kγ，PI3Kγ可促進(jìn)炎性介質(zhì)及免疫抑制因子的產(chǎn)生。應(yīng)用PI3K抑制劑聯(lián)合PD-1/CTLA-4抑制劑后，荷瘤小鼠MDSCs降至與對(duì)照組大致持平并可逆轉(zhuǎn)耐藥現(xiàn)象。De Henau等[56]再次驗(yàn)證PI3Kγ抑制劑（如PI-549）可以重塑免疫微環(huán)境，延緩腫瘤生長(zhǎng)。在免疫耐藥的肺癌模型中發(fā)現(xiàn)MDSC上有高表達(dá)的吲哚胺2,3雙氧化酶（indoleamine 2,3-dioxygenase, IDO），既往研究[57]表明IDO的表達(dá)水平與臨床分期呈正相關(guān)，應(yīng)用IDO抑制劑INCB023843下調(diào)IDO的表達(dá)及MDSCs的比例，并能增加CD8+T細(xì)胞的浸潤(rùn)，從而起到再活化T細(xì)胞抗腫瘤應(yīng)答的作用[58]。這些研究則顯示了抑制MDSCs的治療聯(lián)合免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療的潛在價(jià)值。

2.2.4 TAMs 在腫瘤進(jìn)展的過(guò)程中，循環(huán)中的單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞被招募到腫瘤中，改變腫瘤微環(huán)境、加速腫瘤的進(jìn)展。巨噬細(xì)胞可以根據(jù)腫瘤和基質(zhì)細(xì)胞產(chǎn)生的信號(hào)變換功能表型。基于巨噬細(xì)胞的功能，我們將其分為2類(lèi)：M1型巨噬細(xì)胞與炎癥反應(yīng)、清除病原體和抗腫瘤免疫有關(guān)；而M2型巨噬細(xì)胞則恰恰相反，其影響抗炎反應(yīng)、傷口愈合并具有促腫瘤特性。TAMs則與M2型巨噬細(xì)胞極為相似[59]。包括乳腺癌[60]、卵巢癌[61]和NSCLC[62]在內(nèi)的多個(gè)瘤種的基礎(chǔ)研究顯示巨噬細(xì)胞的聚集與CCL2水平呈正相關(guān)。除CCL2外，其他趨化因子如CCL3、CCL4、CCL5，細(xì)胞因子如集落刺激因子（colony-stimulating factor-1, CSF-1）等也都參與了巨噬細(xì)胞的募集過(guò)程[63,64]。TAMs通過(guò)減弱抗原提呈能力、釋放如IL-10、TGF-β等免疫抑制因子來(lái)抑制T細(xì)胞的功能。目前克服TAMs所致免疫耐藥的策略主要包括以下幾種：抑制巨噬細(xì)胞的募集；將M2型巨噬細(xì)胞轉(zhuǎn)化為M1型和消除TAMs。現(xiàn)有研究證實(shí)通過(guò)趨化劑的調(diào)控抑制巨噬細(xì)胞的募集是可行有效的手段，例如，用Bindarit抑制CCL2[65]；單克隆特異性抗體阻斷VEGFR2減少巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)和腫瘤生長(zhǎng)[66]；CSF-1R阻斷也可減少TAMs的數(shù)量、活化TME中的T細(xì)胞[67]。以上臨床前試驗(yàn)均為逆轉(zhuǎn)TAMs所致的耐藥性提供了可靠依據(jù)。

