從“衛(wèi)出下焦”探討補(bǔ)腎固衛(wèi)在產(chǎn)后風(fēng)濕中的應(yīng)用

崔瑋璐，王欣妍，楊 越，袁 博，張解玉，曹 煒

（1.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053；2.中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院，北京 100102）

產(chǎn)后風(fēng)濕是指育齡期婦女在產(chǎn)后或人工流產(chǎn)術(shù)后出現(xiàn)一系列風(fēng)濕性癥狀的疾病，如關(guān)節(jié)及肌肉疼痛、酸重、麻木、屈伸不利等，同時(shí)可伴畏風(fēng)寒、多汗、倦怠乏力、氣短、心悸、失眠健忘、脫發(fā)、頭暈耳鳴、急躁易怒或郁郁寡歡[1]。西醫(yī)尚無確切病名，有學(xué)者稱其為肌肉風(fēng)濕癥或神經(jīng)官能癥，其風(fēng)濕相關(guān)指標(biāo)多為正常。本病現(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚無理想治療方法，使用免疫抑制劑基本無效，使用非甾體抗炎藥、激素等藥物副作用大，停藥后易復(fù)發(fā)。產(chǎn)后風(fēng)濕病發(fā)病初期癥狀較輕，若能及時(shí)治療，預(yù)后較佳。若治療不當(dāng)或治療不及時(shí)，遷延日久，癥狀逐漸加重，甚至可累及臟腑，嚴(yán)重影響工作、生活和心理健康。

中醫(yī)古籍中產(chǎn)后風(fēng)濕有“產(chǎn)后風(fēng)”“產(chǎn)后身痛”“產(chǎn)后關(guān)節(jié)痛”“產(chǎn)后筋脈拘急”等稱法。國醫(yī)大師路志正倡議將產(chǎn)褥期和產(chǎn)后百日內(nèi)所患的痹病，定名為“產(chǎn)后痹”[2]。各醫(yī)家治療產(chǎn)后風(fēng)濕，以補(bǔ)血活血、健脾補(bǔ)益肝腎、祛風(fēng)散寒為主要治法。《黃帝內(nèi)經(jīng)》：“審查衛(wèi)氣，為百病母”，本篇根據(jù)“衛(wèi)出下焦”理論，通過理論分析及臨床觀察，論證衛(wèi)氣與產(chǎn)后風(fēng)濕的相關(guān)性，提出治療產(chǎn)后風(fēng)濕應(yīng)結(jié)合補(bǔ)腎固衛(wèi)之法。

1 “衛(wèi)出下焦”的理論內(nèi)涵

“衛(wèi)出下焦”出自《靈樞·營衛(wèi)生會(huì)篇》載：“黃帝曰：愿聞營衛(wèi)之所行，皆何道從來？岐伯答曰：營出于中焦，衛(wèi)出于下焦?！薄俺觥弊衷谄渲凶龊谓饽?？《類經(jīng)》將此解釋為源頭之意：“然就《內(nèi)經(jīng)》中衛(wèi)出下焦之‘出’字而言，恐系指‘源’而論?！薄皬膩怼倍忠搀w現(xiàn)了“所由產(chǎn)生”之意，所以《靈樞·邪客》云：“地有泉脈，人有衛(wèi)氣”，以泉脈比喻水出于地下，擬人之衛(wèi)氣出于下焦，“衛(wèi)出下焦”者，此“出”字可理解為“長出”之意[3]。下焦為衛(wèi)氣之源，衛(wèi)氣產(chǎn)生于下焦，腎氣為衛(wèi)氣之本源。

