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    李慧臻主任異病同治治療血壓異常2則*

    2021-03-27 12:06:59扈麗萍
    光明中醫(yī) 2021年17期
    關(guān)鍵詞:異病同治益氣湯

    扈麗萍

    補(bǔ)中益氣湯是李東垣治療內(nèi)傷脾胃病的代表方之一,《內(nèi)外傷辨惑論·辨陰證陽(yáng)證》言:“舉世醫(yī)者,皆以飲食失節(jié),勞役所傷,中氣不足,當(dāng)補(bǔ)之證,認(rèn)作外感風(fēng)寒”,在此背景之下,李東垣創(chuàng)立了補(bǔ)中益氣湯[1]。補(bǔ)中益氣湯原為治療脾胃受傷、中氣不足之證,為治療消化系統(tǒng)常用的方劑,后世醫(yī)家不斷發(fā)揮,用于治療各種慢性疾病,本文試將李慧臻主任用之治療高血壓和低血壓驗(yàn)案進(jìn)行報(bào)道。

    李慧臻主任系天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院脾胃病科主任,主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師。全國(guó)第三批名老中醫(yī)繼承人、第三批優(yōu)秀中醫(yī)人才、天津市第二批中醫(yī)藥學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師、天津中醫(yī)藥大學(xué)131工程青年學(xué)術(shù)帶頭人、天津市教委綜合創(chuàng)新人才,多次獲科技成果獎(jiǎng)。她從事臨床、教學(xué)、科研工作20余年,融古貫今,積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn),對(duì)消化系統(tǒng)疾病的治療有著極高的造詣,且對(duì)于其他系統(tǒng)疾病應(yīng)用“從脾胃論治”的方法治療每獲良效。余有幸侍診于側(cè),滋將李主任治療血壓異常驗(yàn)案2則報(bào)道如下。

    1 低血壓病案

    患者,女,63歲,退休,2020年9月就診。主訴:頭暈、失眠2周。患者平素血壓偏低,常于勞累或睡眠不足后易感頭暈耳鳴,2周前因勞累即出現(xiàn)頭暈,自服“眩暈?!薄凹租挵贰钡人幉荒芫徑?,遂就診,刻癥:頭暈耳鳴,倦怠乏力,氣短心悸,不寐,便秘,舌淡暗,胖大,苔白,脈沉細(xì)。BP:80/50 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa)。診為眩暈,證屬脾虛氣陷、痰濕阻竅。治以健脾祛痰、益氣舉陷。處方:黨參15 g,柴胡6 g,升麻6 g,生白術(shù)10 g,黃芪30 g,陳皮6 g,炙甘草10 g,當(dāng)歸15 g,海浮石9 g,桃仁10 g,肉蓯蓉15 g,苦杏仁6 g,枸杞子10 g,川芎6 g,火麻仁10 g,五味子10 g,麥冬10 g,枳殼6 g,生地黃15 g。7劑,水煎服,每日1劑,分2次溫服。二診:1周后患者復(fù)診,諸癥皆明顯好轉(zhuǎn),唯睡眠不安、多夢(mèng),原方去枳殼,加遠(yuǎn)志10 g,夜交藤15 g。再服7劑后,患者幾乎無(wú)不適感,囑其適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、增強(qiáng)體質(zhì)、避免勞累。

    按:本例為低血壓病患者,根據(jù)其臨床表現(xiàn),可歸屬于中醫(yī)“眩暈”“虛勞”等疾病范疇。稟賦不足、飲食不節(jié)、煩勞過(guò)度是其最常見(jiàn)的病因。患者病程較長(zhǎng),五臟皆受損,脾則首當(dāng)其沖,蓋脾為后天之本,脾虛則生化無(wú)權(quán),氣血化生乏源,氣血不能充養(yǎng)四肢肌肉則倦怠乏力、不能濡養(yǎng)心脈則心悸不寐,氣虛日久、下陷不固,不能循經(jīng)上行充達(dá)腦絡(luò),且脾腎虧虛水濕溫化無(wú)力,聚而成痰,上泛腦絡(luò),故見(jiàn)頭暈耳鳴,氣血虧虛、腸腑失潤(rùn)則大便秘結(jié)。治療以補(bǔ)益為要,以補(bǔ)中益氣湯合生脈散加減化裁,方中黨參、黃芪、炙甘草、白術(shù)、柴胡、升麻益氣升提,麥冬、五味子養(yǎng)血益脈,陳皮、海浮石化痰開(kāi)竅,火麻仁、桃仁、苦杏仁合當(dāng)歸、肉蓯蓉、生地黃養(yǎng)血扶正、潤(rùn)腸通便,枸杞子益腎,取以先天扶助后天之意,川芎、枳殼行氣血,防補(bǔ)益而留滯,本方以先天滋后天、以后天養(yǎng)五臟,實(shí)為標(biāo)本施治之方,故效果顯著。