2.2.5 腫瘤微環(huán)境的代謝變化 腫瘤環(huán)境中的代謝改變能夠通過(guò)產(chǎn)生免疫抑制代謝物抑制免疫細(xì)胞浸潤(rùn)等降低免疫效應(yīng)[68]。如部分腫瘤以谷氨酰胺為供能物質(zhì)，代謝分解的氨可激活臨近免疫細(xì)胞的自噬。精氨酸代謝在T細(xì)胞活化和調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)中也有重要作用，TME中表達(dá)精氨酸酶1（arginase 1, ARG1）的免疫調(diào)節(jié)細(xì)胞（如M2型巨噬細(xì)胞、Treg細(xì)胞等）通過(guò)降解精氨酸限制T細(xì)胞對(duì)精氨酸的利用，從而抑制T細(xì)胞的功能。因此，在TME中抑制精氨酸酶可增強(qiáng)免疫檢查點(diǎn)抑制劑的療效，如ARG1抑制劑INCB001158與Nivolumab聯(lián)合使用的臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行中。在腫瘤中，脂肪酸合成速度往往會(huì)加快以產(chǎn)生細(xì)胞膜磷脂和信號(hào)分子。靶向這些代謝途徑是增強(qiáng)抗腫瘤免疫的一種途徑，利用膽固醇酯化酶ACAT1抑制劑Avasimibe能夠改善效應(yīng)T細(xì)胞的功能。近年來(lái)越來(lái)越多的研究聚焦在腫瘤微環(huán)境的代謝過(guò)程，為克服免疫耐藥提供了新的思路。

綜上所述，腫瘤微環(huán)境是免疫耐藥機(jī)制中的重要組成部分，但是外部環(huán)境的異常大多是在內(nèi)部環(huán)境改變的影響下發(fā)生的次生危機(jī)。如EGFR突變導(dǎo)致免疫微環(huán)境沙漠型或豁免型；CCL2增加導(dǎo)致M2型巨噬細(xì)胞的募集等?，F(xiàn)有的治療方式主要致力于通過(guò)聯(lián)合其他藥物增加新抗原或者抑制信號(hào)通路進(jìn)而改變免疫微環(huán)境。例如，在IMpower150研究中，免疫聯(lián)合化療及抗血管治療有效地改善EGFR陽(yáng)性患者的免疫治療療效。因此，在免疫單藥耐藥患者中，通過(guò)聯(lián)合治療方式重啟患者的免疫治療也是未來(lái)的治療方向選擇之一。

2.3 宿主相關(guān)因素 除外上述的腫瘤內(nèi)部因素和免疫微環(huán)境可能增加免疫抑制作用導(dǎo)致耐藥外，其他方面如宿主相關(guān)因素也會(huì)影響免疫抑制劑的療效。宿主相關(guān)因素主要包括一般狀況（如年齡、體重）、吸煙史、腸道菌群分布、既往基礎(chǔ)疾病以及抗生素或激素藥物使用情況等。

