王成祥從中焦論治肺系疾病臨證經(jīng)驗(yàn)

郭雨菲，劉國星，周鴻威，聶天旸，王鳳鑫，王成祥

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，北京 100029）

肺系疾病是臨床常見病，其癥狀主要表現(xiàn)為咳、痰、喘、滿悶等。由于肺葉嬌嫩，不耐寒熱，容易受外感內(nèi)傷之邪侵襲，因此為“嬌臟 ”。《靈樞》中提到“中焦如漚”，意為脾胃腐熟水谷、化生精微，將氣血津液輸于全身各臟腑。中焦脾胃為氣機(jī)升降調(diào)節(jié)的樞紐，脾失健運(yùn)，痰濕內(nèi)生，則阻礙肺氣宣發(fā)肅降，因此肺病的發(fā)生發(fā)展與中焦聯(lián)系緊密。中醫(yī)以整體觀念、辨證論治為理論體系基本特點(diǎn)，注重臟腑之間的聯(lián)系，在治療時應(yīng)從整體出發(fā)，綜合調(diào)治，才能取得良好的療效。

王成祥教授從事臨床、科研、教學(xué)工作近40 年，對呼吸系統(tǒng)疾病及感染性疾病有著豐富的治療經(jīng)驗(yàn)。王成祥在臨床治療肺系疾病時，常常有伴隨脾胃病證或基礎(chǔ)疾病者，調(diào)理中焦占有至關(guān)重要的作用。筆者有幸跟隨王成祥出診，將其從中焦論治肺系疾病的臨證經(jīng)驗(yàn)總結(jié)為化痰理氣、補(bǔ)虛瀉實(shí)、平調(diào)寒熱三個方面，希望有益于臨床治療此類疾病。

1 肺系疾病與中焦的關(guān)系

肺為五臟六腑之華蓋，主司呼吸，通調(diào)水道，朝百脈、主治節(jié)，又主一身之氣?！端貑枴の迮K生成》云：“諸氣者，皆屬于肺。”肺陰陽氣血失調(diào)，失其宣肅，則有呼吸異常、升降失衡、水液代謝失調(diào)，致咳、痰、喘、腫等多種病證。脾為肺之母，屬土，土能生金，母病亦能及子。肺失宣降，肺氣壅滯，子病犯母則脾氣壅實(shí)；反之脾清陽不升，土不生金，母病及子則致肺失宣降[1]。李東垣謂“脾胃一虛，肺氣先絕”，陳士鐸《外經(jīng)微言》認(rèn)為“脾胃土旺而肺金強(qiáng)，脾胃土衰而肺金弱”。中焦脾胃為后天之本，氣血生化之源，亦為氣機(jī)升降出入運(yùn)動之樞紐，其上輸運(yùn)化的津液與水谷精微于肺，為肺正常生理功能提供營養(yǎng)。手太陰肺經(jīng)“起于中焦，下絡(luò)大腸，還循胃口，上膈屬肺”（《靈樞·經(jīng)絡(luò)》）。肺脾胃之氣同主氣機(jī)升降與水液代謝，中焦脾胃不和，則病可及肺，肺氣郁滯、肺失宣降，水液停滯聚生為痰等。因此，脾升胃降，中焦平衡與肺系疾病有著十分密切的關(guān)系。王成祥認(rèn)為，臨床上肺系疾病伴有脾胃癥狀時尤其要注重對中焦的調(diào)治。

2 “治中焦如衡，非平不安”思想

“治中焦如衡，非平不安”出自《溫病條辨》，是吳鞠通針對三焦病證中的中焦提出的治療原則，意為在治療外感病濕熱證時，應(yīng)針對濕熱輕重不同與臟腑功能所偏，用藥之藥性、歸經(jīng)與功用能夠“糾偏調(diào)衡”，使藥后中焦脾胃功能達(dá)到平衡之狀態(tài)。強(qiáng)調(diào)用藥時應(yīng)結(jié)合脾胃寒熱、燥濕、升降、虛實(shí)等，以使中焦如衡，以致脾胃調(diào)和[2]。這一治則已不限于外感中焦溫病，對于內(nèi)傷脾胃病等也已經(jīng)成為醫(yī)家辨證施治的原則。蔡淦[3]認(rèn)為，所謂“治中焦如衡”，即指在治療時應(yīng)全面考慮脾胃的體用屬性不同，做到用藥兼顧：虛實(shí)兼顧、寒溫得宜、升降并調(diào)、剛?cè)嵯酀?jì)，達(dá)到兩不相害，以平為要。姜良鐸[4]以“治中焦如衡”為準(zhǔn)則，善于從平調(diào)寒熱、虛實(shí)同調(diào)、燥濕兼顧、調(diào)和氣血、調(diào)節(jié)脾胃升降、調(diào)暢肝膽氣機(jī)、體質(zhì)結(jié)合七個方面治療中焦慢性疾病。王成祥認(rèn)為，“溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌保L(fēng)熱外邪侵襲于肺，衛(wèi)氣郁閉，肺失宣降，手太陰肺經(jīng)病變，若邪氣未解，則可順傳至足陽明胃經(jīng)，邪熱入里，中焦陽明熱盛，濕熱久蘊(yùn)生痰，臨床可伴有潮熱、惡嘔、脘痞、胃痛、便干、苔膩等癥，肺系之證亦加重難解，治當(dāng)以寒熱平調(diào)，通降氣機(jī)，虛實(shí)兼顧，脾土安和，則肺氣通暢。