從衛(wèi)氣的輸布循行來看，《靈樞·邪客》曰：“衛(wèi)氣者……常從足少陰之分間，行于五臟六腑”，張介賓言：“衛(wèi)氣者，出其悍氣之慓疾，而先行于四末分肉之間，不入于脈……其氣自膀胱與腎，由下而出，故衛(wèi)氣出于下焦”，衛(wèi)氣之晝夜循行起自膀胱經(jīng)與腎經(jīng)，而經(jīng)絡(luò)所應(yīng)臟腑均位于下焦。衛(wèi)氣又可稱為衛(wèi)陽，其屬于陽氣的一部分，具有溫煦之功，《醫(yī)原·衛(wèi)氣行度》曰：“衛(wèi)氣賴下焦陰中真陽，以升出中、上二焦，故衛(wèi)氣出于下焦?！蹦I為先天之本，內(nèi)寄元陽，即腎陽，腎陽為人身陽氣之本，衛(wèi)氣有賴于腎中真陽滋養(yǎng)，方可有諸如溫煦、固表等陽氣之功能，衛(wèi)氣受腎精不斷滋養(yǎng)，方可循行不息。

2 “衛(wèi)出下焦”理論指導(dǎo)探析衛(wèi)氣與產(chǎn)后風(fēng)濕

產(chǎn)后風(fēng)濕的主要臨床表現(xiàn)有肌肉關(guān)節(jié)的疼痛麻木、畏風(fēng)寒、多汗、失眠等，依據(jù)“衛(wèi)出下焦”理論，衛(wèi)氣產(chǎn)生于下焦、有特定的輸布循行和獨(dú)特功能。

2.1 關(guān)節(jié)肌肉癥狀 產(chǎn)后風(fēng)濕患者關(guān)節(jié)肌肉疼痛、麻木為常見癥狀，大多數(shù)為冷痛，可有游走性竄痛、固定性疼痛及攣縮拘急疼痛，麻木感可使患者自覺周身不適。《靈樞·本臟》記載：“衛(wèi)氣者，所以溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開闔者也……衛(wèi)氣和則分肉解利，皮膚調(diào)柔，腠理致密矣”“形不足者，溫之以氣”故衛(wèi)氣溫，則形分足，經(jīng)筋可舒、分肉解利矣?！短绞セ莘健吩疲骸胺虍a(chǎn)后中風(fēng)，筋脈四肢攣急者……虛損未復(fù)，為風(fēng)邪所乘，風(fēng)邪冷氣初客于皮膚經(jīng)絡(luò)，則令人頑痹不仁，羸乏少氣，風(fēng)氣入于筋脈，挾寒則攣急也?！毙l(wèi)氣虛失于固護(hù)肌表，外感之邪乘虛而入，干擾衛(wèi)氣正常運(yùn)行，故見肌肉、關(guān)節(jié)冷痛拘攣?！端貑枴わL(fēng)論》表示：“衛(wèi)氣凝而不舒，所以其肉有不仁也”。衛(wèi)氣運(yùn)行不暢，故出現(xiàn)麻木。

2.2 關(guān)節(jié)外癥狀

2.2.1 畏風(fēng)寒、汗出 畏風(fēng)寒是產(chǎn)后風(fēng)濕患者較為常見的癥狀，《靈樞·營衛(wèi)生會(huì)篇》曰：“衛(wèi)氣行于陰二十五度，行于陽二十五度?！睂?duì)衛(wèi)氣的循行路線進(jìn)行了描述，衛(wèi)氣可循全身陽經(jīng)及陰經(jīng)，發(fā)揮溫分肉、充皮膚、肥腠理、司開闔的作用，《靈樞·邪客》曰：“衛(wèi)氣者，出其悍氣之慓疾，而先行于四末、分肉、皮膚之間，而不休者也”，指出衛(wèi)氣可散行全身，衛(wèi)氣屬陽，可定義為人體內(nèi)具有抵御外邪功能的陽氣，《素問·生氣通天論》曰：“陽氣者，衛(wèi)外而為固也”，若其循行正常，可護(hù)衛(wèi)周身，維持體溫正常；若有循行異?；蛐l(wèi)氣虧虛，失去溫煦及腠理正常開合之功，出現(xiàn)畏風(fēng)寒表現(xiàn)。產(chǎn)后稍有汗出較多為生理現(xiàn)象，但汗出過多、沾濕衣物，兩周仍不見減少或停止則為病理表現(xiàn)。衛(wèi)氣具有司開闔之功，調(diào)節(jié)汗孔開合，又可使腠理致密?！鹅`樞·決氣》曰：“腠理發(fā)泄，汗出溱溱，是謂津?！毙l(wèi)陽不固，腠理不實(shí)，陽不斂陰，陰津外泄，乃至自汗不止?！缎ＷD人良方》[4]曰：“產(chǎn)后汗不止者，皆由陽氣頻虛，腠理不密，而津液妄泄也?！毙l(wèi)氣不固而自汗的典型表現(xiàn)是多汗身寒，產(chǎn)后風(fēng)濕之汗出多伴以身寒，可推知其與衛(wèi)氣不固有明顯相關(guān)性。