隨著年齡的增長(zhǎng)，免疫系統(tǒng)功能隨之退化，如APC及淋巴細(xì)胞的數(shù)量和功能均較前減退[69]。在一項(xiàng)納入了538例患者的分析[70]中發(fā)現(xiàn)，患有黑色素瘤的老年患者對(duì)免疫治療的反應(yīng)比年輕人更好。另外，在小鼠模型中，年輕小鼠的腫瘤中有較多的Treg細(xì)胞和較少的細(xì)胞毒性T細(xì)胞，所以年輕小鼠接受免疫治療的效果更佳。性別方面，有一項(xiàng)meta分析[71]發(fā)現(xiàn)男性患者接受免疫治療的效果更佳。該研究共納入了11,351例晚期或發(fā)生轉(zhuǎn)移的癌癥患者，其中NSCLC患者3,482例（31%），與對(duì)照組治療相比，用免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療的男性患者的合并總體生存HR為0.72，而女性為0.86，療效存在顯著差異（P=0.001,9）?？紤]這項(xiàng)研究納入偏倚以及評(píng)價(jià)指標(biāo)，其實(shí)際臨床意義較為有限。除此以外，有研究提示體重也會(huì)影響免疫治療的療效。2019年JAMA Oncology上報(bào)道了Atezolizumab治療晚期NSCLC患者的生存率與體重指數(shù)（body mass index, BMI）之間的關(guān)系，研究[72]對(duì)OAK、POPLAR、BIRCH和FIR四項(xiàng)研究進(jìn)行了匯總分析，分析發(fā)現(xiàn)，體型肥胖與接受PD-L1抑制劑治療患者的OS顯著提高有關(guān)，且肥胖患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)降低了64%（HR=0.36, 95%CI: 0.21-0.62）。對(duì)于肺癌患者而言，吸煙也是至關(guān)重要的因素。吸煙者基因突變的平均頻率比不吸煙者高10倍以上，因此對(duì)免疫檢查點(diǎn)抑制劑反應(yīng)更佳[73]。近期的研究[74]報(bào)道香煙中的苯并芘可以誘導(dǎo)PD-L1水平升高，進(jìn)一步解釋了吸煙患者接受免疫治療效果更佳的原因。除此以外，近年來(lái)越來(lái)越多的研究[75]表明，腸道菌群對(duì)于免疫治療的療效有著不可小覷的影響。在抗CTLA-4抗體作用的過(guò)程中，脆弱擬桿菌可以促進(jìn)IL-12依賴(lài)性的Th1細(xì)胞發(fā)揮抗腫瘤作用。在小鼠模型中喂養(yǎng)雙歧桿菌可以幫助恢復(fù)CTL應(yīng)答、活化瘤內(nèi)DC對(duì)抗原的處理、提呈過(guò)程，同時(shí)可誘導(dǎo)微環(huán)境中TIL的增加，從而增強(qiáng)抗腫瘤反應(yīng)[76]。

3 克服耐藥治療策略

免疫系統(tǒng)不是簡(jiǎn)單地協(xié)同或者拮抗，而是有機(jī)地整合。腫瘤的耐藥機(jī)制不是簡(jiǎn)單的腫瘤對(duì)抗免疫系統(tǒng)的過(guò)程，而是腫瘤細(xì)胞、免疫微環(huán)境、宿主因素等相互作用的結(jié)果。因此，免疫耐藥后的治療策略也應(yīng)綜合評(píng)估患者的腫瘤情況及免疫狀況，深層次分析耐藥原因后予以精準(zhǔn)個(gè)體化的治療方案。針對(duì)免疫耐藥后的治療一要對(duì)因、二需對(duì)癥，促進(jìn)免疫激活、啟動(dòng)T細(xì)胞應(yīng)答時(shí)，還需避免T細(xì)胞耗竭、阻斷TME中的免疫抑制因子作用。

3.1 免疫聯(lián)合治療 ICBs耐藥后尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)治療方案，目前最重要且最有效的措施是免疫聯(lián)合治療，旨在將無(wú)或低免疫應(yīng)答的“冷”腫瘤變成反應(yīng)性良好的“熱”腫瘤。多種聯(lián)合治療策略如免疫聯(lián)合靶向治療、化療、放療等可從不同免疫反應(yīng)階段調(diào)整免疫應(yīng)答、糾正耐藥原因。

