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    從“衛(wèi)出下焦”探討補(bǔ)腎固衛(wèi)在產(chǎn)后風(fēng)濕中的應(yīng)用

    2021-03-27 11:40:02崔瑋璐王欣妍張解玉
    吉林中醫(yī)藥 2021年11期
    關(guān)鍵詞:腠理循行衛(wèi)氣

    崔瑋璐,王欣妍,楊 越,袁 博,張解玉,曹 煒

    (1.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院,北京 100053;2.中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院,北京 100102)

    產(chǎn)后風(fēng)濕是指育齡期婦女在產(chǎn)后或人工流產(chǎn)術(shù)后出現(xiàn)一系列風(fēng)濕性癥狀的疾病,如關(guān)節(jié)及肌肉疼痛、酸重、麻木、屈伸不利等,同時(shí)可伴畏風(fēng)寒、多汗、倦怠乏力、氣短、心悸、失眠健忘、脫發(fā)、頭暈耳鳴、急躁易怒或郁郁寡歡[1]。西醫(yī)尚無確切病名,有學(xué)者稱其為肌肉風(fēng)濕癥或神經(jīng)官能癥,其風(fēng)濕相關(guān)指標(biāo)多為正常。本病現(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚無理想治療方法,使用免疫抑制劑基本無效,使用非甾體抗炎藥、激素等藥物副作用大,停藥后易復(fù)發(fā)。產(chǎn)后風(fēng)濕病發(fā)病初期癥狀較輕,若能及時(shí)治療,預(yù)后較佳。若治療不當(dāng)或治療不及時(shí),遷延日久,癥狀逐漸加重,甚至可累及臟腑,嚴(yán)重影響工作、生活和心理健康。

    中醫(yī)古籍中產(chǎn)后風(fēng)濕有“產(chǎn)后風(fēng)”“產(chǎn)后身痛”“產(chǎn)后關(guān)節(jié)痛”“產(chǎn)后筋脈拘急”等稱法。國醫(yī)大師路志正倡議將產(chǎn)褥期和產(chǎn)后百日內(nèi)所患的痹病,定名為“產(chǎn)后痹”[2]。各醫(yī)家治療產(chǎn)后風(fēng)濕,以補(bǔ)血活血、健脾補(bǔ)益肝腎、祛風(fēng)散寒為主要治法。《黃帝內(nèi)經(jīng)》:“審查衛(wèi)氣,為百病母”,本篇根據(jù)“衛(wèi)出下焦”理論,通過理論分析及臨床觀察,論證衛(wèi)氣與產(chǎn)后風(fēng)濕的相關(guān)性,提出治療產(chǎn)后風(fēng)濕應(yīng)結(jié)合補(bǔ)腎固衛(wèi)之法。

    1 “衛(wèi)出下焦”的理論內(nèi)涵

    “衛(wèi)出下焦”出自《靈樞·營衛(wèi)生會(huì)篇》載:“黃帝曰:愿聞營衛(wèi)之所行,皆何道從來?岐伯答曰:營出于中焦,衛(wèi)出于下焦?!薄俺觥弊衷谄渲凶龊谓饽??《類經(jīng)》將此解釋為源頭之意:“然就《內(nèi)經(jīng)》中衛(wèi)出下焦之‘出’字而言,恐系指‘源’而論?!薄皬膩怼倍忠搀w現(xiàn)了“所由產(chǎn)生”之意,所以《靈樞·邪客》云:“地有泉脈,人有衛(wèi)氣”,以泉脈比喻水出于地下,擬人之衛(wèi)氣出于下焦,“衛(wèi)出下焦”者,此“出”字可理解為“長出”之意[3]。下焦為衛(wèi)氣之源,衛(wèi)氣產(chǎn)生于下焦,腎氣為衛(wèi)氣之本源。

