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    糖尿病腎病中醫(yī)病因病機的研究概述

    2021-03-27 11:24:49淼,陳
    吉林中醫(yī)藥 2021年6期
    關(guān)鍵詞:腎絡(luò)醫(yī)家三焦

    閆 淼,陳 銳

    (長春中醫(yī)藥大學基礎(chǔ)醫(yī)學院,長春 130117)

    糖尿病腎病(diabetic nephropathy,DN),常見于糖尿病病史超過10 年的患者,是糖尿病主要的微血管并發(fā)癥之一,因糖尿病早期未得到良好控制逐漸發(fā)展成全身代謝異常之腎臟損傷疾病,最終可導致終末期腎功能衰竭,是糖尿病的主要死亡原因之一[1-2]。及時控制DN 發(fā)展是當前臨床面臨的一個重要挑戰(zhàn),所以探索DN 病因病機至關(guān)重要。為探討DN 病因病機,豐富臨床DN 診療思路,再次總結(jié)歸納古今醫(yī)家對DN 病因病機的認識,進行分類綜述如下。

    1 追溯古代醫(yī)家對DN 認識進展

    古代醫(yī)家對現(xiàn)代糖尿病早有認識,在《素問·奇病論》中首見“消渴”之名;《古今錄驗方》將消渴分為上消、中消、腎消;《類經(jīng)》云:“上消不已則消及于肺,……,下甚不已則消及于肝腎。”闡述三消與臟腑之間的關(guān)系。張蕾等[3]對DN 中醫(yī)病名源流進行探索性研究,最終認為“腎消”“下消”與DN的吻合度較高。從秦漢到明清時期,古代醫(yī)家總結(jié)出腎消的臨床表現(xiàn)有煩渴,消谷善饑,尿濁,消瘦等癥狀。其中《太平圣惠方》中記載腎消小便味甘而白濁,這與現(xiàn)代DN 產(chǎn)生蛋白尿臨床癥狀相吻合?!缎髡摲健は士傉摗贰吨T病源候論·消渴候》等古籍中記載消渴后期會出現(xiàn)內(nèi)障、雀盲、瘡廯等癥狀,這也是現(xiàn)代DN 晚期會出現(xiàn)的并發(fā)癥。

    2 古今DN 中醫(yī)病因病機認識共識

    2.1 正氣不足,邪氣內(nèi)侵 《素問遺篇·刺法論》云:“正氣存內(nèi),邪不可干”。先天稟賦,受之父母,五臟不充,素體陰虛,易感消癉。正如《靈樞·五變》云:“五臟皆柔弱者,皆病消癉”,講述了人體先天臟真不足與易患消癉的密切關(guān)聯(lián)?,F(xiàn)代研究也表明,由于先天體質(zhì)特征的差異,某些體質(zhì)人群易患DN。

    2.2 情志異常,氣機逆亂 突然發(fā)生情志異?;蜷L久情志失調(diào),導致五志過極,熱盛傷陰,可引發(fā)消癉?!杜R證指南醫(yī)案》云:“心境愁郁,內(nèi)火自燃,乃消癥大病?!蔽逯灸宋迮K之氣所化生,五志過極,化火傷津,可直接影響本臟腑生理功能,繼而逆亂全身,故探索情志相關(guān)病機時,并非限制一臟,要全面考慮。

    2.3 飲食失宜,脾不散精“消癉,……肥貴人則膏粱之疾也”,早在《內(nèi)經(jīng)》時期,古人就意識到食高粱厚味之品不加節(jié)制是易患消癉的主要病因。肥甘美味久積于中焦導致脾運化無力,不能為胃行其精微物質(zhì),不化反成濕熱、瘀濁,繼而影響脾胃升降功能[4]。胃中濁陰不降,日久化生瘀熱,致胃火熾盛,出現(xiàn)消谷善饑、口渴多飲等癥狀;濁瘀日久,腐穢釀毒,損傷經(jīng)絡(luò)臟腑引發(fā)局部紅腫、尿濁等明顯DN 癥狀。因此,我們可以看出脾不散精是DN重要病機?!端貑枴の逦镀窂娬{(diào)腎病忌甘,這與現(xiàn)代DN 患者禁忌高熱量飲食、酗酒的要求一致。

