兒童創(chuàng)傷外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)實(shí)踐探索*

于增鵬，梁平，翟 瑄

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院/國(guó)家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)示范基地，重慶 400014)

近年來(lái)，兒童的疾病譜正在發(fā)生變化，兒童創(chuàng)傷病例呈增加趨勢(shì)，已成為兒童殘疾及死亡的重要原因[1]。在小兒外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)(簡(jiǎn)稱住培)中，兒童創(chuàng)傷疾病是培訓(xùn)的重點(diǎn)內(nèi)容之一。目前，國(guó)內(nèi)兒童醫(yī)院大多未創(chuàng)建創(chuàng)傷外科，對(duì)不同臟器的創(chuàng)傷疾病大多收治在各個(gè)專科病房，住院醫(yī)師創(chuàng)傷疾病培訓(xùn)多是各個(gè)?？篇?dú)立、分散性培訓(xùn)。醫(yī)院成立兒童創(chuàng)傷外科是發(fā)展趨勢(shì)，有利于對(duì)住院醫(yī)師進(jìn)行兒童創(chuàng)傷疾病的集中、全面培訓(xùn)。本院成立兒童創(chuàng)傷外科以來(lái)，承擔(dān)了小兒外科創(chuàng)傷疾病的住培工作，摸索總結(jié)了一些經(jīng)驗(yàn)。

1 兒童創(chuàng)傷及創(chuàng)傷外科的特殊性

兒童創(chuàng)傷與成人創(chuàng)傷相比，有其特殊性。首先，兒童創(chuàng)傷涉及的創(chuàng)傷形式多樣，涉及車禍傷、跌傷、燒燙傷、高空墜落傷、扭傷、切割傷、虐待傷等[2]。其次，患兒就診時(shí)通常較“急”,家長(zhǎng)更“急”[3]。這要求醫(yī)生由較高的病情嚴(yán)重程度評(píng)估能力、醫(yī)患溝通能力。創(chuàng)傷異常嚴(yán)重時(shí),如重型顱腦損傷、失血性休克等，隨時(shí)可能危及患兒生命,醫(yī)生必須在極短時(shí)間內(nèi)做出正確診斷,并采取有效搶救措施，讓患兒及時(shí)得到正確救治。當(dāng)創(chuàng)傷較輕，但患兒疼痛明顯、家長(zhǎng)情緒急迫時(shí)，醫(yī)生除有救治能力外，還要有安撫家長(zhǎng)情緒的能力。再次，兒童有不同于成人的解剖特點(diǎn)和生理特點(diǎn)[4]。兒童血容量少，易發(fā)生休克、內(nèi)環(huán)境紊亂等；兒童表達(dá)能力弱且有畏懼心理，可能存在隱匿性損傷而被忽略。但是，兒童生命力旺盛、恢復(fù)能力強(qiáng)，只要進(jìn)行及時(shí)有效的治療，很少發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，且預(yù)后較好。

每年發(fā)生創(chuàng)傷的兒童人數(shù)眾多。有研究顯示，我國(guó)0～14歲兒童意外傷害平均發(fā)生率為9.64%～19.20%[5-6]，其中近13.40%的兒童在一年內(nèi)發(fā)生多次意外傷害[5]。兒童創(chuàng)傷外科涉及神經(jīng)外科、骨科、燒傷整形科、心胸外科、泌尿外科、普外科等多學(xué)科。而一般小兒外科以收治單臟器創(chuàng)傷為主。兒童創(chuàng)傷外科患兒病情復(fù)雜，診治時(shí)需要多學(xué)科協(xié)同處理，如高空墜落易導(dǎo)致顱腦、胸腹臟器損傷，并易合并四肢骨折；大面積燒燙傷易導(dǎo)致休克、感染等。而一般小兒外科所涉及的病種相對(duì)簡(jiǎn)單，且診斷與治療方案較程序化。

2 兒童創(chuàng)傷外科住培概述

2.1住培要求 兒童創(chuàng)傷外科涉及學(xué)科多、病種多，其住培需結(jié)合各專科(涉及神經(jīng)外科、骨科、心胸外科、燒傷科等)的培訓(xùn)要求，突出創(chuàng)傷特色。兒童創(chuàng)傷外科住培要求學(xué)員掌握顱腦外傷、骨折、燒燙傷、胸腹部損傷的臨床表現(xiàn)、診斷及治療原則；掌握清創(chuàng)縫合、骨折固定、燒燙傷創(chuàng)面處理、胸腔閉式引流、腰穿等診療操作，具體量化收治病種數(shù)、患兒數(shù)及操作次數(shù)，積極收治急診病例，積極參與急診手術(shù)；熟悉創(chuàng)傷危重患兒的搶救原則，積極參與多發(fā)傷、復(fù)合傷、批量傷的搶救工作。