2.2.2 失眠 失眠是產(chǎn)后風(fēng)濕患者較常見癥狀，影響患者情緒及疾病預(yù)后?！鹅`樞·邪客》記載：“衛(wèi)氣者，晝?nèi)招杏陉枺剐杏陉帯粜l(wèi)氣獨(dú)衛(wèi)其外，行于陽，不得入于陰，故目不瞑?！庇纱耍吲c衛(wèi)氣運(yùn)行的失常有關(guān)，劉應(yīng)超等[5]在晝夜節(jié)律機(jī)制的探討中，對(duì)衛(wèi)氣晝夜調(diào)節(jié)理論進(jìn)行了還原，提出衛(wèi)氣正常運(yùn)行對(duì)晝夜節(jié)律具有調(diào)節(jié)作用。衛(wèi)氣充足且具有正常功能，方可維持睡眠-覺醒節(jié)律分明的狀態(tài)。衛(wèi)氣參與人體睡眠的各個(gè)環(huán)節(jié)，包括產(chǎn)生節(jié)律、維持睡眠時(shí)長以及保證睡眠質(zhì)量，衛(wèi)氣的功能強(qiáng)弱、狀態(tài)聚散和循行疾徐等都對(duì)人體睡眠產(chǎn)生影響[6]

因此，衛(wèi)氣與產(chǎn)后風(fēng)濕的典型臨床表現(xiàn)密切相關(guān)，衛(wèi)氣不固、衛(wèi)陽虛損是產(chǎn)后風(fēng)濕發(fā)生、發(fā)展的重要因素，治療產(chǎn)后風(fēng)濕應(yīng)注重固護(hù)衛(wèi)氣。

3 “衛(wèi)出下焦”理論指導(dǎo)補(bǔ)腎固衛(wèi)之法

“衛(wèi)出下焦”，衛(wèi)氣源于下焦，即源于腎，其根在腎，治療應(yīng)當(dāng)從根源入手?！峨y經(jīng)》[7]曰：“諸十二經(jīng)脈者，皆系于生氣之源，所謂生氣之源者……謂腎間動(dòng)氣也”，腎間動(dòng)氣即元?dú)?，一般可理解為腎陽，其為衛(wèi)氣生成提供原動(dòng)力，欲補(bǔ)衛(wèi)氣，應(yīng)采用補(bǔ)腎之法，又以溫補(bǔ)腎陽為主，腎陽充足則衛(wèi)外有力。《內(nèi)經(jīng)》中有“腎為之主外”之說，腎因其與衛(wèi)氣生成、運(yùn)行密切相關(guān)，故有此在衛(wèi)護(hù)方面發(fā)揮作用的說法。張豐川等[8]通過臨床案例觀察，提出補(bǔ)腎法在固護(hù)衛(wèi)表中具有重要作用。