    2 高血壓病案

    患者,男,58歲,業(yè)務(wù)員,2020年8月就診,主因頭暈頭疼求治,既往高血壓病史,長(zhǎng)期服用纈沙坦、硝苯地平緩釋片等藥物治療,近日因勞累血壓波動(dòng),自測(cè)臥位血壓常在160~170/90~100 mm Hg,而立位血壓120/70 mm Hg左右,立位時(shí)頭暈則加重,伴有周身乏力,因妨礙正常工作遂來(lái)就診,刻癥:頭暈、頭脹痛、頭昏沉、立位加重,伴有倦怠乏力、少氣懶言,腰酸腿軟,納差,食后即脘悶不舒,便溏,2~3日一行,失眠。舌暗紅,齒痕,苔白膩,脈沉弦。診斷為眩暈,證屬脾腎虧虛,治以補(bǔ)脾益腎。處方:黨參15 g,黃芪30 g,柴胡10 g,葛根15 g,生地黃15 g,枸杞子10 g,山萸肉10 g,牛膝10 g,桑寄生15 g,當(dāng)歸10 g,白芍15 g,白術(shù)10 g,茯苓15 g,遠(yuǎn)志6 g,炒山藥10 g,澤瀉15 g,甘草6 g。7劑,水煎服,每日1劑,分早晚2次溫服。二診:患者訴上癥均有不同程度的減輕,血壓漸穩(wěn),大便干,略感口干,原方去澤瀉,加夏枯草15 g,黃芩10 g。水煎服。三診:患者諸癥不顯,血壓平穩(wěn),維持在130/80 mm Hg左右,囑患者可長(zhǎng)期服用補(bǔ)中益氣丸。

    按:本案患者立位血壓正常,臥位則血壓升高,高血壓發(fā)病與體位相關(guān),而血壓正常時(shí)癥狀卻加重,這是本患者的病情特點(diǎn)?!端貑?wèn)·上古天真論》:男子“七八,肝氣衰,筋不能動(dòng),天癸竭,精少,腎臟衰,形體皆極”,隨著年齡增長(zhǎng),精氣漸衰,平臥時(shí)因人體消耗相對(duì)較少,血脈尚能充盈,通過(guò)血壓增高的代償尚能維持正常的生理需求,而當(dāng)直立時(shí),氣血不能上達(dá)于腦,故癥狀加重,其病機(jī)根本在于脾腎虧虛,氣虛下陷,治療應(yīng)以補(bǔ)益脾腎、益氣升提為主,方中以黃芪、黨參、山藥、白術(shù)、茯苓健脾益氣;遠(yuǎn)志安神定志;當(dāng)歸、白芍、山萸肉、生地黃、枸杞子補(bǔ)腎增血;桑寄生、牛膝補(bǔ)益腎氣、平穩(wěn)血壓;柴胡、葛根升提清氣;澤瀉補(bǔ)中有瀉,一則防補(bǔ)藥滋膩、一則有降壓作用。二診患者病情好轉(zhuǎn),血壓尚不穩(wěn),且見(jiàn)熱象,故用黃芩、夏枯草以清火散結(jié)降濁。因患者虛損明顯,故可長(zhǎng)期服用補(bǔ)中益氣丸。

    3 體會(huì)