2.2帶教師資 教師自身素質(zhì)的高低直接影響教學(xué)效果的好壞。自身素質(zhì)包含醫(yī)德師德、知識(shí)水平、責(zé)任心等[7]。創(chuàng)傷外科患兒因體格小，往往傷情較急、傷勢(shì)較重，經(jīng)常需要急診處理，因此對(duì)創(chuàng)傷外科醫(yī)生醫(yī)德具有較高要求。兒童創(chuàng)傷外科涉及多病種，這要求帶教教師掌握多學(xué)科的解剖基礎(chǔ)知識(shí)及創(chuàng)傷處理知識(shí)，并注重繼續(xù)學(xué)習(xí)，就疑難、復(fù)雜疾病的診斷及治療多與?？漆t(yī)生溝通；多參加學(xué)術(shù)會(huì)議，了解創(chuàng)傷學(xué)科發(fā)展動(dòng)態(tài)，更新自己的知識(shí)面。在住培中，帶教教師掌應(yīng)注意儀表、自身談吐修養(yǎng)，樹(shù)立教師的威信和形象，獲得學(xué)員的信任，同時(shí)注意培訓(xùn)方式、方法，讓學(xué)員盡快掌握學(xué)習(xí)內(nèi)容。

2.3教學(xué)方法 靈活、多樣的教學(xué)方法是提高住培質(zhì)量的重要手段之一。首先，建立規(guī)律的教學(xué)計(jì)劃，每周1次小講座、每月各2次教學(xué)查房及疑難病例討論。教師針對(duì)學(xué)員感興趣的問(wèn)題因勢(shì)利導(dǎo)，從而引起學(xué)員對(duì)病例知識(shí)了解的求知欲。如顱腦外傷患兒病情嚴(yán)重、緊急，醫(yī)生如果能及時(shí)正確地診治，可以挽回患兒生命，并且可減少神經(jīng)功能障礙的發(fā)生率，使患兒恢復(fù)正常生活。結(jié)合臨床病例，使生硬的專業(yè)知識(shí)體現(xiàn)在具體的病例上，激發(fā)學(xué)員對(duì)創(chuàng)傷的學(xué)習(xí)興趣。其次，為學(xué)員創(chuàng)造實(shí)踐操作機(jī)會(huì)，獨(dú)立進(jìn)行一些臨床操作，如清創(chuàng)縫合、骨折固定、燒燙傷創(chuàng)面處理、胸腔閉式引流、腰穿等。教師先講解操作的適應(yīng)證、禁忌證、操作要點(diǎn)、操作時(shí)注意事項(xiàng)等，并進(jìn)行規(guī)范示范，盡可能讓學(xué)員親自操作、多操作，放手不放眼，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正，使學(xué)員能熟練地完成醫(yī)療常規(guī)操作。部分學(xué)員因所管病床疾病病種不同，缺乏某些操作機(jī)會(huì)，教師應(yīng)提供道具，讓學(xué)員模擬操作。再次，創(chuàng)傷患兒多具有危、急、重的特點(diǎn)，且就診時(shí)間無(wú)規(guī)律，典型體征難以在上班時(shí)段遇到，科室應(yīng)安排人員對(duì)各種創(chuàng)傷典型病例的急診接診、體征、影像檢查、治療手段等進(jìn)行拍照和攝像，將其作為珍貴的教學(xué)資料，并制作成多媒體創(chuàng)傷教學(xué)案例。在帶教過(guò)程中，充分利用信息化手段，如建立微信群，隨時(shí)在微信群內(nèi)學(xué)習(xí)、討論。

3 兒童創(chuàng)傷外科住培重點(diǎn)

3.1重視“三基”訓(xùn)練 采集病史是診療過(guò)程中的第一關(guān)。在采集病史時(shí)遵循以創(chuàng)傷時(shí)間為順序的問(wèn)診，重點(diǎn)詢問(wèn)創(chuàng)傷機(jī)制、創(chuàng)傷后即刻癥狀、創(chuàng)傷后續(xù)癥狀、創(chuàng)傷后治療經(jīng)過(guò)。癥狀的詢問(wèn)以主要臟器損傷癥狀為主，切忌忽視其他臟器損傷癥狀。由于創(chuàng)傷患兒表達(dá)能力弱或處于昏迷狀態(tài)，因此采集病史時(shí)一定要詳細(xì)詢問(wèn)患兒家屬或創(chuàng)傷目擊者，盡可能地收集創(chuàng)傷經(jīng)過(guò)、傷后癥狀等臨床資料，便于及時(shí)診斷、檢查及治療。

