查玉明治療糖尿病常用對(duì)藥舉隅

★ 王運(yùn)澤 江紅（.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)研究生院 沈陽(yáng) 0847；.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科 沈陽(yáng) 0034）

查玉明（1918—2015），男，遼寧省新民人，主任醫(yī)師，教授，第一、二批全國(guó)名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)教師，享受?chē)?guó)務(wù)院頒發(fā)的政府特殊津貼。查玉明幼承家傳，又拜沈陽(yáng)名醫(yī)門(mén)下學(xué)醫(yī)［1］。查老臨證60 余載，博學(xué)多聞，屢立新說(shuō)，仁術(shù)傳道，濟(jì)世愛(ài)民。

查老臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，尤其是辨治糖尿病方面，見(jiàn)解獨(dú)到，提出“肝腎陰虛系其本；肺胃燥熱為其標(biāo)；濕熱濕寒為其化；氣陰兩虛乃其常；痰濁阻絡(luò)多其變；火濕濁瘀為其因；陰陽(yáng)衰竭終其果”的辨治思路，將糖尿病的不同病理階段、表現(xiàn)歸納為5個(gè)證候群，即：燥熱證、濕郁證、氣陰兩虛證、瘀阻脈絡(luò)證、陰陽(yáng)虛衰證。對(duì)藥，是由兩味中藥依據(jù)一定配伍規(guī)律組成的藥物組合，對(duì)藥是單味藥演變?yōu)榉絼┑恼厥?，是方劑學(xué)中藥物組方的基本單位。對(duì)藥為依據(jù)病情和藥性，有針對(duì)性、規(guī)律性的組合，相較單味藥，對(duì)藥具有組方法度與配伍規(guī)律；相對(duì)于方劑，對(duì)藥配伍簡(jiǎn)單，臨床應(yīng)用更具有針對(duì)性，方劑學(xué)中某些“小方”即是對(duì)藥直接應(yīng)用［2-3］。茲結(jié)合查老糖尿病辨治思想體系，將查老常用糖尿病對(duì)藥整理發(fā)揮，以藥味窺治法，從配伍識(shí)醫(yī)理，以冀發(fā)揮查老學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)。

1 潤(rùn)肺瀉熱-葛根、天花粉

“火曰炎上”，火熱之邪，皆有上灼之性。肺體陰用陽(yáng)，位居上，主衛(wèi)外，是溝通人體內(nèi)部與外界自然環(huán)境的通道，其體嬌嫩，其氣清虛，不容一物，外感六淫之邪從口鼻、皮毛而入，最易犯肺為?。?］。肺畏寒畏熱，火刑則金爍，水冷則金寒，《臨證指南醫(yī)案》謂之“最畏火風(fēng)”，糖尿病中，火熱最為多見(jiàn)，故多損于肺，傷其津液。法當(dāng)潤(rùn)肺養(yǎng)肺體，瀉熱復(fù)肺用。葛根味甘、辛，性涼；歸脾、胃、肺三經(jīng)；功能解肌退熱，生津止渴，透疹，升陽(yáng)止瀉，通經(jīng)活絡(luò)，解酒毒；用于外感發(fā)熱頭痛，項(xiàng)背強(qiáng)痛，消渴，麻疹不透，熱痢泄瀉，眩暈頭痛，中風(fēng)偏癱，胸痹心痛，酒毒傷中。天花粉味甘、微苦，性微寒；歸肺、胃二經(jīng)；功能清熱瀉火，生津止渴，消腫排膿；用于熱病煩渴，肺熱燥咳，內(nèi)熱消渴，瘡瘍腫毒。二藥同用，天花粉滋陰于內(nèi)，葛根升津于肺，陰復(fù)則火降，火降則燥去，燥去則津復(fù)，肺津液敷布，津回口潤(rùn)。查老臨床二藥用量為葛根20 g，天花粉25 g。

