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    崩漏源流考

    2021-03-27 11:24:49姜德友和鵬飛韓潔茹
    吉林中醫(yī)藥 2021年6期
    關鍵詞:血崩女科傅青主

    姜德友,周 嵐,和鵬飛,韓潔茹

    (黑龍江中醫(yī)藥大學,哈爾濱 150040)

    崩漏,指經(jīng)血非時暴下或淋漓不止或淋漓不盡。崩與漏有出血量多少及病勢急緩的不同,崩出血量多而勢急,漏出血量少而勢緩,故漏為崩之漸,崩為漏之甚?!氨馈弊鳛椴∶滓娪凇饵S帝內(nèi)經(jīng)》,“漏下”作為病名首見于《金匱要略》。唐代以前未形成崩漏之辨證體系,直至宋代有了較明確的辨證,此后逐漸完善。[1]本文對歷代醫(yī)籍中崩漏病的相關論述進行整理,從病名、病因病機及治療3 個方面對崩漏的源流進行論述,茲述如下。

    1 病名

    1.1 崩“崩”,首見于《素問·陰陽別論》,文曰:“陰虛陽搏謂之崩?!盵2]《內(nèi)經(jīng)》中“崩”之原義泛指下血之證,但在以后的醫(yī)籍中,僅在婦科疾病中有較多關于“崩”的論述。因此,可認為《內(nèi)經(jīng)》所言之“崩”為婦科“崩漏”病名之源,同時闡述了崩漏的病機,為后世研究崩漏奠定了理論基礎。

    1.2 血崩 華佗《中藏經(jīng)》載有“治婦人血崩方”[3],始見“血崩”之名,其后許多著作亦用“血崩”之病。

    1.3 漏下 東漢張仲景《金匱要略》“婦人妊娠病脈證并治”及“婦人雜病脈證并治”篇首提出“漏下”之名,如在“婦人妊娠病脈證并治”一篇中曰:“婦人有漏下者;有半產(chǎn)后因續(xù)下血都不絕者;有妊娠下血者……”[4]并可見此時已經(jīng)對不同的婦科血證做出了初步的鑒別。

    1.4 崩中“崩中”一詞,見于《金匱要略》“婦人雜病脈證并治”篇的溫經(jīng)湯條下?!氨乐小币啾缓笫莱S茫渲袝x代皇甫謐《針灸甲乙經(jīng)》曰:“崩中,腹上下痛,中郄主之?!盵5]90清代唐宗?!堆C論》對“崩中”一詞做出解釋,云:“古名崩中,謂血乃中州脾土所統(tǒng)攝”[6],并且提出崩漏論治需重脾。

    1.5 崩中漏下 至隋代巢元方《諸病源候論》首列“漏下候”“崩中候”“崩中漏下候”,簡明論述了崩中漏下的病名、病因病機,文曰“崩而內(nèi)有瘀血,故時崩時止,淋瀝不斷,名曰崩中漏下”。[7]此外,指出崩中、漏下可單獨出現(xiàn),也可合并而見。

    1.6 崩漏 宋代王袞《博濟方·經(jīng)氣雜證》中的“二十六味牡丹煎丸”條下見“崩漏”一詞。[8]宋代嚴用和《嚴氏濟生方·崩漏論治》曰:“崩漏之疾,本乎一證。輕者謂之漏下,甚者謂之崩中?!盵9]明代張介賓《景岳全書·婦人規(guī)》謂:“崩漏不止,經(jīng)亂之甚者也。”說明崩漏屬嚴重的月經(jīng)失調(diào)。

    1.7 陰崩、陽崩 宋代齊仲甫《婦科百問》言:“受熱而赤者,謂之陽崩,受冷而白者,謂之陰崩。”[10]提出陰崩與陽崩的概念,并可根據(jù)病因區(qū)別之,然觀其所述,陰崩應歸帶下范疇。

    1.8 其他 此外,崩漏仍有其他別稱,如“漏血”“血漏”“崩下”“暴崩”“經(jīng)漏”“崩中暴下”“血山崩”“經(jīng)崩”“崩淋”等。

    2 病因病機

    崩漏的病因,歷代文獻涉及了房勞多產(chǎn)、勞逸失常、飲食不節(jié)、內(nèi)傷情志、外感邪氣、血瘀、痰飲和先天稟賦不足等。

    關于崩漏的病機論述始于《內(nèi)經(jīng)》,至明代而基本完善,主要為沖任虛損、陰陽失調(diào)、氣血虛衰、臟腑功能失調(diào)、血熱、血瘀等,其中臟腑功能失調(diào)涉及到腎、脾、肝、心?!端貑枴り庩杽e論》提出“崩”的病機為“陰虛陽搏”,后世諸多醫(yī)家亦宗其說?!吨T病源候論》認為“崩中”“漏下”乃是由于臟腑損傷,致沖任二脈虛損,不能約制經(jīng)血。宋代以后,臟腑功能失調(diào)是崩漏病理機制所闡述的重點。根據(jù)歷代醫(yī)家對崩漏病因病機的闡述,歸納為以下幾種。