    2.4 濫用滋補,燥熱傷陰 《素問》中指出某些芳草,其性升散為陽,為剽悍之品。警醒后人用芳草類藥物治療消渴腎病需結(jié)合疾病病機,注意藥性,把握劑量?!妒備洝酚涊d服用石藥以求延年益壽之風盛行,但長久服用某些偏于溫補型石藥會燥熱內(nèi)生,耗傷津液,損傷腎臟。現(xiàn)代雖早已不存在服食丹藥之現(xiàn)象,但生活水平逐漸提高,長期服用溫補類補品易產(chǎn)生火熱傷陰的病機,從而引發(fā)DN,應引起重視。

    2.5 瘀血阻絡(luò) 疾病到達一定階段,影響氣血運行,會產(chǎn)生不同程度瘀血。例如,虛而致瘀、氣滯致瘀、熱而致瘀、寒而致瘀、久病亦可成瘀?!梆鲅奔仁羌又丶膊〉牟±懋a(chǎn)物,又可成為新的致病因素,本段從“瘀血生風[5]”和“瘀血化熱”兩個角度闡述。瘀血生風是由王肯堂提出“瘀則液外滲,則成水也”的觀點發(fā)展而來,瘀血阻滯脈絡(luò),生火、生痰,出現(xiàn)氣機逆亂而生內(nèi)風之證?!梆鲅鸁帷睘轲鲅獌?nèi)阻,日久不解,氣血津液運行不暢,阻礙水谷津液,行而滲外,混濁者為痰,痰瘀互結(jié),郁而化熱,損傷腎絡(luò)。

    2.6 腎陽虧虛 DN 后期階段,最終形成陰陽俱虛偏重于腎陽虛的病機,并演繹寒熱虛實、陰陽錯雜的病理狀態(tài)?!妒颐劁洝?nèi)傷門》云:“治消渴之法,以治腎為主”,從治療角度指出消渴日久則會損傷腎臟,并強調(diào)治療中補腎的重要性。金匱腎氣丸也通過溫補腎陽之法,助其蒸騰化氣,緩解消渴腎虛水腫、腰膝酸冷、小便不利等癥狀[6]。

    3 當代DN 中醫(yī)病因病機創(chuàng)新研究

    由于古今生活背景環(huán)境巨變,飲食習慣上,今人飲食更為豐富,并增有高熱量食品添加劑;情志上,五志過極因素更為紛繁復雜;外感因素也因外在環(huán)境巨變有所改變,這些變化因素更不利于DN 控制,故形成的病理產(chǎn)物較古代有所增加,病機變化也更為錯綜復雜,但在現(xiàn)代中醫(yī)學不斷發(fā)展下,當代醫(yī)家對DN 病因病機方面進行更深一步探索,從不同側(cè)重點入手,提出關(guān)于DN 病因病機創(chuàng)新學說。闡述如下。

    3.1 氣陰兩虛 時振聲[7]認為氣陰兩虛是DN 基礎(chǔ)病機,與五臟均有有密切聯(lián)系,根據(jù)臨床癥狀和所處階段病機會發(fā)生陰虛→氣陰兩虛→陰陽兩虛轉(zhuǎn)變。辨證時要遵循“正虛為綱,邪實為目”的原則。并強調(diào)脾、腎之間生理功能關(guān)系密切,相互關(guān)聯(lián)影響,腎在五臟之中最為重要。趙進喜[8]認為DN 發(fā)病核心為“氣陰虛兼瘀郁”,其本質(zhì)本虛標實,是個人體質(zhì)因素和其他因素交織在一起的結(jié)果。李培旭[9]認為氣陰兩虛是DN 基礎(chǔ)病機,初期和中期階段常見此病機。消渴患者本體陰虛,日久陰損及陽,在此基礎(chǔ)上因勞累過度,飲食偏嗜,情志失調(diào)等誘發(fā)因素,導致疾病日久不愈,陰陽氣血俱虛,窮必及腎,最終導致腎臟活動失司而并發(fā)腎病。