3.1.1 免疫聯(lián)合免疫治療 抗腫瘤免疫反應(yīng)涉及抗原識(shí)別、呈遞，免疫細(xì)胞的激活。目前在腫瘤免疫治療領(lǐng)域中，研究較多的免疫檢查點(diǎn)抑制劑主要針對(duì)于PD-1、PD-L1、淋巴細(xì)胞激活基因3（lymphocyte activating gene 3, LAG-3）、T細(xì)胞免疫球蛋白黏蛋白-3（T cell immunoglobulin domain and mucin domain-3, TIM-3）及T細(xì)胞免疫球蛋白和ITIM結(jié)構(gòu)域蛋白（T cell immunoglobulin and ITIM domain protein, TIGIT）這5個(gè)檢查點(diǎn)?；诓煌脑恚鲜雒庖邫z查點(diǎn)抑制劑聯(lián)合應(yīng)用可有增效作用。最為常見(jiàn)的免疫聯(lián)合免疫治療策略為PD-1抑制劑聯(lián)合抗CTLA-4抗體。由于兩者作用機(jī)制不同，聯(lián)合使用可起到協(xié)同作用，既能通過(guò)拮抗CTLA-4在免疫反應(yīng)早期誘導(dǎo)大量T細(xì)胞的產(chǎn)生，又可阻斷PD-1與PD-L1/L2的結(jié)合恢復(fù)T細(xì)胞對(duì)腫瘤細(xì)胞的殺傷功能，還可減少T細(xì)胞的耗竭。CheckMate 227及CheckMate 032研究均證實(shí)免疫雙藥組的療效優(yōu)于免疫單藥治療[77,78]。LAG-3表達(dá)于活化的CD4+、CD8+T細(xì)胞、NK細(xì)胞及Treg細(xì)胞等表面，可結(jié)合其配體纖維蛋白介素-1（fibrinogen-like protein-1, FGL1）后抑制T細(xì)胞功能。LAG-3抗體MK-4280聯(lián)合Pembrolizumab治療晚期NSCLC的試驗(yàn)（KEYNOTE-495/NCT03516981）共招募了33例其他治療失敗的實(shí)體瘤患者，單藥治療組的DCR為17%，聯(lián)合治療組的DCR則達(dá)到了40%。TIGIT同樣是一種免疫檢查點(diǎn)蛋白，并且在多種免疫細(xì)胞中表達(dá)。TIGIT是CD226共刺激受體的特異性負(fù)調(diào)節(jié)子，TIGIT和PD-1/PD-L1通路均在免疫抑制中發(fā)揮重要作用。此外，TIGIT表達(dá)與T淋巴細(xì)胞耗竭有非常重要的聯(lián)系，因此，阻斷TIGIT對(duì)逆轉(zhuǎn)PD-1/PD-L1抑制劑的耐藥具有一定的作用。2020年ASCO會(huì)議上披露了CITYSCAPE研究的初步結(jié)果，這項(xiàng)小型2期隨機(jī)雙盲試驗(yàn)共入組了PD-L1陽(yáng)性、未經(jīng)化療治療的NSCLC患者135例，1:1隨機(jī)分配到TIGIT抗體Tiragolumab聯(lián)合Atezolizumab（TA組）和安慰劑聯(lián)合Atezolizumab（PA組），結(jié)果顯示在意向性治療人群中，與PA組相比，TA組的ORR有所改善（31.3% vs 16.2%），中位PFS獲得提升（5.4個(gè)月 vs 3.6個(gè)月），疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)下降43%，聯(lián)用效果更佳[79]。此外，Relatimab聯(lián)合Nivolumab治療實(shí)體瘤的II期臨床試驗(yàn)（NCT03607890）及IMP321聯(lián)合Pembrolizumab治療晚期NSCLC患者的II期臨床試驗(yàn)（NCT03625323）均在開(kāi)展中。Pembrolizumab聯(lián)合TIGIT抗體治療轉(zhuǎn)移性實(shí)體瘤患者的I期臨床試驗(yàn)（NCT02964013）及TIM-3抑制劑聯(lián)合PD-L1抗體治療晚期復(fù)發(fā)/難治性實(shí)體瘤的I期試驗(yàn)（NCT03099109）正在進(jìn)行之中，期待有所突破。

