吳光炯教授臨證應(yīng)用溫膽湯系列方經(jīng)驗(yàn)

游紹偉

溫膽湯出自北周姚僧垣的《集驗(yàn)方》，由《外臺(tái)秘要》《千金要方》記載而傳下來(lái)，原方因其能溫養(yǎng)膽氣而常用于治療大病后虛煩不得眠屬膽虛膽寒者，溫膽湯有溫膽之名而具有清膽之實(shí)，也有認(rèn)為是和膽者，能理氣化痰、溫膽和胃。吳教授臨證推崇方證辨證，善于辨證運(yùn)用溫膽湯加減治療消化系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、神經(jīng)精神系統(tǒng)等疾病。溫膽湯方中部分藥物對(duì)于增加胃液分泌、促進(jìn)胃排空等具有一定促進(jìn)作用[1]，吳教授在治療消化系統(tǒng)疾病時(shí)，常常運(yùn)用此方加減治療慢性胃炎、功能性消化不良、消化性潰瘍、糖尿病性胃輕癱、膽汁反流性胃炎及酒精性肝病等，療效較好。冠心病屬中醫(yī)“胸痹心痛”范疇，結(jié)合本病寒熱錯(cuò)雜、痰瘀互結(jié)、心胃同病等病機(jī)特點(diǎn)，鄧鐵濤教授[2]選用溫膽湯加減治療此類(lèi)病癥療效顯著，體現(xiàn)溫膽湯寒熱平調(diào)、心胃同治的治療特點(diǎn)。中醫(yī)認(rèn)為精神神經(jīng)系統(tǒng)疾病多因痰濕內(nèi)阻、痰火內(nèi)擾、心脾兩虛所致，治以化痰、利濕為主，而溫膽湯全方寒溫并調(diào)，可理氣化痰、清膽和胃，有研究表明溫膽湯加減治療精神分裂癥(Schizophrenia，SZ)具有顯著療效[3]。吳教授臨證推崇方證辨證，現(xiàn)將吳教授臨證運(yùn)用溫膽湯系列方經(jīng)驗(yàn)做總結(jié)介紹。

1 溫膽湯系列方

1.1 柴胡溫膽湯柴胡溫膽湯乃《傷寒論》四逆散與溫膽湯之合方，四逆散為疏肝解郁基礎(chǔ)方，方由柴胡、白芍、枳實(shí)、炙甘草四味藥物組成，方中柴胡為君，疏肝解郁；白芍為臣，養(yǎng)血柔肝，與柴胡合用，以斂陰和陽(yáng)，條達(dá)肝氣；枳實(shí)為佐藥理氣解郁，與柴胡為伍，一升一降，加強(qiáng)調(diào)暢氣機(jī)之功；與白芍相配，能理氣和血，使氣血調(diào)和；甘草為使藥，調(diào)和全方。溫膽湯乃祛痰祖方，方中以二陳湯治一切痰飲，加竹茹以清熱，加生姜以止嘔，加枳實(shí)以破逆，相濟(jì)相須，清膽和胃，恢復(fù)少陽(yáng)膽氣，膽氣生則五臟元真通暢，經(jīng)絡(luò)腑腧陰陽(yáng)會(huì)通矣。二方合用，痰熱既清，樞機(jī)通利，神自能安。吳教授臨床應(yīng)用此方時(shí)常常易枳實(shí)為枳殼，針對(duì)氣機(jī)不暢者契合病機(jī)，常以此方加減治療因膽火犯胃、胃失和降、胃氣上逆所致之胃食管反流病、反流性食管炎、功能性消化不良等疾病療效較好。

1.2 黃連溫膽湯黃連溫膽湯出自清代陸子賢《六因條辨》，功能燥濕化痰、清熱除煩，該方靈活應(yīng)用溫膽湯加減治療傷暑、伏暑、濕溫等，如《傷暑條辨第四》云：“傷暑汗出，身不大熱，而舌黃膩，煩悶欲嘔，此邪踞肺胃，留戀不解，宜用黃連溫膽湯?！蓖趺嫌⒁嘣唬骸皽啬憸ソ椉狱S連，治濕熱挾痰而化瘧者甚妙。”方中黃連為大苦大寒之品，少量的黃連具有苦味健胃、調(diào)整胃腸功能等作用，能入心、胃二經(jīng)，可瀉心胃之火，心胃同治。在眾多溫膽系列方中，吳教授臨床應(yīng)用黃連溫膽湯相對(duì)較廣，常以此方加減治療濕熱、痰濕中阻等病證。吳教授以黃連溫膽湯加瓜蔞皮，寓小陷胸湯之意，用于治療溫病挾痰或挾濕，胸脘痞悶，舌苔黃膩者效果較好。此外，吳教授運(yùn)用黃連溫膽湯對(duì)于調(diào)整腸道微生態(tài)及植物神經(jīng)功能紊亂等相關(guān)癥狀均取得不錯(cuò)的臨床療效。