    2.1 腎虛 先天稟賦不足,腎氣稚弱;或少女腎氣未盛,天癸未充;或房勞多產(chǎn)損傷腎氣;或久病大病窮必及腎;或七七之年腎氣漸衰,天癸漸竭等皆可導致腎虛崩漏。腎氣虛則失于封藏,沖任不固,經(jīng)血失約,子宮藏瀉失常發(fā)為崩漏?!陡登嘀髋啤氛J為:“經(jīng)本于腎”“經(jīng)水出諸腎”,指出崩漏病本在腎,病位在沖任,變化在氣血,表現(xiàn)為經(jīng)血的藏瀉無度,從本質(zhì)上講,屬于虛證,故腎虛是導致崩漏產(chǎn)生的主要原因。腎陰虛則陰虛失守,虛火動血,迫血妄行,子宮藏瀉無度,遂致崩漏。如金代李杲《蘭室秘藏·經(jīng)漏不止》指出崩漏是由“腎水陰虛不能鎮(zhèn)守胞絡相火”而致,亦或腎陽虛,命門火衰,或久崩久漏,陰損及陽,陽不攝陰,封藏失職,沖任不固,不能制約經(jīng)血而成崩漏。

    2.2 脾虛 脾為后天之本,氣血生化之源。素體脾虛,加之飲食不節(jié)、勞累疲倦、憂思過度,則損傷脾氣,脾傷則氣陷,統(tǒng)攝失司,沖任失固,故成崩漏。清代馮兆張《馮氏錦囊秘錄·崩漏門》曰:“故崩漏為患,因脾胃虛損,不能統(tǒng)血運行。”脾虛不能統(tǒng)血,故崩中漏下。《婦科玉尺·崩漏》云:“或思慮傷脾,不能攝血,致令妄行?!盵13]思慮傷脾以致脾虛,從而攝血失常,故崩漏產(chǎn)生。清代南山《胎產(chǎn)指南·崩》曰:“婦人崩中之病,皆因中氣虛,不能攝血,加以積熱在里,迫血妄行,故令經(jīng)血暴下而成崩中。崩久不止,遂成下漏?!敝赋鏊赜衅⑻?,加之積熱,則迫血妄行而成崩漏。

    2.3 血熱 熱傷沖任,迫血妄行,可致崩漏。如明代戴原禮《秘傳證治要決及類方》曰:“崩有血熱而成者”[14]。因熱者,有虛熱,有實熱。素體陰虛,或久病陰傷,陰虛內(nèi)熱,虛熱內(nèi)擾血海,沖任失約,故經(jīng)血非時妄行而成崩漏,血崩陰愈虧,沖任更傷,以致崩漏反復。素體陽盛,肝火易動;或素性抑郁,郁久化火;或感受熱邪、濕熱,或過服辛辣助陽之品,釀成實火,實熱伏于沖任,熱迫經(jīng)血妄行,致成崩漏。

    2.4 血瘀 情志不暢,肝氣失于疏泄,氣滯血瘀;或經(jīng)期、產(chǎn)后余血未盡又感于寒、熱,以致成瘀,瘀阻沖任,血不歸經(jīng),發(fā)為崩漏;或久漏致瘀,瘀血不去,新血難安,發(fā)為崩漏。《傅青主女科·閃跌血崩》中提出“閃跌血崩”,此證“乃瘀血作崇”,其曰:“婦人有升高墜落,或閃挫受傷,以致惡血下流……乃是瘀血作祟。”清代葉天士《臨證指南醫(yī)案》曰:“又有瘀血內(nèi)阻,新血不能歸經(jīng)而下者?!盵16]認為瘀血內(nèi)阻而致崩漏。

    2.5 肝郁氣結(jié) 郁怒傷肝,肝氣不舒,則疏泄失常,肝不藏血,可導致崩漏。如《傅青主女科·郁結(jié)血崩》指出肝氣郁結(jié)可致崩漏,文曰:“蓋肝之性急,氣結(jié)則其急更甚,更急則血不能藏,故崩不免也?!鼻宕祆`胎《女科指要》亦云:“或七情郁結(jié),血液偏滲。”[17]其認為崩漏與肝氣郁結(jié)而不藏血有關。