腎氣、腎精充盛，元陽充足，則衛(wèi)氣自強(qiáng)，衛(wèi)氣得以正常運(yùn)行，肌表皮毛可得護(hù)衛(wèi)、溫煦；若源頭之腎陽虧虛，化生之衛(wèi)陽則不足，腎虛時(shí)腎精虧虛，腎氣失于推動(dòng)，衛(wèi)氣正常運(yùn)行失調(diào)，腠理不固，元?dú)馓澨?，則衛(wèi)氣生成、防御、溫煦等功能均隨之減弱?！鹅`樞·營衛(wèi)生會(huì)》曰：“此外傷于風(fēng)，內(nèi)開腠理，毛蒸理泄，衛(wèi)氣走之，固不得循其道，此氣慓悍滑疾，見開而出，故不得從其道，故命曰漏泄”，衛(wèi)氣慓悍滑疾，一旦衛(wèi)氣失固，更易走泄。且衛(wèi)氣循行與足少陰腎經(jīng)交匯，取腎精滋養(yǎng)之功，因腎有虧損，滋養(yǎng)不足，則有耗散枯竭之憂。

與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)結(jié)合，衛(wèi)氣具有抵御致病邪氣侵害人體之功，這與免疫防御作用一致?！秲?nèi)經(jīng)》指出衛(wèi)氣具有潛隱性、易激發(fā)性、病邪感應(yīng)性以及趨病性，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究中免疫細(xì)胞功能具有高度相似性，衛(wèi)氣可以認(rèn)為是免疫細(xì)胞的中醫(yī)表達(dá)[9]。徐俊等[10]研究證明，腎虛者存在不同程度免疫防御功能障礙。溫腎助陽法可增強(qiáng)免疫力、降低發(fā)病率，提示腎陽與免疫有一定的相關(guān)性[11]。衛(wèi)氣與腎密切相關(guān)，補(bǔ)腎之法與衛(wèi)足陽固息息相關(guān)，為補(bǔ)腎固衛(wèi)之法提供了進(jìn)一步的理論支撐。

4 補(bǔ)腎固衛(wèi)法應(yīng)用于臨床治療

4.1 補(bǔ)腎填精為基礎(chǔ) 《難經(jīng)》曰：“損其腎者益其精”，《素問·金匱真言論》曰：“夫精者，身之本也”。腎虛可有多種治法，治療腎虛的基礎(chǔ)應(yīng)為補(bǔ)腎填精。腎精中內(nèi)蘊(yùn)元陰元陽，有滋養(yǎng)衛(wèi)氣，避免其耗竭之功。

4.1.1 補(bǔ)腎益精 熟地黃、山茱萸、山藥為治腎精不足的名方六味地黃丸中的“三補(bǔ)”藥物，強(qiáng)壯物質(zhì)基礎(chǔ)之本，三者配伍滋養(yǎng)精血，益精斂陰，為歷代醫(yī)家填精之經(jīng)典配伍。熟地黃，九蒸九曬而成，滋陰補(bǔ)血、益精填髓，為補(bǔ)益腎陰之要藥，《本草從新》[12]言熟地黃：“滋腎水，封填骨髓，利血脈，補(bǔ)益真陰”。山茱萸可補(bǔ)肝腎，澀精氣，固虛脫，《藥性論》[13]載其可“補(bǔ)腎氣，興陽道，添精髓”；山藥有補(bǔ)腎澀精之功，可滋精固腎，其氣陰雙補(bǔ)，補(bǔ)陰即填精，《本經(jīng)疏證》[14]云其“體滑多涎，黏稠色白……其似腎所藏之精耶”。山茱萸與山藥為補(bǔ)中有澀之佳品。三藥同用，共奏補(bǔ)腎填精之功。

4.1.2 補(bǔ)腎填精 研究[15]表明，孕期會(huì)出現(xiàn)血鈣下降。鈣離子在人體參與各種生理功能，維持生理系統(tǒng)的正常調(diào)節(jié)，因此產(chǎn)后風(fēng)濕補(bǔ)鈣是必不可少的。結(jié)合中醫(yī)學(xué)角度來看，補(bǔ)鈣具有補(bǔ)腎填精之功。腎主骨生髓，“齒為骨之余”，腎精不足，則骨軟齒遲、骨枯齒搖。鈣是骨骼、牙齒的結(jié)構(gòu)成分，99%的鈣作為構(gòu)成人體的支架，以骨鹽的形式存在于骨骼和牙齒[16]。