1.3 左金溫膽湯左金溫膽湯為左金丸與溫膽湯的合方，《丹溪心法》載：“左金丸，治肝火。一名回令丸，黃連六兩，吳茱萸一兩或半兩。”用于治療肝郁化火橫逆犯胃、肝胃不和之肝火犯胃證[4]。方中重用苦寒之黃連配以少量吳茱萸，寓瀉火扶金以制木而清瀉心火，防心火克伐肺金，肺金得以制約肝木。加之肝與膽生理關(guān)系的特殊性，肝火清則膽熱自除，亦能用于膽熱犯胃證。溫膽湯與之合用，相得益彰，使膽熱清、胃氣和而病自愈。吳教授臨床常應(yīng)用此方加減治療膽汁反流性胃炎，如《黃帝內(nèi)經(jīng)》所云：“邪在膽、逆在胃，膽液泄則口苦，胃氣逆則嘔苦”，本病治療的關(guān)鍵在于清膽和胃、降逆止嘔，針對(duì)肝膽郁熱型患者，以此方加減以清肝膽之熱，和胃降逆?，F(xiàn)代藥理研究表明左金溫膽湯中部分藥物具有促進(jìn)胃腸道運(yùn)動(dòng)、減少膽汁反流、保護(hù)胃黏膜等作用。

1.4 棗仁溫膽湯棗仁溫膽湯為酸棗仁湯合溫膽湯加減化裁而成，此方既能疏肝和胃，又能平肝安神?！督饏T要略》載：“虛勞虛煩不得眠，酸棗仁湯主之”，酸棗仁湯乃治療心肝血虛、虛熱擾神所致失眠之名方。方中酸棗仁入心、肝，“以生心血，養(yǎng)肝血，所謂以酸收之，以酸補(bǔ)之是也。”茯苓甘淡，寧心安神；知母苦寒質(zhì)潤(rùn)，清熱瀉火、滋陰潤(rùn)燥；川芎辛溫，可調(diào)肝血、疏肝氣；甘草調(diào)和諸藥，與酸棗仁合用寓酸甘化陰之效。以此方合溫膽湯加減治療肝血虧虛、虛熱內(nèi)擾、膽胃不和之失眠，既養(yǎng)陰清熱、理氣和胃，又能順應(yīng)肝喜條達(dá)惡抑郁的生理特性。因“胃不和則臥不安”[5]，研究發(fā)現(xiàn)與失眠相關(guān)的胃泌素、P物質(zhì)、促生長(zhǎng)激素等在胃腸道和神經(jīng)系統(tǒng)呈雙分布，相關(guān)物質(zhì)對(duì)胃腸道運(yùn)動(dòng)具有一定的調(diào)節(jié)作用，胃腸道病變會(huì)影響這些物質(zhì)的分泌與調(diào)節(jié)[6]。因此吳教授臨床應(yīng)用此方加減以消食導(dǎo)滯和胃，治療因脾胃(腸)相關(guān)疾病導(dǎo)致的失眠、興奮狀態(tài)等療效較好。

1.5 十味溫膽湯十味溫膽湯出自危亦林的《世醫(yī)得效方》，多用于治療心膽氣虛、痰熱內(nèi)擾所致之不寐，《世醫(yī)得效方》載：“十味溫膽湯，治心膽虛怯，觸事易驚，夢(mèng)寐不祥，異象感惑，遂致心驚膽懾，氣郁生涎，涎與氣搏，變生諸證。”全方由陳皮、半夏、人參、熟地黃、五味子、炒酸棗仁、遠(yuǎn)志、枳實(shí)、茯苓、生姜、大棗、甘草組成。十味溫膽湯具有化痰清熱、理氣和胃之功效，使心寧而神安，失眠則愈?，F(xiàn)代藥理研究表明方中諸藥多可作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，從而具有抑制、鎮(zhèn)靜催眠等作用[7]。

1.6 加參溫膽湯加參溫膽湯為宋代《太平惠民和劑局方》四君子湯與溫膽湯之合方，四君子湯乃益氣健脾基礎(chǔ)方，由人參、白術(shù)、茯苓、甘草四味藥物組成，吳教授認(rèn)識(shí)到慢性萎縮性胃炎、功能性胃腸病具有久病脾虛的發(fā)病特點(diǎn)，以四君子湯與溫膽湯合用寓加參溫膽湯之意，臨床應(yīng)用時(shí)常易人參為太子參或泡參，以此方加減運(yùn)用療效頗好。另外，結(jié)合患者體質(zhì)特點(diǎn)，還酌加佛手、合歡皮、夜交藤等，加強(qiáng)理氣和胃、鎮(zhèn)靜安神之功效?，F(xiàn)代藥理研究表明，四君子湯具有調(diào)節(jié)胃腸運(yùn)動(dòng)、促進(jìn)胃黏膜損傷修復(fù)、改善腸道黏膜免疫、調(diào)整腸道微生態(tài)菌群等作用[8]。