2 折熱祛濕-黃芩、茵陳

《濕熱病》載：“濕熱病屬陽(yáng)明太陰者居多，中氣實(shí)則病在陽(yáng)明，中氣虛則病在太陰”，濕溫病初起濕重于熱，主要病變表現(xiàn)為脾的氣機(jī)阻滯，以脾之病變?yōu)橹鳌裥巴Ａ?，氣機(jī)不得宣暢，久則濕郁化熱日盛，濕遏熱伏，濕熱交蒸脾胃，其主病臟腑由脾轉(zhuǎn)胃，“胃濕”病勢(shì)纏綿難愈［5］。法隨證立，治療必以濕熱并重，祛濕清熱、分消二邪為基本原則，即吳瑞甫《中西溫?zé)岽狻匪^：“約其要只在開(kāi)降濕邪，分解伏熱，使?jié)衽c熱分，而病自已?！庇盟幎嘁栽餄?、清熱為主［6］?！端貑?wèn)·奇病論》載：“肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴”，濕熱為致消渴的病機(jī)。茵陳味苦、辛，性微寒；歸脾、胃、肝、膽四經(jīng)；功能清利濕熱，利膽退黃；用于黃疸尿少，濕溫暑濕，濕疹瘙癢。黃芩味苦，性寒；歸肺、膽、脾、大腸、小腸經(jīng)；功能清熱燥濕，瀉火解毒，止血安胎；用于濕溫暑濕，胸悶嘔惡，濕熱痞滿，瀉痢黃疸，肺熱咳嗽，高熱煩渴，血熱吐衄，癰腫瘡毒，胎動(dòng)不安。二藥同用取法《太平惠民和劑局方》甘露飲，茵陳味辛能開(kāi)泄，黃芩苦寒可降濁，二藥清濕熱，開(kāi)郁結(jié)，折熱而祛濕，查老臨證用量多以茵陳15 g，黃芩10 g，然黃芩有入上焦之能，中焦?jié)駸嵴呖梢渣S連代之，若兼下焦?jié)駸釀t加黃柏，皆以10 g 為用。

3 清胃滋腎-生石膏、生地

查老認(rèn)為糖尿病其發(fā)病機(jī)理始于陰虛引起燥熱。陰虛重點(diǎn)在腎，是其本；燥熱表現(xiàn)在胃，是其標(biāo)。陰虛則火旺，火旺則陰益虛。熱之極由于陰之虛，而陰之虛在于熱之甚，兩者互為因果。腎、胃同病，腎陰不足，則陰虛火旺，燔灼于上，熏蒸胃腑，耗傷胃津。胃陰傷則不伏龍相之火。土德不厚，脾胃虛弱，火失所制，不能安守其位，燔灼為患［7］。故葉天士有“益胃陰制龍相”一語(yǔ)，清補(bǔ)胃腎之陰，制約火燥之傷。石膏味甘、辛，性大寒；歸肺、胃經(jīng)；功能清熱瀉火，除煩止渴；用于外感熱病，高熱煩渴，肺熱喘咳，胃火亢盛，頭痛牙痛。生地黃味甘，性寒；歸心、肝、腎三經(jīng)；功能清熱涼血，養(yǎng)陰生津；用于熱入營(yíng)血，溫毒發(fā)斑，吐血衄血，熱病傷陰，舌絳煩渴，津傷便秘，陰虛發(fā)熱，骨蒸勞熱，內(nèi)熱消渴。二藥合用，石膏清胃熱，補(bǔ)胃陰；生地黃滋腎陰，制燥熱，二藥多大劑量應(yīng)用，石膏50 g，生地黃35 g。

4 健脾行津-佩蘭、蒼術(shù)