3.1.2 免疫聯(lián)合化療 免疫聯(lián)合化療不僅可以增加樹(shù)突細(xì)胞的交叉呈遞抗原作用[80]、也可以弱化腫瘤微環(huán)境的免疫抑制成分[81]，如Treg細(xì)胞、MDSCs、免疫抑制細(xì)胞因子等，繼而達(dá)到增加毒性淋巴細(xì)胞與調(diào)節(jié)性T細(xì)胞的比例等作用[82]。KEYNOTE-189研究[83]顯示，晚期NSCLC患者一線(xiàn)使用Pembrolizumab聯(lián)合化療比單獨(dú)化療效果更好，兩組的OS分別為22.0個(gè)月和10.7個(gè)月，PFS為9.0個(gè)月和4.9個(gè)月，聯(lián)合組的PFS及OS均得到了大幅延長(zhǎng)。此外，CheckMate012、KEYNOTE-021、IMpower130、IMpower131研究等均表明，在不同的免疫抑制劑中，免疫聯(lián)合化療相較化療均有更大的生存獲益?；谀壳暗难芯?，美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（Food and Drug Administration, FDA）先后批準(zhǔn)了Nivolumab聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)一線(xiàn)治療EGFR/ALK野生型的NSCLC以及Pembrolizumab聯(lián)合培美曲塞鉑類(lèi)化療用于EGFR/ALK野生型PD-L1陽(yáng)性非鱗NSCLC治療。而在SCLC方面，一項(xiàng)雙盲、隨機(jī)、安慰劑對(duì)照的III期研究IMpower133中，相比單純化療，Atezolizumab聯(lián)合化療一線(xiàn)治療廣泛期SCLC更是近二十年來(lái)第一個(gè)取得OS獲益的研究[84]，在SCLC治療中具有突破性的里程碑意義。

3.1.3 免疫聯(lián)合靶向治療 靶向治療可以增加腫瘤抗原、在T細(xì)胞啟動(dòng)、運(yùn)輸、瘤內(nèi)浸潤(rùn)等多個(gè)步驟與免疫治療起到協(xié)同增效作用。抗血管生成藥物可以促進(jìn)血管正?；?，幫助免疫效應(yīng)細(xì)胞浸潤(rùn)到瘤內(nèi)，降低免疫抑制性細(xì)胞活性，重塑腫瘤微環(huán)境。

IMpower150研究評(píng)估了Atezolizumab聯(lián)合貝伐珠單抗及化療一線(xiàn)治療非鱗NSCLC患者，包括EGFR及ALK突變?nèi)巳?，結(jié)果證實(shí)四藥聯(lián)合方案可以給晚期NSCLC患者帶來(lái)明顯的生存獲益[85]。COSMIC-021研究的隊(duì)列7納入了30例驅(qū)動(dòng)基因陰性既往接受過(guò)免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療的晚期NSCLC患者，使用Atezolizumab聯(lián)合卡博替尼治療，結(jié)果顯示ORR為23%，DCR為83%，中位持續(xù)緩解時(shí)間為5.6個(gè)月[86]。一項(xiàng)I期隨機(jī)臨床研究則是探索了Nivolumab聯(lián)合厄洛替尼治療晚期EGFR突變陽(yáng)性NSCLC患者的效果，共納入了20例既往EGFR-TKI治療后耐藥的晚期NSCLC及1例未經(jīng)EGFR-TKI治療的患者，結(jié)果顯示患者的中位PFS是5.1個(gè)月[87]。此外，還有一些新型靶向藥物與免疫治療的聯(lián)合應(yīng)用也取得了不俗的成績(jī)。Nivolumab聯(lián)合小分子多靶點(diǎn)抑制劑Sitravatinib治療對(duì)免疫治療耐藥的晚期非鱗NSCLC患者，ORR達(dá)到了32.14%，中位PFS為6.8月，中位OS為15.1個(gè)月[88]。Pembrolizumab聯(lián)合JAK1抑制劑Itacitinib治療PD-L1表達(dá)＞50%的NSCLC患者，總體ORR達(dá)到66.7%。隨著精準(zhǔn)化治療的發(fā)展，免疫聯(lián)合靶向治療有著非常廣闊的發(fā)展空間。