    從衛(wèi)氣的輸布循行來看,《靈樞·邪客》曰:“衛(wèi)氣者……常從足少陰之分間,行于五臟六腑”,張介賓言:“衛(wèi)氣者,出其悍氣之慓疾,而先行于四末分肉之間,不入于脈……其氣自膀胱與腎,由下而出,故衛(wèi)氣出于下焦”,衛(wèi)氣之晝夜循行起自膀胱經(jīng)與腎經(jīng),而經(jīng)絡(luò)所應(yīng)臟腑均位于下焦。衛(wèi)氣又可稱為衛(wèi)陽,其屬于陽氣的一部分,具有溫煦之功,《醫(yī)原·衛(wèi)氣行度》曰:“衛(wèi)氣賴下焦陰中真陽,以升出中、上二焦,故衛(wèi)氣出于下焦?!蹦I為先天之本,內(nèi)寄元陽,即腎陽,腎陽為人身陽氣之本,衛(wèi)氣有賴于腎中真陽滋養(yǎng),方可有諸如溫煦、固表等陽氣之功能,衛(wèi)氣受腎精不斷滋養(yǎng),方可循行不息。

    2 “衛(wèi)出下焦”理論指導(dǎo)探析衛(wèi)氣與產(chǎn)后風(fēng)濕

    產(chǎn)后風(fēng)濕的主要臨床表現(xiàn)有肌肉關(guān)節(jié)的疼痛麻木、畏風(fēng)寒、多汗、失眠等,依據(jù)“衛(wèi)出下焦”理論,衛(wèi)氣產(chǎn)生于下焦、有特定的輸布循行和獨(dú)特功能。

    2.1 關(guān)節(jié)肌肉癥狀 產(chǎn)后風(fēng)濕患者關(guān)節(jié)肌肉疼痛、麻木為常見癥狀,大多數(shù)為冷痛,可有游走性竄痛、固定性疼痛及攣縮拘急疼痛,麻木感可使患者自覺周身不適。《靈樞·本臟》記載:“衛(wèi)氣者,所以溫分肉,充皮膚,肥腠理,司開闔者也……衛(wèi)氣和則分肉解利,皮膚調(diào)柔,腠理致密矣”“形不足者,溫之以氣”故衛(wèi)氣溫,則形分足,經(jīng)筋可舒、分肉解利矣?!短绞セ莘健吩疲骸胺虍a(chǎn)后中風(fēng),筋脈四肢攣急者……虛損未復(fù),為風(fēng)邪所乘,風(fēng)邪冷氣初客于皮膚經(jīng)絡(luò),則令人頑痹不仁,羸乏少氣,風(fēng)氣入于筋脈,挾寒則攣急也?!毙l(wèi)氣虛失于固護(hù)肌表,外感之邪乘虛而入,干擾衛(wèi)氣正常運(yùn)行,故見肌肉、關(guān)節(jié)冷痛拘攣?!端貑枴わL(fēng)論》表示:“衛(wèi)氣凝而不舒,所以其肉有不仁也”。衛(wèi)氣運(yùn)行不暢,故出現(xiàn)麻木。

    2.2 關(guān)節(jié)外癥狀

    2.2.1 畏風(fēng)寒、汗出 畏風(fēng)寒是產(chǎn)后風(fēng)濕患者較為常見的癥狀,《靈樞·營衛(wèi)生會(huì)篇》曰:“衛(wèi)氣行于陰二十五度,行于陽二十五度?!睂?duì)衛(wèi)氣的循行路線進(jìn)行了描述,衛(wèi)氣可循全身陽經(jīng)及陰經(jīng),發(fā)揮溫分肉、充皮膚、肥腠理、司開闔的作用,《靈樞·邪客》曰:“衛(wèi)氣者,出其悍氣之慓疾,而先行于四末、分肉、皮膚之間,而不休者也”,指出衛(wèi)氣可散行全身,衛(wèi)氣屬陽,可定義為人體內(nèi)具有抵御外邪功能的陽氣,《素問·生氣通天論》曰:“陽氣者,衛(wèi)外而為固也”,若其循行正常,可護(hù)衛(wèi)周身,維持體溫正常;若有循行異?;蛐l(wèi)氣虧虛,失去溫煦及腠理正常開合之功,出現(xiàn)畏風(fēng)寒表現(xiàn)。產(chǎn)后稍有汗出較多為生理現(xiàn)象,但汗出過多、沾濕衣物,兩周仍不見減少或停止則為病理表現(xiàn)。衛(wèi)氣具有司開闔之功,調(diào)節(jié)汗孔開合,又可使腠理致密?!鹅`樞·決氣》曰:“腠理發(fā)泄,汗出溱溱,是謂津?!毙l(wèi)陽不固,腠理不實(shí),陽不斂陰,陰津外泄,乃至自汗不止?!缎WD人良方》[4]曰:“產(chǎn)后汗不止者,皆由陽氣頻虛,腠理不密,而津液妄泄也?!毙l(wèi)氣不固而自汗的典型表現(xiàn)是多汗身寒,產(chǎn)后風(fēng)濕之汗出多伴以身寒,可推知其與衛(wèi)氣不固有明顯相關(guān)性。