3 臨證方藥

3.1 香蘇散調(diào)暢氣機(jī) 葉天士《臨證指南醫(yī)案》曰：“脾胃之病，虛實(shí)寒熱，宜燥宜潤，固當(dāng)詳辨，其于升降二字，尤為緊要”[5]。“脾以陰土而升于陽，胃為陽土而降于陰”，中焦脾胃為氣機(jī)的調(diào)暢樞紐，“脾宜升則健，胃宜降則和”，但需升中有降、降中有升，才能使升降不息，脾健胃和，氣機(jī)調(diào)暢，則清氣能升，濁氣可降，故氣機(jī)的暢通尤為重要。王成祥善用香蘇散調(diào)理氣機(jī)，癥見形寒身熱，胸悶脘痞，不思飲食，舌偏淡苔白或黃白相間者，以蘇葉解表祛寒、理氣和中，香附調(diào)理氣血、舒肝和胃，陳皮理氣化滯，共行調(diào)解氣機(jī)，理脾散寒之功。若表證不著，可將蘇葉換成蘇子、蘇梗；咳嗽氣逆者用苦杏仁、炙枇杷葉降肺氣，和胃降逆，乃為肺胃同治；傷食可加焦四仙（焦神曲、焦山楂、焦麥芽、焦檳榔）消食開胃，炒枳殼理氣導(dǎo)滯。薛生白在《濕熱病篇》論宣濕法云：“濕伏中焦，宜藿香、蔻仁、杏仁、枳殼、桔梗、郁金、蒼術(shù)、草果、半夏、干菖蒲、佩蘭葉、六一散等味。”其中苦杏仁意在開宣肺氣，氣化則濕去，配合桔梗、枳殼宣降肺氣，通調(diào)水道，予濕邪以出路[6]。王成祥臨證常以杏、蔻、桔、枳四味配合香蘇散，取其升降氣機(jī)、宣暢化濕之用，氣機(jī)通暢，中上二焦皆受益其中。田德祿[7]以香蘇散為基礎(chǔ)化裁作為胃病治療的基礎(chǔ)方，用于感冒、失眠等多種內(nèi)科病證的治療?，F(xiàn)代臨床研究表明，以香蘇散為基礎(chǔ)方的胃蘇顆粒，對慢性萎縮性胃炎、胃黏膜蒼白及腸上皮化生患者有較為明顯的療效[8-9]，有抑制胃酸分泌、減輕炎癥損傷、保護(hù)胃黏膜、促進(jìn)胃動力等作用[10]。王成祥對于臨床合并慢性萎縮性胃炎，陰虛胃痛者常用香蘇散配合百合、烏藥，病久血瘀者常加丹參、砂仁活血行氣止痛，療效良好。

3.2 半夏瀉心湯補(bǔ)虛瀉實(shí) 《傷寒論》云：“心下滿而硬痛者，此為結(jié)胸也，大陷胸湯主之。但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯?！逼⑽竿又薪梗瑸闅鈾C(jī)升降及水液上達(dá)下輸之樞紐。脾胃功能失調(diào)，則清陽不升，濁陰不降，在上為呃逆、噯氣、反酸、惡嘔，在中為痞滿、腹脹，在下為腸鳴、泄瀉等。因“太陰濕土，得陽始運(yùn)；陽明燥土，得陰自安”“脾為陰臟，脾虛易濕盛；胃為陽腑，胃病多熱盛”，脾胃不和，病機(jī)常為濕熱互結(jié)、寒熱錯雜、虛實(shí)相兼之證。半夏瀉心湯乃為補(bǔ)虛瀉實(shí)、寒熱并用之方劑，功效辛開苦降，散結(jié)消痞[11-12]，廣泛用于治療現(xiàn)代疾病中的慢性胃炎、消化性潰瘍等[13-15]，王成祥在臨床上常用于治療反流性食管炎引起的慢性咳嗽、咳嗽變異性哮喘、上氣道綜合征等疾病，病理常表現(xiàn)為伴有急性萎縮性胃炎或糜爛性胃炎，以及胃黏膜損傷等，癥見咳痰相對較少，伴有呃逆、噯氣、反酸燒心或痞滿胃脹，口干口苦，下肢或后背涼，大便溏稀，舌紅苔微黃膩或濁。中焦?jié)駸崦黠@者可加藿香、蒼術(shù)、砂仁、白豆蔻、蒲公英清熱化濕利氣，泛酸可加吳茱萸，惡心嘔吐者加生姜、枇杷葉、旋復(fù)花、竹茹和胃降逆，痞滿甚者去參、草、姜、棗加枳實(shí)、厚樸行氣消痞。