血糖乃水谷精氣所化生，精能化氣，氣能生精，水谷精氣來(lái)源于脾。脾為胃行其津液，病在脾則口甘，名為脾癉。脾氣虛則失運(yùn)，精微不得運(yùn)達(dá)，則生濁化滯；脾氣微則失統(tǒng)，精微不歸正化，則外泄下流。《素問(wèn)·奇病論》載：“故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴，治之意蘭，除陳氣也?！辈槔献瘛秲?nèi)經(jīng)》之意，以佩蘭、蒼術(shù)芳香味辛之品，健脾助運(yùn)，脾健則為胃行津，水谷精氣歸于正化。佩蘭味辛，性平；歸脾、胃、肺三經(jīng)；功能芳香化濕，醒脾開(kāi)胃，發(fā)表解暑；多用于濕濁中阻，脘痞嘔惡，口中甜膩，口臭多涎，暑濕表證，濕溫初起，發(fā)熱倦怠，胸悶不舒。蒼術(shù)味辛、苦，性溫；歸脾、胃、肝三經(jīng)；功能燥濕健脾，祛風(fēng)散寒，明目；多用于濕阻中焦，脘腹脹滿，泄瀉水腫，腳氣痿躄，風(fēng)濕痹痛，風(fēng)寒感冒，夜盲，眼目昏澀。二藥同用，健脾行津，化濕降濁，蒼術(shù)健脾以運(yùn)化水谷精氣；佩蘭芳香化濕以清除積滯陳氣。芳香類藥物所含揮發(fā)油能夠刺激胃腸微循環(huán)，促進(jìn)胃細(xì)胞適應(yīng)性保護(hù)作用，對(duì)于胃黏膜損傷疾病也具有一定作用［8］。二藥皆具芳香之氣，能夠降血糖，使水谷精氣歸正化，醒脾胃之氣。查老多以二藥等量各15 g 為用。

5 通陽(yáng)活血-紅花、細(xì)辛

糖尿病病變過(guò)程中始終存在著血瘀表現(xiàn)，其成因繁多，如氣虛不行，則血滯留瘀；氣滯不達(dá)，則血運(yùn)滯澀；痰阻絡(luò)脈，痰瘀互結(jié)，血行不暢；陽(yáng)虧失運(yùn)，寒凝脈絡(luò)，氣血凝滯；久病入絡(luò)，絡(luò)損脈傷，氣血失和等。《素問(wèn)·痹論》載：“病久入深，營(yíng)衛(wèi)之行澀”；《素問(wèn)·生氣通天論》言：“陽(yáng)氣者，若天與日，失其所，則折壽而不彰，故天運(yùn)當(dāng)以日光明”；糖尿病肢體經(jīng)絡(luò)病變的存在，陽(yáng)氣失運(yùn)，推動(dòng)乏力，氣血留滯，絡(luò)脈失和是其根本病因，故立法當(dāng)溫陽(yáng)活血，推動(dòng)絡(luò)脈氣血。紅花味辛，性溫；歸心、肝二經(jīng)；功能活血通經(jīng)，散瘀止痛；用于經(jīng)閉，痛經(jīng)，惡露不行，癥瘕痞塊，胸痹心痛，瘀滯腹痛，胸脅刺痛，跌撲損傷，瘡瘍腫痛。細(xì)辛味辛，性溫；歸心、肺、腎三經(jīng)；功能解表散寒，祛風(fēng)止痛，通竅，溫肺化飲。用于風(fēng)寒感冒，頭痛牙痛，鼻塞流涕，鼻鼽鼻淵，風(fēng)濕痹痛，痰飲喘咳。二藥合用，一氣一血，相使為用，辛散溫通，陽(yáng)氣通達(dá)，血流暢通，瘀滯可除，脈絡(luò)得養(yǎng)，有利于改善微循環(huán)，體麻肢痛可解［9］?！吨腥A藥典》（2015 版）載細(xì)辛用量1～3 g，然查老多以5 g 為用，紅花則多用10 g，有時(shí)亦以雞血藤25 g 代替紅花，能發(fā)揮相同效果。