    3.1 關(guān)于異病同治辨證論治是中醫(yī)學(xué)的一大特色,異病同治則是中醫(yī)辨證論治思想最精華的體現(xiàn)[2]。我們可以從《黃帝內(nèi)經(jīng)》的論述中發(fā)現(xiàn)有關(guān)異病同治思想的端倪:如《素問(wèn)·至真要大論》病機(jī)十九條言“因火而致病者有五,可為熱瞀瘛,可為禁鼓慄,可為逆沖上,可為躁狂越,可為病胕腫、疼酸驚駭,皆可用清熱瀉火法治之”。在仲景的《傷寒論》中則直接體現(xiàn)了關(guān)于異病同治思想在臨床中的靈活運(yùn)用,他在太陽(yáng)病和太陰病的治療中均使用了桂枝湯[3,4]。清代程文囿則首次提出了“異病同治”的名稱:“臨床疾病變化多端,病機(jī)復(fù)雜,證候多樣,病勢(shì)的輕重緩急各不相同,故治法須變化萬(wàn)千……有時(shí)異病須同治”。歷代醫(yī)家也不乏對(duì)異病同治的應(yīng)用[5],李老師在臨床中,無(wú)論治療何種疾病,都先要明確立法,而立法的基礎(chǔ)便是“證”,主張以證統(tǒng)方,方隨法變,“證”即是病機(jī)根本。我們可以把病看成是相對(duì)獨(dú)立的、靜態(tài)的;其通過(guò)一系列癥狀表現(xiàn)出來(lái),故癥是病的外在呈現(xiàn)形式,是動(dòng)態(tài)的,可以千變?nèi)f化;證則是病癥產(chǎn)生的根本,或者可以認(rèn)為是病癥的本源,源于是證,有是病,表現(xiàn)為是癥。正如此,在不同的疾病或者是同一疾病的不同階段,只要表現(xiàn)出一致的證,便可以使用一致的治療方法,中醫(yī)看待疾病并不是只看疾病本身,而是透過(guò)疾病的癥狀表象挖掘其背后的發(fā)病機(jī)制,有是證便用是藥,所以對(duì)于高血壓和低血壓這2個(gè)看起來(lái)表現(xiàn)相反、本應(yīng)治療相反的疾病卻采用了相同的治療方法并且效果都頗為明顯。

    3.2 關(guān)于補(bǔ)中益氣湯補(bǔ)中益氣湯出自《脾胃論》,是李東垣所創(chuàng),具有補(bǔ)中益氣、升陽(yáng)舉陷的功效,是治療脾胃病補(bǔ)益類的代表方劑[6],脾胃為后天之本,對(duì)人體臟腑正常生理機(jī)能的發(fā)揮起著至關(guān)重要的作用,東垣認(rèn)為“內(nèi)傷脾胃,百病由生”,所以百病皆可從脾胃論治;脾胃衰的核心機(jī)制皆可歸于中氣虛損、中陽(yáng)不生,故補(bǔ)益中氣、生發(fā)陽(yáng)氣是治療的重要環(huán)節(jié)。李主任認(rèn)為,補(bǔ)中益氣湯治療的主旨是調(diào)理人體之氣機(jī)、充養(yǎng)人體之元?dú)?,其病位涉及中焦及上焦,一方面,脾胃為氣機(jī)升降之樞,氣機(jī)升降正常,陽(yáng)氣才能得以升展,元?dú)獠拍艿靡粤鬓D(zhuǎn),元?dú)庵饕簧碇龤?,正氣即中氣,亦是后天脾胃之氣,補(bǔ)中益氣湯正是通過(guò)加強(qiáng)脾的升清陽(yáng)氣之能而降濁陰之氣、使中焦升降有序而達(dá)到協(xié)調(diào)脾胃功能、充實(shí)元?dú)狻A硪环矫?,從補(bǔ)中益氣湯的組成看,方中以黃芪、人參、甘草、白術(shù)為主藥,在補(bǔ)脾升陽(yáng)的同時(shí)重用黃芪意在培土生金、開(kāi)啟上焦,以柴胡、升麻、陳皮為輔藥,性既升也散,是引陽(yáng)氣上升、補(bǔ)上焦之元?dú)猓越y(tǒng)觀全方是提中焦并開(kāi)上焦。故而在此基礎(chǔ)上,老師認(rèn)為此治法必須有個(gè)前提,即下焦充盛、下元穩(wěn)固。腎為人之先天,藏精納氣,脾為人之后天,化生氣血,精血互化,腎與脾互資互生,脾為氣之樞,腎為氣之根,腎乃真陰真陽(yáng)所聚之地、元?dú)饧{藏之所,是氣化之根本,下元陰陽(yáng)之氣充盛,方可開(kāi)闔中焦脾胃之氣,使中焦升降有度、中陽(yáng)振作、中氣充實(shí);若中焦虛損又下元不足,只補(bǔ)脾胃則會(huì)空拔其氣,不但影響療效,而且還會(huì)消耗元?dú)猓试谟盟幥耙⒁饣颊哂袩o(wú)腎虛之表現(xiàn),一是有腎虛之癥狀,一是無(wú)腎虛之癥但尺脈浮大,如果二者有其一,一定要配以補(bǔ)腎固元之品;如果患者無(wú)腎虛之表現(xiàn),也可少佐補(bǔ)腎益氣之品,可達(dá)到事半功倍的治療效果。在臨床中李老師用補(bǔ)中益氣湯時(shí)常常聯(lián)合地黃湯系列、枸杞子、桑寄生、鹿角膠、淫羊藿等藥。

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