3.3 烏梅丸清熱溫寒 烏梅丸在《傷寒論》里本為治療厥陰病蛔厥之方，但根據(jù)其上熱下寒、正虛邪實(shí)、氣血失調(diào)的病機(jī)可治療多種病癥，臨床癥見周身畏寒，脘腹疼痛，煩悶嘔吐，手足厥冷易抽筋，久瀉久利等。由于肝為剛臟，內(nèi)寄相火，肝寒陽氣虛餒，無以升發(fā)調(diào)達(dá)，則肝氣郁，厥陰臟寒，又有相火內(nèi)郁化熱，因此有寒熱錯雜之相。與此同時，厥陰疏泄不利可致脾胃不和，脾胃不和亦可致肝疏不利，而致上熱下寒[16]。李士懋[17]認(rèn)為傷寒厥陰篇提綱“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蚘，下之利不止”，其中前三項(xiàng)為相火內(nèi)郁上沖之象，后三項(xiàng)為臟寒之證。臨床上出現(xiàn)凌晨三點(diǎn)加重的咳嗽或失眠，脈左關(guān)弱者，也對應(yīng)了厥陰臟寒肝陽虛之證。方中附子、干姜、川椒、桂枝、細(xì)辛五味益肝陽，人參益肝氣，當(dāng)歸益肝體；黃連、黃柏泄其相火內(nèi)郁之熱，寒熱并用，氣血通調(diào)，補(bǔ)瀉兼施。王成祥強(qiáng)調(diào)，烏梅丸在治療寒熱錯雜、陰陽失衡引起的激素依賴性哮喘、潰瘍性結(jié)腸炎等有著顯著的療效[18-19]。臨床中呼吸道感染的患者，存在上焦熱象合并下利之證，上熱下寒，舌紅苔黃厚膩或舌紅苔少，脈弦按之減或左關(guān)弱者，可投以烏梅丸加減，其中可用黃芩代替黃柏以清中焦郁熱，椒目代替川椒祛痰平喘。

4 病案舉例

患者，女，55 歲。2019 年7 月17 日初診。主訴：咽中異物感1 個月，咳嗽咯痰2 日?，F(xiàn)病史：患者1個月前無明顯誘因出現(xiàn)咽中異物感，無疼痛不適。2日前因受涼出現(xiàn)咳嗽，咯白色泡沫狀黏痰，量不多，夜間睡覺時覺咽癢，無咽痛，無惡寒發(fā)熱，氣短，無胸悶胸痛。晚餐后時有脘痞不適，按之不痛，呃逆，納呆，覺氣滯于小腹，可聞及腸鳴聲，晨起時偶有腹痛，大便每日1～2 次，質(zhì)黏膩，排便時伴有矢氣較多。入睡困難，凌晨2 時左右醒，醒后難復(fù)睡。平素精神較緊張。舌紅苔薄黃略膩，脈弦細(xì)數(shù)。中醫(yī)診斷：咳嗽，胃痞（脾虛寒熱錯雜證）。治以辛開苦降，益氣健脾，擬半夏瀉心湯合香蘇散化裁。方藥組成：清半夏9 g，黃芩10 g，黃連6 g，干姜10 g，黨參15 g，香附10 g，蘇梗10 g，陳皮10 g，炒苦杏仁10 g，白豆蔻10 g，枳殼15 g，蒲公英30 g，厚樸10 g，炒萊菔子15 g，炙甘草3 g。免煎顆粒共14 劑，每日1 劑，水沖服。

2019 年7 月31 日二診。訴諸證較前皆有減輕，現(xiàn)干咳，痰色白量少而難咳，胃脘處仍有滿悶不適，晨起明顯，呃逆，無胃痛，偶有反酸。惡風(fēng)，關(guān)節(jié)處自覺有涼風(fēng)竄動。納可，二便調(diào)，睡眠較前改善。舌紅苔薄黃，脈弦細(xì)數(shù)。辨病辨證及治法同前，處方繼以上方去炒萊菔子，加炙枇杷葉15 g，桔梗10 g。免煎顆粒共14 劑，服法如前。