6 益陽(yáng)振頹-仙茅、仙靈脾

糖尿病疾病晚期多為陰陽(yáng)虛衰證，長(zhǎng)期失于調(diào)治，或誤治，使病情惡化，陰損于前，陽(yáng)衰于后，由實(shí)轉(zhuǎn)虛，精氣被奪，元?dú)夂膫?，?dǎo)致虛損重證。此時(shí)出現(xiàn)多種并發(fā)癥、酮癥酸中毒、尿毒癥等臨床表現(xiàn)［10］。查老多采取溫養(yǎng)苦泄、益陽(yáng)和陰之二仙對(duì)藥，助陽(yáng)生陰。仙茅味辛，性溫，有毒；歸腎、肝二經(jīng)，功能溫腎壯陽(yáng)，祛寒除濕；用于陽(yáng)萎精冷，小便遺溺，脘腹冷痛，腰膝酸軟等。仙靈脾又稱淫羊藿，味辛、甘，性溫；歸肝、腎二經(jīng)；功能補(bǔ)腎壯陽(yáng)，祛風(fēng)除濕；用于陽(yáng)痿不舉，小便淋瀝，筋骨攣急，半身不遂，腰膝無(wú)力，風(fēng)濕痹痛，四肢不仁。臨床上二仙多與知柏對(duì)藥合用，且“二仙”量要小于知母、黃柏等陰藥的量，否則容易引起患者煩躁［11］。查老臨證多以5～10 g 小量應(yīng)用。腎體陰用陽(yáng)，張仲景立腎氣丸一方，陰藥為基，陽(yáng)藥為化，陰陽(yáng)并施合腎體用，創(chuàng)立了平補(bǔ)腎氣的治法。滋腎丸亦此意，方中三味清補(bǔ)并用，寒熱同施，陰陽(yáng)兼顧［12］。亦可代替二仙湯用于糖尿病后期陰陽(yáng)并虛的證候。

7 益氣養(yǎng)陰-西洋參、麥冬

氣陰兩虛是糖尿病重要的證型，氣虛則津無(wú)以依附化生，津虧則氣乏生化之源，且糖尿病損津傷液，耗氣傷陽(yáng)，氣陰兩虛最為常見(jiàn)。西洋參味甘、微苦，性涼；歸肺、心、腎、脾經(jīng)；功能補(bǔ)氣養(yǎng)陰，清熱生津，其補(bǔ)益元?dú)庾饔萌跤谌藚?，然藥性偏涼，兼能清火養(yǎng)陰生津；西洋參為治消渴病的要藥。麥冬味甘、微苦，性微寒；歸心、肺、胃三經(jīng)；具有養(yǎng)陰益胃、潤(rùn)肺清心、生津止渴的功效；用于肺燥咳嗽、虛勞咳嗽、干咳咯血、喉痹咽痛、心煩失眠、心悸怔忡、腸燥便秘等證。麥冬潤(rùn)而不膩，功善清補(bǔ)［13］。二藥合用，益氣養(yǎng)陰，生津清燥，查老臨證用量西洋參7.5 g，麥冬25～50 g 同用。并以二藥為君擬定了抗饑消渴湯（西洋參5～7.5 g、麥冬15～25 g、黃柏10 g、龜甲10～15 g、生地30～50 g、熟地30～50 g、五味子10 g、玉竹15～25 g、枸杞15～25 g、黃連10 g、天花粉25 g、知母10～15 g）主治非胰島素依賴型糖尿病，適用于氣陰兩虛者［14］。

對(duì)藥，是指由兩味中藥組成的配伍形式，藥味少、組方嚴(yán)、臨床效。查玉明教授治療糖尿病，經(jīng)驗(yàn)獨(dú)到，善用對(duì)藥，靈活變通頗具特色。上述7 則對(duì)藥，反映查玉明教授“肝腎陰虛系其本；肺胃燥熱謂其標(biāo)；濕熱濕寒為其化；氣陰兩虛乃其常；痰濁阻絡(luò)多其變；火濕濁瘀曰其因；陰陽(yáng)衰竭終其果”的辨治思路，對(duì)于診療糖尿病有重要意義。