    2.2.2 失眠 失眠是產(chǎn)后風(fēng)濕患者較常見癥狀,影響患者情緒及疾病預(yù)后?!鹅`樞·邪客》記載:“衛(wèi)氣者,晝?nèi)招杏陉枺剐杏陉帯粜l(wèi)氣獨(dú)衛(wèi)其外,行于陽,不得入于陰,故目不瞑?!庇纱耍吲c衛(wèi)氣運(yùn)行的失常有關(guān),劉應(yīng)超等[5]在晝夜節(jié)律機(jī)制的探討中,對(duì)衛(wèi)氣晝夜調(diào)節(jié)理論進(jìn)行了還原,提出衛(wèi)氣正常運(yùn)行對(duì)晝夜節(jié)律具有調(diào)節(jié)作用。衛(wèi)氣充足且具有正常功能,方可維持睡眠-覺醒節(jié)律分明的狀態(tài)。衛(wèi)氣參與人體睡眠的各個(gè)環(huán)節(jié),包括產(chǎn)生節(jié)律、維持睡眠時(shí)長以及保證睡眠質(zhì)量,衛(wèi)氣的功能強(qiáng)弱、狀態(tài)聚散和循行疾徐等都對(duì)人體睡眠產(chǎn)生影響[6]

    因此,衛(wèi)氣與產(chǎn)后風(fēng)濕的典型臨床表現(xiàn)密切相關(guān),衛(wèi)氣不固、衛(wèi)陽虛損是產(chǎn)后風(fēng)濕發(fā)生、發(fā)展的重要因素,治療產(chǎn)后風(fēng)濕應(yīng)注重固護(hù)衛(wèi)氣。

    3 “衛(wèi)出下焦”理論指導(dǎo)補(bǔ)腎固衛(wèi)之法

    “衛(wèi)出下焦”,衛(wèi)氣源于下焦,即源于腎,其根在腎,治療應(yīng)當(dāng)從根源入手?!峨y經(jīng)》[7]曰:“諸十二經(jīng)脈者,皆系于生氣之源,所謂生氣之源者……謂腎間動(dòng)氣也”,腎間動(dòng)氣即元?dú)?,一般可理解為腎陽,其為衛(wèi)氣生成提供原動(dòng)力,欲補(bǔ)衛(wèi)氣,應(yīng)采用補(bǔ)腎之法,又以溫補(bǔ)腎陽為主,腎陽充足則衛(wèi)外有力。《內(nèi)經(jīng)》中有“腎為之主外”之說,腎因其與衛(wèi)氣生成、運(yùn)行密切相關(guān),故有此在衛(wèi)護(hù)方面發(fā)揮作用的說法。張豐川等[8]通過臨床案例觀察,提出補(bǔ)腎法在固護(hù)衛(wèi)表中具有重要作用。