1.7 竹茹溫膽湯竹茹溫膽湯乃溫膽湯加養(yǎng)陰藥而成，溫膽湯原方中含有竹茹，竹茹味甘、微寒，歸肺、胃、心、膽經(jīng)，功能清熱化痰、除煩止嘔，常用于治療胃熱嘔吐、膽火夾痰之失眠。吳教授于溫膽湯方中加入麥冬、生地黃、玉竹等養(yǎng)陰藥而成竹茹溫膽湯，其中麥冬味甘、微苦，歸心、肺、胃經(jīng)，具有滋陰生津、潤(rùn)肺清心之功，《神農(nóng)本草經(jīng)》記載：“麥門(mén)冬，味甘，平，無(wú)毒，主心腹結(jié)氣，傷中傷飽，胃絡(luò)脈絕，羸瘦短氣”。生地黃味甘，性寒，歸心、肝、腎經(jīng)，功能清熱涼血、養(yǎng)陰生津，主治陰虛發(fā)熱、消渴、陰虛便秘等。玉竹味甘、性平，歸肺、胃經(jīng)，功能養(yǎng)陰潤(rùn)燥、生津止渴，主治熱病陰傷之證。溫膽湯與養(yǎng)陰藥合用，潤(rùn)養(yǎng)中寓清心之意而不至于苦寒，相得益彰，針對(duì)脾胃(腸)相關(guān)疾病以胃陰虛為主要表現(xiàn)者，療效頗好。

2 典型醫(yī)案

韋某某，女，54歲。2019年3月18日初診，因“上腹部脹痛1年多”就診，癥見(jiàn)上腹脹痛，呈間歇性，伴打嗝、反酸、肛門(mén)墜脹感，無(wú)發(fā)熱、惡心、嘔吐、黃疸、腹瀉、黑便等癥，食欲欠好，情緒不調(diào)，精神睡眠一般，二便可，舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦細(xì)。3個(gè)月前于外院行電子胃鏡檢查提示：慢性非萎縮性胃炎。西醫(yī)診斷：功能性消化不良。中醫(yī)診斷：胃脘痛，辨證：肝胃不和，治宜疏肝和胃，方選柴胡溫膽湯加減。藥物組成：柴胡9 g，枳殼10 g，白芍15 g，竹茹12 g，陳皮10 g，茯苓20 g，法半夏10 g，紫蘇葉10 g，桔梗12 g，黃連6 g，木香6 g，檀香9 g，神曲10 g，甘草6 g。水煎內(nèi)服，每日1劑，每次200 ml，每日3次，共6劑。2019年3月25日復(fù)診，上腹脹痛緩解，時(shí)有打嗝、反酸，肛門(mén)墜脹改善，食欲一般，精神睡眠一般，二便可，舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦細(xì)。辨證：膽胃不和，治宜理氣和胃，方選黃連溫膽湯加減，藥物組成：黃連6 g，瓜蔞皮15 g，枳殼12 g，白術(shù)15 g，竹茹12 g，陳皮10 g，茯苓20 g，法半夏12 g，蒲公英15 g，薏苡仁30 g，大貝母20 g，大棗10 g，甘草6 g，生姜4片。煎服法同上，共6劑。2019年4月1日三診，上腹脹痛明顯減輕，打嗝、反酸消失，偶有進(jìn)食后上腹飽脹，肛門(mén)墜脹感改善，食欲可，精神、睡眠改善，二便可，舌質(zhì)淡紅，苔黃少，脈細(xì)。辨證：脾胃不和，治宜健脾和胃，方選加參溫膽湯加減，藥物組成：太子參15 g，法半夏12 g，竹茹12 g，枳殼12 g，陳皮10 g，茯苓20 g，白術(shù)15 g，黃連6 g，大貝母15 g，赤小豆30 g，當(dāng)歸15 g，甘草6 g。煎服法同上，共6劑?；颊甙肽旰笠蚵员茄恃拙驮\時(shí)訴癥狀痊愈未發(fā)作。