    2.6 其他 此外,其他醫(yī)家對崩漏的病因病機有不同的認識,如明代龔廷賢《內(nèi)府秘傳經(jīng)驗女科·崩漏》指出氣血兩虛可致崩漏,曰:“皆由勞傷血氣,損沖任二脈,氣血俱虛,不能約制其經(jīng)血,故忽暴下者,或漸成淋瀝者,蓋婦人皆由心事不定,或人事少,故貴勢脫”;《胎產(chǎn)指南·漏》認為崩久成漏,遷延不愈,由脾腎兩虛所致,曰:“凡崩久成漏,連年不休,此中氣下陷,下元不固也?!?/p>

    3 治療

    崩漏的治則治法,歷代醫(yī)書涉及了急則治其標,緩則治其本,調(diào)節(jié)陰陽,扶正祛邪,調(diào)整臟腑功能,調(diào)理沖任氣血,分新病久病而治,分期論治,崩與漏分治,未病先防等方面。元代朱震亨于《丹溪心法》中提出了急則治其標的治則。明代方約之《丹溪心法附余·崩漏》曰:“治崩次第,初用止血以塞其流;中用清熱涼血以澄其源;末用補血以還其舊?!盵18]后世醫(yī)家多遵循此說,并完善了這一治崩之法,形成治崩三法,即“塞流”“澄源”“復舊”。明代萬全在《萬氏女科》中提出“初止血,次清熱,后補其虛”的治療三法。明代徐春甫《古今醫(yī)統(tǒng)大全》指出年少之婦女應涼血固澀、升氣益榮,中年及高年嫠婦應大補氣血、養(yǎng)脾升固。清代吳謙等人所撰的《醫(yī)宗金鑒·崩漏門》中提出:“臨證之時,須詳審其因而細細辨之。虛者補之,瘀者消之,熱者清之,治之得法,自無不愈?!盵19]縱覽古代醫(yī)書文獻,經(jīng)整理研究,將崩漏的治療方法概括為以下幾類。

    3.1 辨證論治

    3.1.1 補腎益氣,固經(jīng)止血 腎虛之崩漏,又可詳分為腎氣虛、腎陰虛與腎陽虛,腎氣虛者,應補益腎氣、固經(jīng)止血,腎陰虛者,應滋腎養(yǎng)陰、固經(jīng)止血,腎陽虛者,應溫腎益氣、固經(jīng)止血。明代《普濟方·崩中漏下》曰:“若夫沖任不固,下元久虛,以致血無關鎖,則用白術湯加當歸、木香?!泵鞔矢χ小睹麽t(yī)指掌》提出用涼血地黃湯治療“腎虛不能鎮(zhèn)相火而崩”。清代顧靖遠《顧松園醫(yī)鏡·崩漏》曰:“若因腎水虛衰不能鎮(zhèn)守胞中相火,而血走為崩漏者,保陰、左歸加減?!盵20]清代柴得華《婦科冰鑒·崩漏門》又言:“房勞傷腎,以致沖任失守,當鎮(zhèn)固命門為主?!碧岢瞿I虛者,應鎮(zhèn)固命門。

    3.1.2 補脾養(yǎng)血,固經(jīng)止血 脾虛之崩漏,應補脾養(yǎng)血、固經(jīng)止血。明代薛己《女科撮要·經(jīng)漏不止》曰:“治療之法,脾胃虛弱者,六君子湯加當歸、川芎、柴胡;脾胃虛陷者,補中益氣湯加酒炒芍藥、山梔”。清代柴得華《婦科冰鑒·崩漏門》用歸脾湯治療“思慮勞倦,致脾不能統(tǒng)血歸源者”。清代程國齡《醫(yī)學心悟雜癥要義·暴崩下血》又將脾虛分為脾氣虛與思慮傷脾而致的脾虛,曰:“若因脾氣虛,不能統(tǒng)血者,四君子湯加歸芍主之。若因思慮傷脾,不能攝血歸經(jīng)者,歸脾湯?!?/p>

    3.1.3 清熱固經(jīng),止血調(diào)經(jīng) 血熱之崩漏,又可分為血虛熱與血實熱,虛熱者可養(yǎng)陰清熱、固經(jīng)止血,實熱者可清熱涼血、固經(jīng)止血?!杜拼橐そ?jīng)漏不止》曰:“肝經(jīng)血熱者,四物湯加柴胡、山梔、苓、術?!泵鞔矢χ小睹麽t(yī)指掌》言:“陽盛陰虛,血熱沸溢,黃芩湯?!薄恶T氏錦囊秘錄·崩漏門諸論》指出烏雞丸可治血虛熱之崩漏,曰:“治婦人羸弱,血虛有熱,經(jīng)水不調(diào),崩漏帶下,骨蒸等疾不能成胎?!鼻宕竦萌A《婦科冰鑒·崩漏門》指出:“血熱者,知柏四物湯清之;熱微者,荊芩四物湯和之”。《竹林女科證治·崩漏虛實證治》曰:“若血熱妄行,咽燥唇干,脈實有力,血氣穢臭者,方可用四物涼膈散,入生韭汁調(diào)服?!?/p>