    腎氣、腎精充盛,元陽充足,則衛(wèi)氣自強(qiáng),衛(wèi)氣得以正常運(yùn)行,肌表皮毛可得護(hù)衛(wèi)、溫煦;若源頭之腎陽虧虛,化生之衛(wèi)陽則不足,腎虛時(shí)腎精虧虛,腎氣失于推動(dòng),衛(wèi)氣正常運(yùn)行失調(diào),腠理不固,元?dú)馓澨?,則衛(wèi)氣生成、防御、溫煦等功能均隨之減弱?!鹅`樞·營衛(wèi)生會(huì)》曰:“此外傷于風(fēng),內(nèi)開腠理,毛蒸理泄,衛(wèi)氣走之,固不得循其道,此氣慓悍滑疾,見開而出,故不得從其道,故命曰漏泄”,衛(wèi)氣慓悍滑疾,一旦衛(wèi)氣失固,更易走泄。且衛(wèi)氣循行與足少陰腎經(jīng)交匯,取腎精滋養(yǎng)之功,因腎有虧損,滋養(yǎng)不足,則有耗散枯竭之憂。

    與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)結(jié)合,衛(wèi)氣具有抵御致病邪氣侵害人體之功,這與免疫防御作用一致?!秲?nèi)經(jīng)》指出衛(wèi)氣具有潛隱性、易激發(fā)性、病邪感應(yīng)性以及趨病性,與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究中免疫細(xì)胞功能具有高度相似性,衛(wèi)氣可以認(rèn)為是免疫細(xì)胞的中醫(yī)表達(dá)[9]。徐俊等[10]研究證明,腎虛者存在不同程度免疫防御功能障礙。溫腎助陽法可增強(qiáng)免疫力、降低發(fā)病率,提示腎陽與免疫有一定的相關(guān)性[11]。衛(wèi)氣與腎密切相關(guān),補(bǔ)腎之法與衛(wèi)足陽固息息相關(guān),為補(bǔ)腎固衛(wèi)之法提供了進(jìn)一步的理論支撐。

    4 補(bǔ)腎固衛(wèi)法應(yīng)用于臨床治療

    4.1 補(bǔ)腎填精為基礎(chǔ) 《難經(jīng)》曰:“損其腎者益其精”,《素問·金匱真言論》曰:“夫精者,身之本也”。腎虛可有多種治法,治療腎虛的基礎(chǔ)應(yīng)為補(bǔ)腎填精。腎精中內(nèi)蘊(yùn)元陰元陽,有滋養(yǎng)衛(wèi)氣,避免其耗竭之功。

    4.1.1 補(bǔ)腎益精 熟地黃、山茱萸、山藥為治腎精不足的名方六味地黃丸中的“三補(bǔ)”藥物,強(qiáng)壯物質(zhì)基礎(chǔ)之本,三者配伍滋養(yǎng)精血,益精斂陰,為歷代醫(yī)家填精之經(jīng)典配伍。熟地黃,九蒸九曬而成,滋陰補(bǔ)血、益精填髓,為補(bǔ)益腎陰之要藥,《本草從新》[12]言熟地黃:“滋腎水,封填骨髓,利血脈,補(bǔ)益真陰”。山茱萸可補(bǔ)肝腎,澀精氣,固虛脫,《藥性論》[13]載其可“補(bǔ)腎氣,興陽道,添精髓”;山藥有補(bǔ)腎澀精之功,可滋精固腎,其氣陰雙補(bǔ),補(bǔ)陰即填精,《本經(jīng)疏證》[14]云其“體滑多涎,黏稠色白……其似腎所藏之精耶”。山茱萸與山藥為補(bǔ)中有澀之佳品。三藥同用,共奏補(bǔ)腎填精之功。

    4.1.2 補(bǔ)腎填精 研究[15]表明,孕期會(huì)出現(xiàn)血鈣下降。鈣離子在人體參與各種生理功能,維持生理系統(tǒng)的正常調(diào)節(jié),因此產(chǎn)后風(fēng)濕補(bǔ)鈣是必不可少的。結(jié)合中醫(yī)學(xué)角度來看,補(bǔ)鈣具有補(bǔ)腎填精之功。腎主骨生髓,“齒為骨之余”,腎精不足,則骨軟齒遲、骨枯齒搖。鈣是骨骼、牙齒的結(jié)構(gòu)成分,99%的鈣作為構(gòu)成人體的支架,以骨鹽的形式存在于骨骼和牙齒[16]。