3.1.4 免疫聯(lián)合放療 放療通過(guò)對(duì)DNA的損傷導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞死亡，現(xiàn)有研究[89]表明，放療對(duì)免疫系統(tǒng)也有影響：①放療可促進(jìn)腫瘤新抗原的產(chǎn)生，并可活化抗原遞呈的DC；②同時(shí)可以改變腫瘤微環(huán)境，尤其是對(duì)血管的作用，可有效促進(jìn)淋巴細(xì)胞的浸潤(rùn)；③可以調(diào)節(jié)免疫檢查點(diǎn)配體的表達(dá)。此外，局部放療遠(yuǎn)隔效應(yīng)，即可以消滅/縮小遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移部位（非放射部位）的腫瘤。因此免疫聯(lián)合放療可以起到協(xié)同增效作用。PACIFIC研究共納入了713例局部晚期不可切除的NSCLC患者，結(jié)果顯示同步放化療后Durvalumab鞏固治療組的中位PFS分別為23.2個(gè)月和17.2個(gè)月，中位OS較安慰劑組也顯著改善（NR vs 29.1個(gè)月）[90]。PEMBRO-RT研究則是探索了免疫治療與放化療同步進(jìn)行的療效，晚期肺癌患者在接受立體定位放療7 d后加用Pembrolizumab，對(duì)照組則是僅使用免疫單藥，兩組的ORR分別為36%和18%，12周DCR分別是64%和40%，中位PFS分別為6.6個(gè)月和1.9個(gè)月，中位OS分別為15.9個(gè)月和7.6個(gè)月[91]。在晚期肺癌患者中的探索，如免疫代替化療聯(lián)合放療（如NRG LU004 ARCHON-1研究）等均在進(jìn)行中，期待未來(lái)的更多突破。此外，2018年的一項(xiàng)回顧性研究共納入了26例獲得性免疫耐藥的NSCLC患者，15例患者在耐藥未立即采用全身治療而選擇局部治療，其中11例患者在局部治療后繼續(xù)接受免疫治療，2年生存率為92%，中位OS尚未達(dá)到[92]。2020年ASCO會(huì)議上的一項(xiàng)回顧性研究得出了相同的結(jié)論。該研究共納入了189例獲得性耐藥的患者，局部治療可顯著提高生存獲益[93]，免疫耐藥后局部治療繼續(xù)聯(lián)合免疫治療可在一定程度上逆轉(zhuǎn)耐藥，為免疫耐藥患者提供了新的治療思路。

除上述外，其他的聯(lián)合治療模式也在對(duì)免疫耐藥人群進(jìn)行摸索。如VARGADO研究納入了57例二線(xiàn)免疫治療進(jìn)展后的晚期NSCLC患者，使用VEGF抑制劑尼達(dá)尼布聯(lián)合多西他賽治療，結(jié)果顯示中位PFS為6.5個(gè)月，中位OS為12.4個(gè)月，ORR為50%，DCR為85%[94]。盡管目前免疫治療耐藥的研究思路層出不窮，但是逆轉(zhuǎn)免疫耐藥的臨床試驗(yàn)在開(kāi)展的同時(shí)也有一些不容忽視的問(wèn)題。①應(yīng)在試驗(yàn)設(shè)計(jì)的時(shí)候進(jìn)行充分的臨床前評(píng)估并在試驗(yàn)進(jìn)行過(guò)程中注意監(jiān)測(cè)試驗(yàn)不良反應(yīng)。如PACIFIC研究中免疫治療組放射性肺炎發(fā)生率增高（33.9% vs 24.8%），有15.4%患者因不良事件中斷治療。TATTON研究中，Durvalumab聯(lián)合泰瑞沙治療T790M的NSCLC患者的間質(zhì)性肺炎的發(fā)生率明顯增高，甚至高達(dá)38%，因此相應(yīng)的III期臨床試驗(yàn)（CAURAL研究）中該治療組被及時(shí)中斷。此外，克唑替尼聯(lián)合免疫的治療，出現(xiàn)了嚴(yán)重的肝損傷。新的治療策略如免疫聯(lián)合靶向，需要進(jìn)一步考慮到不同藥物疊加導(dǎo)致的潛在安全性風(fēng)險(xiǎn)。重啟免疫治療前，醫(yī)生也要考慮到患者的一般情況、全身臟器功能、既往免疫治療時(shí)相關(guān)不良反應(yīng)等情況，再?zèng)Q定治療方案。②應(yīng)評(píng)估聯(lián)合策略的合理性，所選的聯(lián)合治療策略與免疫檢查點(diǎn)抑制劑在免疫環(huán)路中是否具有協(xié)同增效的作用。例如，增強(qiáng)抗腫瘤細(xì)胞抗原性或樹(shù)突細(xì)胞活性的治療方法與CTLA-4抑制劑的聯(lián)合作用可能優(yōu)于PD-1/PD-L1抑制劑，而增強(qiáng)T細(xì)胞功能、促進(jìn)其浸潤(rùn)的方法則與PD-1/PD-L1抑制劑聯(lián)合更佳。