曹煒在產(chǎn)后風(fēng)濕患者的治療中，重視補(bǔ)鈣并完善“四個(gè)一”補(bǔ)鈣方案，具體方案如下：1）每天曬1 h太陽；2）每天喝1 斤牛奶或者酸奶；3）每天早上吃1 片鈣片，可選鈣爾奇片（碳酸鈣D3片）600 mg；4）每天晚上吃1片阿法骨化醇（0.25 μg），輔助鈣片的吸收。

4.2 溫補(bǔ)腎陽為核心

4.2.1 附子百藥長 附子辛、甘、大熱，可溫腎陽，扶衛(wèi)氣，密固腠理，通行十二經(jīng)，峻補(bǔ)陽氣?！稖罕静荨穂17]言：“附子，入手少陽三焦、命門之劑，浮中沉，無所不至，味辛大熱，為陽中之陽?！备阶涌裳a(bǔ)腎中之真陽，則衛(wèi)氣自強(qiáng)。張仲景醫(yī)案每多應(yīng)用附子溫補(bǔ)元陽，以達(dá)衛(wèi)足陽固之功?！侗静輦湟穂18]載附子“補(bǔ)腎命火，逐風(fēng)寒濕?！辈軣樤谂R床治療產(chǎn)后風(fēng)濕時(shí)常應(yīng)用附子，既取其溫腎之元陽、補(bǔ)腎固衛(wèi)之功，又兼取其可祛風(fēng)寒濕邪之意。

附子在臨床應(yīng)用劑量跨度大，藥材受產(chǎn)地、氣候、采收、炮制等影響，又有古今用藥劑型、煎法、頻次之不同，臨床依據(jù)實(shí)際的情況，附子用量3～30 g 為宜[19]。曹煒于產(chǎn)后風(fēng)濕治療中運(yùn)用附子，常用劑量為6～9 g，常選用黑順片。藥理研究[20]表明，黑順片有鎮(zhèn)痛、抗炎以及提高免疫的作用，而人體免疫低下與腎陽虛具有相關(guān)性。黑順片提高免疫功能可能與其溫補(bǔ)腎陽的作用有關(guān)，即推測(cè)黑順片適用于溫補(bǔ)腎陽[21]。

4.2.2 相須補(bǔ)腎陽 巴戟天、淫羊藿是臨床補(bǔ)腎陽常用“對(duì)藥”，是相須為用藥物的代表，二者同具補(bǔ)腎助陽之功，臨床經(jīng)常配合應(yīng)用。巴戟天有補(bǔ)腎陽、壯筋骨、祛風(fēng)濕之效，其可補(bǔ)元陽則胃氣滋長，諸虛自退。淫羊藿可補(bǔ)腎壯陽、祛風(fēng)除濕、強(qiáng)壯筋骨，《醫(yī)學(xué)入門》載淫羊藿“補(bǔ)腎虛，助陽”[22]。

5 病案舉例

患者，女，26 歲，2021 年3 月28 日初診。患者2020年4月29日順產(chǎn)1女，產(chǎn)后20 d出現(xiàn)左手關(guān)節(jié)疼痛，后發(fā)展為雙手關(guān)節(jié)疼痛，曾用中藥泡洗，效果不佳，產(chǎn)后1 個(gè)月汗蒸2 次?？滔掳Y見：雙手關(guān)節(jié)疼痛，冷痛，受風(fēng)寒后疼痛明顯，雙足趾關(guān)節(jié)疼痛，雙膝關(guān)節(jié)受涼后刺痛感，畏風(fēng)寒明顯，手足逆冷，乏力，汗多，眠差，夜間多夢(mèng)，納可，二便調(diào)，舌淡黯，苔薄白，邊有齒痕，脈沉細(xì)無力。實(shí)驗(yàn)室檢查：風(fēng)濕常規(guī)（-）；ESR（-）；AKA（-）；CCP ＜25；APF（-）。中醫(yī)診斷：產(chǎn)后風(fēng)濕，腎虛衛(wèi)氣失固證，治宜補(bǔ)腎固衛(wèi)。方藥組成：1）炙淫羊藿15 g，菟絲子10 g，熟地黃12 g，酒山茱萸15 g，細(xì)辛3 g，黑順片9 g，補(bǔ)骨脂10 g，鹽杜仲10 g，牛膝10 g，煅龍骨30 g，煅牡蠣30 g，鹿銜草30 g，生黃芪15 g，當(dāng)歸15 g，14 劑，每日1 劑；2）補(bǔ)鈣。