詳細(xì)、全面的體格檢查是診療過(guò)程中的重要步驟。近年來(lái)，高能量創(chuàng)傷逐漸增加，多發(fā)傷多、復(fù)合傷多、損傷臟器多，因此查體應(yīng)全面、仔細(xì)。創(chuàng)傷患兒難以表達(dá)或表達(dá)不準(zhǔn)確，且查體配合度差，易漏診。早期的漏診往往會(huì)為患兒帶來(lái)治療的延誤及醫(yī)療糾紛。比如重型顱腦損傷的昏迷患兒，醫(yī)生忙于處理顱腦損傷時(shí)，易忽視胸腹部臟器損傷；患兒因?yàn)榉逝帧z查不配合，可能忽略鎖骨骨折或股骨骨折。因此，詳細(xì)而全面的體格檢查在創(chuàng)傷外科患兒的診療中占據(jù)著重要地位，但其涉及內(nèi)容較多，如神經(jīng)系統(tǒng)、胸部、腹部、四肢體格檢查等，對(duì)教師教學(xué)帶來(lái)較高要求。同時(shí)，教師應(yīng)結(jié)合病例反復(fù)進(jìn)行規(guī)范性示范，在示范中反復(fù)向?qū)W員強(qiáng)調(diào)養(yǎng)成體格檢查“順序化”的原則[8]，即各臟器檢查的順序和單臟器的視觸叩聽(tīng)檢查順序。讓學(xué)員積極參與到急診病例的接診過(guò)程中，親自參與病例的體格檢查，養(yǎng)成體格檢查的順序化操作習(xí)慣。

3.2注重培養(yǎng)學(xué)員各方面能力

3.2.1臨床思維能力 通過(guò)采集病史、體格檢查、影像檢查等綜合分析，進(jìn)而使患兒得到正確診治的思維過(guò)程[9]。如對(duì)于車禍傷患兒，通過(guò)收集創(chuàng)傷經(jīng)過(guò)、傷后癥狀信息及體格檢查，迅速判斷患兒是否有顱腦損傷、胸腹部閉合損傷及四肢骨折；在診斷明確后，判定哪一個(gè)是危及生命安全、需要首要緊急處理的問(wèn)題，以及給出相應(yīng)的治療措施。通過(guò)參與病例的搶救過(guò)程，啟發(fā)和培養(yǎng)學(xué)員在短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行思考，以受傷機(jī)制、癥狀、體格檢查及輔助檢查結(jié)果為依據(jù)評(píng)估病情危重程度、制訂治療治療方案的能力，從而有效培養(yǎng)學(xué)員的臨床思維能力。

3.2.2臨床操作能力 臨床操作多是創(chuàng)傷外科的特點(diǎn)之一[3]，如清創(chuàng)縫合術(shù)、燒燙傷創(chuàng)面處理、骨折固定、腰穿、胸腔閉式引流等。這為提高學(xué)員的臨床操作能力提供了一個(gè)很好的平臺(tái)。學(xué)員在教師的規(guī)范示范及嚴(yán)密監(jiān)督下,應(yīng)盡快獨(dú)立熟練各項(xiàng)操作。通過(guò)反復(fù)操作,為今后工作打下堅(jiān)實(shí)的基本功。

3.2.3溝通能力 兒童表達(dá)能力差、恐懼感明顯，因此需要醫(yī)生有良好的溝通能力[10]。兒童創(chuàng)傷外科醫(yī)生要懂得如何與患兒溝通、安撫患兒的疼痛及恐懼感，同時(shí)還要懂得如何與患兒家屬溝通，解除其焦慮情緒[11-12]。因此要加強(qiáng)學(xué)員針對(duì)性溝通培訓(xùn)，言傳身教，讓學(xué)員與患兒及家屬進(jìn)行病情溝通，使其能根據(jù)患兒及家屬情緒狀態(tài)恰當(dāng)?shù)剡\(yùn)用溝通技巧，消除醫(yī)患矛盾，使患兒盡早康復(fù)。

本院在兒童創(chuàng)傷外科住培中取得了長(zhǎng)足進(jìn)步，大多數(shù)學(xué)員臨床能力得到了明顯進(jìn)步。