3.2 個(gè)體化免疫治療策略 結(jié)合腫瘤免疫微環(huán)境的構(gòu)成特點(diǎn)，研究針對(duì)腫瘤細(xì)胞新抗原產(chǎn)生及遞呈、T細(xì)胞活化、局部抑制性微環(huán)境解除的藥物，如溶瘤病毒、腫瘤疫苗、過(guò)繼性免疫細(xì)胞治療（包括TIL、CAR-T、TCR-T、CAR-NK等）等基于個(gè)體化免疫微環(huán)境特征的免疫治療。一項(xiàng)評(píng)價(jià)NSCLC患者采用腫瘤浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞聯(lián)合Nivolumab進(jìn)行過(guò)繼細(xì)胞移植的有效性和安全性的試驗(yàn)正在開(kāi)展。NT-001研究是一項(xiàng)擬探索PD-1抑制劑聯(lián)合疫苗用于晚期或轉(zhuǎn)移性黑色素瘤、吸煙相關(guān)NSCLC和膀胱癌療效的Ib期臨床試驗(yàn)，共納入了82例患者，在轉(zhuǎn)移性NSCLC患者中，ORR達(dá)到了45.5%。MDM2（mouse double minute 2 homolog）是p53的一個(gè)最重要的抑制因子，當(dāng)兩者結(jié)合時(shí)，會(huì)使p53蛋白降解、抑癌作用減弱。APG-115是第二代MDM2抑制劑，可以阻斷MDM2-p53相互作用，從而恢復(fù)p53蛋白的轉(zhuǎn)錄調(diào)控功能，促進(jìn)細(xì)胞凋亡，恢復(fù)腫瘤抑制活性。APG-115聯(lián)合Pembrolizumab治療轉(zhuǎn)移性黑色素瘤或晚期實(shí)體瘤的Ib期臨床試驗(yàn)結(jié)果證實(shí)，兩藥聯(lián)用具有良好的耐受性，ORR為16.7%，DCR為55.5%。隨著免疫治療機(jī)制研究的不斷深入，個(gè)體化免疫治療靶向較為精準(zhǔn)，不失為具有良好發(fā)展前景的新策略。