2021 年4 月14 日二診，雙手關(guān)節(jié)疼痛減輕，雙膝關(guān)節(jié)疼痛明顯好轉(zhuǎn)，周身冰冷，畏風(fēng)寒，納可，眠差，易醒，多夢(mèng)較前改善，二便調(diào)，舌淡暗苔白，邊有齒痕，脈沉細(xì)滑。方藥組成：炙淫羊藿15 g，菟絲子10 g，熟地黃12 g，酒山茱萸15 g，細(xì)辛5 g，黑順片9 g，補(bǔ)骨脂10 g，鹽杜仲10 g，牛膝10 g，煅龍骨30 g，煅牡蠣30 g，鹿銜草30 g，酸棗仁24 g，巴戟天15 g，生黃芪15 g，當(dāng)歸15 g，繼服14 劑，每日1 劑。

2021 年4 月29 日三診，關(guān)節(jié)疼痛明顯好轉(zhuǎn)，周身冰冷、畏風(fēng)寒減輕，納可，睡眠較前改善，二便調(diào)，舌淡暗苔白，脈沉細(xì)。效不更方，囑患者繼服14 劑，定期復(fù)診逐漸減藥，并囑患者繼續(xù)補(bǔ)鈣，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，注意保暖，保證睡眠。

按：患者年輕女性，產(chǎn)后發(fā)病，氣血大量耗傷，導(dǎo)致衛(wèi)表不固，又產(chǎn)后1 個(gè)月內(nèi)汗蒸2 次，更耗傷衛(wèi)氣，衛(wèi)氣虧損、衛(wèi)陽不固是其重要病機(jī)。初診時(shí)雙手關(guān)節(jié)冷痛，雙足趾關(guān)節(jié)疼痛，雙膝關(guān)節(jié)受涼后刺痛感，畏風(fēng)寒明顯，手足逆冷，汗多，眠差，夜間多夢(mèng)，舌淡黯，苔薄白，邊有齒痕，脈沉細(xì)無力。中醫(yī)辨證為腎虛衛(wèi)氣失固證，治宜補(bǔ)腎固衛(wèi)。方中炙淫羊藿、補(bǔ)骨脂溫腎助陽；菟絲子、熟地黃、酒山茱萸補(bǔ)腎填精、滋養(yǎng)衛(wèi)氣；細(xì)辛助附子扶陽溫腎、固護(hù)衛(wèi)氣；鹽杜仲、牛膝可補(bǔ)下焦強(qiáng)筋骨；煅龍骨、煅牡蠣相配重鎮(zhèn)安神，并少佐益氣補(bǔ)血之品。二診時(shí)患者仍畏風(fēng)寒、眠差，加用酸棗仁斂氣安神；加予巴戟天與淫羊藿相須為用，并將細(xì)辛改為5 g。三診諸證改善，效不更方。

6 小結(jié)

由于對(duì)產(chǎn)后風(fēng)濕的認(rèn)知還不夠深入，西醫(yī)對(duì)本病診治還不夠明確，在臨床中易出現(xiàn)失治誤治，影響預(yù)后。中醫(yī)藥治療產(chǎn)后風(fēng)濕有較大優(yōu)勢(shì)，補(bǔ)血活血、祛風(fēng)除濕、健脾補(bǔ)益肝腎等治法在產(chǎn)后風(fēng)濕治療中療效較佳。