    3.1.4 活血化瘀,固經(jīng)止血 血瘀之崩漏,應活血化瘀、固經(jīng)止血。宋代陳自明《婦人大全良方》中認為如內(nèi)有瘀血,使“經(jīng)脈錯亂,不循故道,淖溢妄行”而血崩,當以“去故生新”為治,重在化瘀,宜五靈脂散。[21]《傅青主女科·閃跌血崩》提出閃跌血瘀致崩者應先活血去瘀,方用逐瘀止血湯。并道此方之妙,妙於活血之中,佐以下滯之品,故逐瘀如掃,而止血如神。清代程國齡《醫(yī)學心悟雜癥要義·暴崩下血》中用獨圣丸治療“淤血凝積”之崩漏。

    3.1.5 平肝理氣,固經(jīng)止血 肝氣郁結(jié)之崩漏,應平肝理氣、固經(jīng)止血。明代武之望《濟陰綱目·治勞傷崩漏》曰:“養(yǎng)血平肝散,治大怒經(jīng)血暴下?!逼湟源笈檬?,故曰平肝。《傅青主女科·郁結(jié)血崩》:“治法宜以開郁為主。若徒開其郁,而不知平肝,則肝氣大開,肝火更熾,而血亦不能止矣。方用平肝開郁止血湯?!敝赋鲇艚Y(jié)崩漏應平肝開郁,方平肝開郁止血湯。

    3.2 針灸療法 針灸治療崩漏的論述,最早見于晉代皇甫謐《針灸甲乙經(jīng)》,言:“女子漏血,太沖主之”[5]98。隋唐時期,取穴多為單穴,多注重灸法,針灸治療方法論述較少。宋金元時期,取穴漸由單穴向多穴處方演變,并有配穴方法的記載,如《針灸資生經(jīng)》。明代針灸療法較多,關于針灸治療崩漏的理論逐漸形成,如《針灸大成》。清代主要是整理、總結(jié)前代醫(yī)家經(jīng)驗,如《針灸集成》。

    3.3 注意事項 臨證須知此外,治療崩漏應注意以下幾點。1)崩漏的病情繼續(xù)發(fā)展可致瘀,即久漏必瘀?!秼D人大全良方》中指出:“血崩……一、二日不止,便有結(jié)瘀之血,凝成窠臼”[21],血液逸脈外,而成瘀血,故而崩漏日久不愈,則可有瘀血為患。2)崩中血出,若已虛候,切忌勿用寒涼之劑,伐傷脾胃之氣。如《內(nèi)府秘傳經(jīng)驗女科·崩漏論》曰:“婦人崩漏,失血過多,由氣血俱虛損,傷子宮血海也……誤用止?jié)疀鲋畡瑥蛡⑽干鷼?,使血反不歸經(jīng)矣”。3)崩漏日久則難治,但胃氣存仍可受補,從而得以救治,若不能受補,則為衰敗之跡也,如《景岳全書·崩淋經(jīng)漏不止》曰:“崩淋之病,有暴崩者,有久崩者。暴崩者,其來驟,其治亦易;久崩者,其患深,其治亦難……但得胃氣未敗,受補可救;若不能受補,而日事清涼,以茍延目前,則終非吉兆也?!?)治崩應注重固本補氣。《傅青主女科》中提出治崩應注重固本補氣。前人治崩,首先以止?jié)瓰橹?,用許多止血藥,止血之后再澄本清源以求因,之后再調(diào)理善后以固本。此治法雖有一定的療效,然而周期長,易反復。

    4 總結(jié)

    崩漏為病,病本在腎,病位在沖任,變化在氣血,表現(xiàn)為胞宮非時下血,或為崩,或為漏,或崩與漏互見。其病因繁多,病機可概括為虛、熱、瘀。崩漏之治療,應根據(jù)病情緩急及出血時間的不同,以“急則治其標,緩則治其本”為治則,運用“塞流、澄源、復舊”三法,辨證論治。本文將崩漏的病名、病因病機及治法的發(fā)展源流進行淺析,望后世醫(yī)家對于治療崩漏有所啟迪和借鑒。

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