    曹煒在產(chǎn)后風(fēng)濕患者的治療中,重視補(bǔ)鈣并完善“四個(gè)一”補(bǔ)鈣方案,具體方案如下:1)每天曬1 h太陽;2)每天喝1 斤牛奶或者酸奶;3)每天早上吃1 片鈣片,可選鈣爾奇片(碳酸鈣D3片)600 mg;4)每天晚上吃1片阿法骨化醇(0.25 μg),輔助鈣片的吸收。

    4.2 溫補(bǔ)腎陽為核心

    4.2.1 附子百藥長 附子辛、甘、大熱,可溫腎陽,扶衛(wèi)氣,密固腠理,通行十二經(jīng),峻補(bǔ)陽氣?!稖罕静荨穂17]言:“附子,入手少陽三焦、命門之劑,浮中沉,無所不至,味辛大熱,為陽中之陽?!备阶涌裳a(bǔ)腎中之真陽,則衛(wèi)氣自強(qiáng)。張仲景醫(yī)案每多應(yīng)用附子溫補(bǔ)元陽,以達(dá)衛(wèi)足陽固之功?!侗静輦湟穂18]載附子“補(bǔ)腎命火,逐風(fēng)寒濕?!辈軣樤谂R床治療產(chǎn)后風(fēng)濕時(shí)常應(yīng)用附子,既取其溫腎之元陽、補(bǔ)腎固衛(wèi)之功,又兼取其可祛風(fēng)寒濕邪之意。

    附子在臨床應(yīng)用劑量跨度大,藥材受產(chǎn)地、氣候、采收、炮制等影響,又有古今用藥劑型、煎法、頻次之不同,臨床依據(jù)實(shí)際的情況,附子用量3~30 g 為宜[19]。曹煒于產(chǎn)后風(fēng)濕治療中運(yùn)用附子,常用劑量為6~9 g,常選用黑順片。藥理研究[20]表明,黑順片有鎮(zhèn)痛、抗炎以及提高免疫的作用,而人體免疫低下與腎陽虛具有相關(guān)性。黑順片提高免疫功能可能與其溫補(bǔ)腎陽的作用有關(guān),即推測(cè)黑順片適用于溫補(bǔ)腎陽[21]。

    4.2.2 相須補(bǔ)腎陽 巴戟天、淫羊藿是臨床補(bǔ)腎陽常用“對(duì)藥”,是相須為用藥物的代表,二者同具補(bǔ)腎助陽之功,臨床經(jīng)常配合應(yīng)用。巴戟天有補(bǔ)腎陽、壯筋骨、祛風(fēng)濕之效,其可補(bǔ)元陽則胃氣滋長,諸虛自退。淫羊藿可補(bǔ)腎壯陽、祛風(fēng)除濕、強(qiáng)壯筋骨,《醫(yī)學(xué)入門》載淫羊藿“補(bǔ)腎虛,助陽”[22]。

    5 病案舉例

    患者,女,26 歲,2021 年3 月28 日初診。患者2020年4月29日順產(chǎn)1女,產(chǎn)后20 d出現(xiàn)左手關(guān)節(jié)疼痛,后發(fā)展為雙手關(guān)節(jié)疼痛,曾用中藥泡洗,效果不佳,產(chǎn)后1 個(gè)月汗蒸2 次??滔掳Y見:雙手關(guān)節(jié)疼痛,冷痛,受風(fēng)寒后疼痛明顯,雙足趾關(guān)節(jié)疼痛,雙膝關(guān)節(jié)受涼后刺痛感,畏風(fēng)寒明顯,手足逆冷,乏力,汗多,眠差,夜間多夢(mèng),納可,二便調(diào),舌淡黯,苔薄白,邊有齒痕,脈沉細(xì)無力。實(shí)驗(yàn)室檢查:風(fēng)濕常規(guī)(-);ESR(-);AKA(-);CCP <25;APF(-)。中醫(yī)診斷:產(chǎn)后風(fēng)濕,腎虛衛(wèi)氣失固證,治宜補(bǔ)腎固衛(wèi)。方藥組成:1)炙淫羊藿15 g,菟絲子10 g,熟地黃12 g,酒山茱萸15 g,細(xì)辛3 g,黑順片9 g,補(bǔ)骨脂10 g,鹽杜仲10 g,牛膝10 g,煅龍骨30 g,煅牡蠣30 g,鹿銜草30 g,生黃芪15 g,當(dāng)歸15 g,14 劑,每日1 劑;2)補(bǔ)鈣。