    3.2 “虛”“瘀”“濁”的主要病機 仝小林[10-13]認為DN 主要病因為飲食不節(jié),病機為“虛”“瘀”“濁”,病位在脾、胃、腸,涉及肝、膽。仝小林認為無論古今,不加節(jié)制食甘美之物是形成糖尿病的始動因素,易形成“病理膏濁”,“膏”為人體內(nèi)多余脂肪,“濁”其性凝滯,為糖濁、尿酸濁等,病理膏濁屬于飲食營養(yǎng)過剩不能被脾胃完全運化而停滯中焦,影響氣機升降失常而滋生的病理產(chǎn)物,并進一步影響脾胃運化,加重產(chǎn)生病理膏濁。仝院士將糖尿病發(fā)展過程分為郁、熱、虛、損四個階段?!坝簟保硖悄虿≡缙陔A段,飲食積滯或情志失常,導致人體處于郁滯狀態(tài);“熱”,為中焦膏濁壅滯,諸瘀日久,內(nèi)熱生成?!疤摗贝砑膊“l(fā)展后期,機體處于本虛的狀態(tài),并夾瘀、濁等病理產(chǎn)物;“損”,代表疾病發(fā)展末期,病入絡(luò)累臟。DN 歸屬于糖尿病發(fā)展的偏后階段。其中瘀血是貫穿DN 始終的病理環(huán)節(jié),濁毒內(nèi)蘊是DN 最終結(jié)果。

    3.3 毒損腎絡(luò) 疾病累積日久,體內(nèi)逐漸形成“毒邪”。毒邪,即是脂膏堆積、痰濁、濕熱、瘀滯互結(jié)而形成的新病理產(chǎn)物,又是加重病情發(fā)展的致病因素,具有黏滯、損傷絡(luò)脈、伏絡(luò)脈、附著于臟腑的特性。日久毒邪漸長,致腎元虧虛,內(nèi)侵于腎,導致DN 發(fā)展過程變化多端?!岸緭p腎絡(luò)”是在傳統(tǒng)的中醫(yī)消渴理論基礎(chǔ)上,結(jié)合現(xiàn)代中西醫(yī)理論,針對DN提出的創(chuàng)新論。南征[14-15]認為先天不足,飲食情志失調(diào),郁熱內(nèi)生,勞逸過度,腎精受損,體內(nèi)燥濕傷陰是易患DN 病因。南征教授提出“邪伏膜原,毒損腎絡(luò)”病機理論?!澳荚币辉~首次在《內(nèi)經(jīng)》中出現(xiàn),自金元起始以“募作膜”,故“募原”等于“膜原”。膜原在機體內(nèi)深層與體表各個組織中間起著橋梁與紐帶的作用。在體內(nèi)深處,膜原分布于臟與腑互相連結(jié)空隙之間;在體內(nèi)淺處,膜原分布于肌肉與皮膚相接空隙之地,具有穢濁粘滯、纏綿聚集等性質(zhì)的邪氣均可侵入膜原,膜原為病邪藏伏之處,邪入膜原表示病情較為深重復雜。馮興中[16-17]認為“氣虛生毒,毒邪流注于腎臟”是DN 核心病機。氣虛是DN 病程中逐漸形成毒邪的主要因素,病位在腎。氣虛則氣血運行不暢,氣化、水液代謝失常,導致內(nèi)生痰濕、瘀血等病理產(chǎn)物,諸邪結(jié)滯成毒,毒邪客居腎臟,損傷腎絡(luò)。根據(jù)DN 發(fā)生階段不同、生成原因和毒邪特征,主要將毒邪分為“痰毒”和“瘀毒”,其中瘀毒貫穿DN 始終。

    3.4 瘀熱致消“瘀熱”一詞最早見于《傷寒論》,記載“太陽病六七日,表證仍在……瘀熱在里故也?!盌N患者在本體氣陰不足基礎(chǔ)上,喜油膩甘肥飲食,易情志不暢,故脾氣虛弱,氣滯血瘀,形成氣虛血瘀的病機。上焦燥熱、痰濕內(nèi)生又加速瘀血的形成,最終形成痰瘀、瘀熱的病理基礎(chǔ)。周仲瑛[18-20]在總結(jié)歷代醫(yī)家對DN 相關(guān)認識基礎(chǔ)上,通過臨床實踐再次升華提出“瘀熱致消”的DN 病機理論。酒食不節(jié),飲食偏嗜辛辣、油膩之品,脾胃運化失司,飲食聚積不化,日久化熱,易成濕熱;先天不足、房事不節(jié)或情志失調(diào)等原因,引起陰虧生燥熱。濕熱、燥熱日久煎灼血液,血液粘澀,瘀阻不行,久而加重熱邪,絡(luò)熱血瘀,形成瘀熱損傷經(jīng)絡(luò),引發(fā)DN。