2019 年8 月14 日三診。訴咳嗽趨無，咳痰量少，能夠咳出，胃脘處較前痞滿減輕，呃逆減少，納可，二便調(diào)，睡眠尚可。舌紅苔薄黃，脈弦細(xì)數(shù)。繼以上方14 劑，服法如前，隨訪無明顯不適。

按：患者中年女性，因起居不慎，風(fēng)寒之邪侵襲，肺衛(wèi)失宣，肺氣上逆，發(fā)為咳嗽。飲食不節(jié)，過食肥甘厚膩，或情志失調(diào)，肝郁乘脾，致使脾胃升降功能失調(diào)，脾氣受損，運(yùn)化無力，胃腑失和，氣機(jī)不暢，發(fā)為胃痞。水液運(yùn)化失職，痰濕中阻，上干于肺?！捌樯抵?，肺為貯痰之器”，痰的形成與肺和中焦脾胃有密切的關(guān)系?；颊咭蛲飧卸?，痰飲內(nèi)阻，郁而化熱，熱灼津液，則有白色泡沫黏痰及咽癢。中焦氣機(jī)不利，胃氣上逆則有呃逆；氣滯脾胃，寒濕凝聚，則有腸鳴腹痛；運(yùn)化失司，濕滯中焦，故大便黏膩，久而脾氣虛損，運(yùn)化無力，繼而食差納呆。脾胃為后天之本，脾失健運(yùn)，氣血生化匱乏，陰陽失和，故夜間失眠易醒。舌紅苔薄黃略膩為中焦?jié)駸嶂?，脈弦細(xì)數(shù)提示痰熱內(nèi)郁。由于胃痞常有虛實(shí)相兼、寒熱并見者，該患脘腹痞悶、呃逆嘔吐、舌紅苔薄黃膩，又有腸鳴、腹痛之證，是胃熱脾寒的表現(xiàn)，證型為脾虛寒熱錯雜。因此效法仲景半夏瀉心湯為基礎(chǔ)，辛開苦降，清溫并用，補(bǔ)瀉兼施，配合香蘇散解表理氣和中，以達(dá)辛開苦降甘調(diào)，瀉而不傷正，補(bǔ)而不滯中的目的。方中半夏、干姜辛溫散結(jié)消痞，黃芩、黃連苦降燥濕清熱，黨參溫中補(bǔ)脾氣，甘草甘平補(bǔ)脾益胃，調(diào)和諸藥；香附、蘇梗、陳皮為香蘇散化裁，能行中焦之氣，易蘇葉為蘇梗更益理氣消脹之功，使中焦免于補(bǔ)而氣機(jī)壅滯；苦杏仁、白豆蔻、枳殼為王成祥常用藥物組合，意在調(diào)暢中上二焦氣機(jī)，止咳平喘，行氣化濕，既可助肺氣宣降，祛濕化痰，又可調(diào)脾胃升降，運(yùn)脾和胃，配合厚樸寬胸除滿，炒萊菔子降氣化痰，蒲公英清利濕熱。諸藥同用，寒熱平調(diào)，散結(jié)消痞，理氣化痰。中焦氣機(jī)暢通，使得清陽可升，濁氣可降，“清者上注于肺，濁者下流于胃”，故有助于肺之宣降，咳嗽可愈，脾胃運(yùn)化功能恢復(fù)，水液代謝正常，則痰濕可去。二診患者咳嗽咳痰減，但痰黏難咳，去炒萊菔子加桔梗、炙枇杷葉，清肺化痰止咳。桔梗與甘草配伍為甘桔湯，《傷寒論》中治少陰熱邪，能制腎水越上之火，桔梗開宣肺氣，祛痰利咽，又可載藥上行，現(xiàn)代藥理研究[20]有祛痰、抗炎、止咳的作用。三診咳嗽趨無，咳痰量減，胃痞癥狀改善，守方鞏固，安中焦而固肺氣，調(diào)脾胃而平寒熱。

5 小結(jié)

中焦脾胃是氣血生化之源，氣機(jī)升降樞紐，肺系疾病的發(fā)生和發(fā)展與中焦脾胃有著密切的聯(lián)系。中醫(yī)注重整體觀念，重視臟腑聯(lián)系，培土生金、虛則補(bǔ)其母是治療肺病的重要原則。王成祥臨床應(yīng)對肺系外感內(nèi)傷疾病伴隨脾胃癥狀，以“治中焦如衡，非平不安”為指導(dǎo)思想，從病機(jī)入手，重視調(diào)理氣機(jī)、補(bǔ)虛瀉實(shí)、平調(diào)寒熱，辨證施治，隨證加減化裁，用藥精專，臨床收效較好。