    2021 年4 月14 日二診,雙手關(guān)節(jié)疼痛減輕,雙膝關(guān)節(jié)疼痛明顯好轉(zhuǎn),周身冰冷,畏風(fēng)寒,納可,眠差,易醒,多夢(mèng)較前改善,二便調(diào),舌淡暗苔白,邊有齒痕,脈沉細(xì)滑。方藥組成:炙淫羊藿15 g,菟絲子10 g,熟地黃12 g,酒山茱萸15 g,細(xì)辛5 g,黑順片9 g,補(bǔ)骨脂10 g,鹽杜仲10 g,牛膝10 g,煅龍骨30 g,煅牡蠣30 g,鹿銜草30 g,酸棗仁24 g,巴戟天15 g,生黃芪15 g,當(dāng)歸15 g,繼服14 劑,每日1 劑。

    2021 年4 月29 日三診,關(guān)節(jié)疼痛明顯好轉(zhuǎn),周身冰冷、畏風(fēng)寒減輕,納可,睡眠較前改善,二便調(diào),舌淡暗苔白,脈沉細(xì)。效不更方,囑患者繼服14 劑,定期復(fù)診逐漸減藥,并囑患者繼續(xù)補(bǔ)鈣,適當(dāng)運(yùn)動(dòng),注意保暖,保證睡眠。

    按:患者年輕女性,產(chǎn)后發(fā)病,氣血大量耗傷,導(dǎo)致衛(wèi)表不固,又產(chǎn)后1 個(gè)月內(nèi)汗蒸2 次,更耗傷衛(wèi)氣,衛(wèi)氣虧損、衛(wèi)陽不固是其重要病機(jī)。初診時(shí)雙手關(guān)節(jié)冷痛,雙足趾關(guān)節(jié)疼痛,雙膝關(guān)節(jié)受涼后刺痛感,畏風(fēng)寒明顯,手足逆冷,汗多,眠差,夜間多夢(mèng),舌淡黯,苔薄白,邊有齒痕,脈沉細(xì)無力。中醫(yī)辨證為腎虛衛(wèi)氣失固證,治宜補(bǔ)腎固衛(wèi)。方中炙淫羊藿、補(bǔ)骨脂溫腎助陽;菟絲子、熟地黃、酒山茱萸補(bǔ)腎填精、滋養(yǎng)衛(wèi)氣;細(xì)辛助附子扶陽溫腎、固護(hù)衛(wèi)氣;鹽杜仲、牛膝可補(bǔ)下焦強(qiáng)筋骨;煅龍骨、煅牡蠣相配重鎮(zhèn)安神,并少佐益氣補(bǔ)血之品。二診時(shí)患者仍畏風(fēng)寒、眠差,加用酸棗仁斂氣安神;加予巴戟天與淫羊藿相須為用,并將細(xì)辛改為5 g。三診諸證改善,效不更方。

    6 小結(jié)

    由于對(duì)產(chǎn)后風(fēng)濕的認(rèn)知還不夠深入,西醫(yī)對(duì)本病診治還不夠明確,在臨床中易出現(xiàn)失治誤治,影響預(yù)后。中醫(yī)藥治療產(chǎn)后風(fēng)濕有較大優(yōu)勢(shì),補(bǔ)血活血、祛風(fēng)除濕、健脾補(bǔ)益肝腎等治法在產(chǎn)后風(fēng)濕治療中療效較佳。

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