按：我國(guó)功能性消化不良(Functional dyspepsia，F(xiàn)D)患者占脾胃病門(mén)診患者的50%左右[9]。根據(jù)其臨床表現(xiàn)特點(diǎn)，將其歸屬于中醫(yī)“胃脘痛”“痞滿(mǎn)”“積滯”等病證范疇?！豆δ苄韵涣贾嗅t(yī)診療專(zhuān)家共識(shí)意見(jiàn)(2017)》提出[10]，本病病位在胃，與肝脾密切相關(guān)，本病初起多因情志不暢而致肝郁，木郁在先，肝氣不疏，橫逆犯胃；木旺則克土，脾失健運(yùn)，故脾胃功能失常引發(fā)諸癥，此乃實(shí)證。但久病必虛，后期則以脾虛為本，土虛而為木所乘，耗氣傷陰則成為虛實(shí)并見(jiàn)、寒熱錯(cuò)雜之證。目前，西醫(yī)尚未建立規(guī)范的FD治療方法，主要采取對(duì)癥藥物治療為主，但長(zhǎng)期服用不良反應(yīng)明顯，且易反復(fù)發(fā)作等[11，12]。近年來(lái)，中醫(yī)藥在治療FD方面取得了滿(mǎn)意療效，吳教授推崇方證辨證，臨床常常應(yīng)用溫膽湯系列方加減治療FD，療效較好。患者初診時(shí)主要表現(xiàn)為上腹脹痛、打嗝、肛門(mén)墜脹等癥，考慮患者因肝失疏泄、胃失和降所致，辨證為肝胃不和，予柴胡溫膽湯加減疏肝和胃，方中加用紫蘇葉、桔梗和降胃氣，紫蘇葉不僅能散寒解表，還具有理氣和胃之功效；方中含香連丸，能清熱燥濕、行氣止痛。早在《臨證指南醫(yī)案》中已明確提出“治肝可以安胃”，故吳教授臨床上常常予四逆散合溫膽湯加減治療此類(lèi)病癥療效顯著。方中柴胡、白芍主要表現(xiàn)在疏肝理氣方面，而枳殼則主要在于下氣消積行滯。二診時(shí)患者癥狀有所改善，故在前方基礎(chǔ)上去柴胡，加薏苡仁、大貝母、蒲公英等加強(qiáng)清熱利濕、理氣和胃之力；三診時(shí)患者癥狀基本改善，通過(guò)健脾、改善胃腸動(dòng)力方面進(jìn)一步達(dá)到調(diào)和肝胃的目的，故選用加參溫膽湯加減益氣健脾和胃，鞏固治療。吳教授治療FD時(shí)十分重視心與胃的相關(guān)性，同時(shí)結(jié)合疏肝、調(diào)暢氣機(jī)等共同調(diào)整患者植物神經(jīng)功能失調(diào)，往往能取得事半功倍的效果。

3 結(jié)語(yǔ)

溫膽湯原方由半夏、枳實(shí)、陳皮、竹茹、生姜、甘草六味藥物組成，《三因方》在原方基礎(chǔ)上加茯苓、大棗。方中半夏雖辛溫，而今多用炮制后的法半夏，其性味已接近平淡溫和；枳實(shí)雖苦寒，但其主要作用在于行氣導(dǎo)滯；陳皮、生姜理氣散寒，竹茹、甘草清熱除煩，茯苓、大棗甘淡補(bǔ)瀉，均為平和之品，寒熱均可使用。原方中枳實(shí)、竹茹二藥十分重要，枳實(shí)能寬中下氣；竹茹能清熱除煩、滌痰止嘔，《本草思辨錄》謂：“竹茹為少陽(yáng)腑熱之藥，古方療膽熱多用竹茹，而后人無(wú)知其為膽藥”。吳教授在臨證應(yīng)用溫膽湯系列方時(shí)常于方中加入白術(shù)，同時(shí)易枳實(shí)為枳殼，寓枳術(shù)丸之意，枳殼行氣寬中，白術(shù)健脾益氣，一消一補(bǔ)，從而使脾胃納運(yùn)相得。溫膽湯為中性和劑，不寒不熱，臨證應(yīng)用時(shí)通過(guò)辨證加減，既可使之溫，也可使之清。吳教授臨證十分推崇方證辨證，認(rèn)為方證辨證是捷徑，并提出有是證用是藥、有是證用是方。溫膽湯除了以上作用外，吳教授在口腔潰瘍、慢性咽炎、消化性潰瘍中也應(yīng)用廣泛，還能有效緩解癌癥病人放化療術(shù)后的胃腸道反應(yīng)及糖尿病性胃輕癱患者因自主神經(jīng)功能紊亂、胃腸道激素分泌異常、血糖控制不佳、微血管病變等引起的上腹飽脹、惡心嘔吐、噯氣、納差等一系列胃動(dòng)力差、排空延遲等臨床癥狀。為了更好地應(yīng)用于臨床，溫膽湯系列方值得進(jìn)一步深入研究，傳承與創(chuàng)新。