3.3 不斷開(kāi)發(fā)腫瘤免疫治療新靶點(diǎn)、新藥物 除原有治療手段以外，不斷開(kāi)發(fā)腫瘤免疫治療的新靶點(diǎn)及新藥物也是解決免疫耐藥現(xiàn)狀的方法之一。腺苷是一種免疫抑制代謝物，可通過(guò)與免疫細(xì)胞上表達(dá)的G蛋白耦聯(lián)腺苷受體A2a結(jié)合，抑制免疫細(xì)胞的免疫響應(yīng)能力，造成腫瘤細(xì)胞的免疫逃逸。新型腺苷A2a拮抗劑EOS-850單藥治療耐藥實(shí)體瘤的臨床試驗(yàn)納入了前列腺癌、結(jié)直腸癌、頭頸癌、膀胱癌、乳腺癌等多個(gè)癌種，試驗(yàn)正在進(jìn)行中，期待進(jìn)一步的成果。臂板蛋白4D（semaphorin 4D, SEMA4D）在許多人類(lèi)腫瘤中廣泛表達(dá)，其表達(dá)與人類(lèi)侵襲性疾病相關(guān)。Pepinemab是首創(chuàng)人源化單抗，可靶向阻斷SEMA4D，臨床前研究[95]顯示，其與免疫檢查點(diǎn)抑制劑聯(lián)合用藥時(shí)可增加免疫細(xì)胞浸潤(rùn)，增強(qiáng)ICI效能，延緩腫瘤生長(zhǎng)。2020年臨床免疫腫瘤學(xué)專(zhuān)題研討會(huì)上公布的CLASSICAL-Lung Ib期/II期臨床試驗(yàn)（NCT03268057）中期分析顯示，Pepinemab聯(lián)合抗PD-L1抑制劑Avelumab治療晚期NSCLC，在29例可評(píng)估的免疫治療失敗的患者中，有59%（17/29）的患者在免疫治療進(jìn)展后轉(zhuǎn)向Pepinemab聯(lián)合Avelumab聯(lián)合治療后獲得了臨床受益，終止或逆轉(zhuǎn)了腫瘤進(jìn)展。IL-2激動(dòng)劑（NKTR-214）聯(lián)合Nivolumab一線(xiàn)或二線(xiàn)治療晚期腫瘤的研究[96]中共納入了38例晚期腫瘤患者，分別是11例晚期惡性黑色素瘤、22例腎癌和5例NSCLC患者，研究中位隨訪(fǎng)時(shí)間18個(gè)月，中位治療時(shí)間13.3個(gè)月，在可評(píng)估的37例患者中，研究者評(píng)估的ORR為59.5%（22/37），疾病控制率為83.8%（31/37）且安全性可靠。組蛋白去乙?；敢种苿╤istone deacetylase inhibitors, HDACi）可以通過(guò)改變細(xì)胞內(nèi)組蛋白乙?；潭扔绊懭旧|(zhì)空間結(jié)構(gòu)、染色體重塑，從而抑制目的基因轉(zhuǎn)錄，對(duì)腫瘤發(fā)生、耐藥起到關(guān)鍵作用。Mocetinostat是I型/IV型的HDAC抑制劑，在NSCLC小鼠模型中，Mocetinostat可以上調(diào)PD-L1表達(dá)和抗原遞呈，同時(shí)可以減少瘤內(nèi)Treg細(xì)胞和MDSC數(shù)量、增加瘤內(nèi)CD8+T細(xì)胞的浸潤(rùn)。聯(lián)合使用Mocetinostat和PD-L1抑制劑可以增強(qiáng)免疫治療療效[97]，為逆轉(zhuǎn)原發(fā)性免疫耐藥提供了新的思路。

4 總結(jié)與展望

免疫治療相對(duì)于傳統(tǒng)的化療及靶向治療有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，為腫瘤治療帶來(lái)新的曙光。隨著免疫治療的不斷推廣應(yīng)用，單藥治療耐藥已成為不可回避的問(wèn)題。對(duì)于免疫耐藥機(jī)制日益深入的研究，也為免疫治療人群的選擇及逆轉(zhuǎn)免疫耐藥策略等提供了新的思路。根據(jù)患者的耐藥類(lèi)型予以針對(duì)性策略，才能提高治療效率、降低治療成本，給腫瘤患者帶來(lái)長(zhǎng)期切實(shí)的獲益。與此同時(shí)，不可否認(rèn)的是對(duì)于免疫耐藥的研究仍有欠缺之處，如何預(yù)測(cè)免疫耐藥，重啟免疫治療的時(shí)機(jī)等問(wèn)題尚未得到合適的回答，需要進(jìn)一步探索。