    3.5 腎絡(luò)微型癥瘕 呂仁和[21-22]根據(jù)多年臨床經(jīng)驗,針對DN 提出“微型癥瘕”的病機學說,癥瘕指邪氣積多成聚,聚而成形,日久成積的病理變化。呂仁和認為,在DN 發(fā)展過程中,機體出現(xiàn)熱郁、氣郁、血瘀、痰濕等不顯著變化,這些病理產(chǎn)物相互膠結(jié),聚散無常,在腎絡(luò)中逐漸形成“微型癥瘕”。形成過程早期呈隱匿狀態(tài),在機體絡(luò)脈等微小病位成形,進而病變由絡(luò)及經(jīng),導致腎絡(luò)脈受損,引發(fā)DN。

    3.6 伏邪藏匿 伏邪學說起源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,伏邪指一切潛伏于人體的邪氣,耗傷人體陰氣,逾時而發(fā)。伏邪來源具有多樣性,發(fā)病時來勢兇猛,發(fā)展過程有“隱匿性”,發(fā)病時有“爆發(fā)性”的特點。謝春光等[23]認為痰濁、瘀血、水濕內(nèi)毒是主要伏邪,是DN病情發(fā)展的重要病理因素。王耀獻[24-26]認為“熱邪”是DN 的初始病因。隨著病情進展,其他邪氣的夾雜,使熱證類型有所變化,化生濕熱、瘀熱、痰熱,最終化生濁熱相互搏結(jié)。主要熱邪伏于內(nèi),充斥腎絡(luò),形成DN。趙進喜[27-28]因通過治療DN 時使用“風藥”產(chǎn)生良好的效果從而提出“腎絡(luò)伏風”假說,邪的性質(zhì)為“風邪”的原因有兩點:1)風性疏泄與腎主封藏正好相克,腎絡(luò)風邪內(nèi)動,導致腎不主藏,精微物質(zhì)外泄,則尿中出現(xiàn)蛋白尿的臨床癥狀;2)糖尿病腎病病情進展快,也與風邪“善行而數(shù)變”特點相符。

    3.7 三焦決瀆失司 雖然歷代醫(yī)家對于“三焦”的部位與臟腑形態(tài)認識各異,但皆認同三焦為決瀆之官,主司人體之氣化、津液之代謝。DN 發(fā)病主要是由于三焦氣機壅塞不通,導致相關(guān)臟腑升降失司,氣化功能失常,出現(xiàn)尿濁、尿少等癥狀。明·趙獻可認識到尿液的生成和排泄與三焦有關(guān),尤以肺、脾、腎三臟為主[29-30]。謝薇等[31]認為三焦氣化的根本在于下焦腎臟,特別是腎中陽氣的作用尤為重要。任愛華等[32]認為三焦決瀆失職是DN 的基本病機,因心,肺,腎三臟功能失調(diào),致三焦閉塞,決瀆不能,津氣布散障礙。故在機體代謝過程中,小腸、肺、腎任何臟腑運化失常均會產(chǎn)生水濕,痰濁,濁毒等病理產(chǎn)物,日久形成微型癥積阻滯腎絡(luò),損傷腎臟,形成DN。

    4 小結(jié)

    本文詳細概述古今醫(yī)家對DN 病因病機認識??傮w來看,先天稟賦不足,情志失調(diào),飲食失宜,勞逸或房事過度,久病失治誤治均可誘發(fā)此病。其病機本虛標實,以虛、瘀、濁為主要病機,并與痰濁、熱邪、瘀血、毒邪、風邪等病理產(chǎn)物互結(jié),逐漸損耗人體正氣,從而導致邪盛正衰,最終形成氣血陰陽俱虛,以腎陽虧虛為主的結(jié)果。正如《內(nèi)經(jīng)》云:“邪氣盛則實,精氣奪則虛”。隨著祖國醫(yī)學不斷進步,對DN 的認識與時俱進,當代醫(yī)家從不同側(cè)重點提出許多新論點和假說,推動了DN 病因病機研究進步。但DN 病程漫長,誘發(fā)因素較多,病理產(chǎn)物交織重疊,臨床癥狀變化多端,病機錯綜復雜易混淆,怎么樣快速準確判斷出DN 核心病機,辨證分析,標本兼治,提高臨床療效是我們要進一步解決的關(guān)鍵問題。

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