《傷寒論》治肺法探析

★ 王根發(fā) 蔣小敏（.南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院中醫(yī)科 南昌 330006；.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬中醫(yī)院國(guó)醫(yī)堂 南昌 330006）

《傷寒論》為東漢醫(yī)圣張仲景所著，被后世醫(yī)家奉為經(jīng)典。它以六經(jīng)辨證為主線，參以八綱、臟腑辨證為基礎(chǔ)，令五臟六腑之病各歸六經(jīng)統(tǒng)屬，系統(tǒng)地闡述了多種外感疾病及雜病的辨證論治，其理法方藥俱全。其中關(guān)于肺系疾病敘述的條文豐富，涉及肺病的辨脈、審證、論治、立方、用藥規(guī)律等，大部分條文分布在太陽(yáng)病篇，為后世治療肺系病奠定了基礎(chǔ)。本文通過(guò)梳理論中條文，從宣肺、清肺、通腑治肺、溫肺、補(bǔ)肺、降肺、培土生金及從肝治肺等八方面，結(jié)合臨床并貫以師承跟診所得予以探析。

1 宣肺

肺主宣發(fā)與肅降，當(dāng)外邪襲肺，肺氣失宣，則會(huì)水液代謝無(wú)權(quán)，故以宣肺治之。論中可見(jiàn)35 條：“太陽(yáng)病，頭痛發(fā)熱，身疼腰痛，骨節(jié)疼痛，惡風(fēng)無(wú)汗而喘者，麻黃湯主之。”本條提出了太陽(yáng)傷寒證證治，因外感風(fēng)寒，衛(wèi)陽(yáng)郁遏，衛(wèi)陽(yáng)與邪氣抗?fàn)巹t肺氣不宣、無(wú)汗而喘，故治以麻黃湯辛溫峻汗解表、宣肺平喘。方中麻黃配桂枝，發(fā)汗力強(qiáng)，杏仁宣肺，既開(kāi)腠解表，且能止咳平喘，而炙甘草補(bǔ)中益氣、調(diào)和諸藥，適合用于腠理閉塞、無(wú)汗出的傷寒表實(shí)證。再看36條：“太陽(yáng)與陽(yáng)明合病，喘而胸滿者，不可下，宜麻黃湯”，提出太陽(yáng)與陽(yáng)明合病喘而胸滿的治法，太陽(yáng)陽(yáng)明合病，表寒外束，肺氣被遏，故喘而胸滿。本證雖為二經(jīng)合病，但病位偏重于太陽(yáng)，以表寒為主，故治以麻黃湯解表宣肺定喘，胸滿并除。

論中63 條：“發(fā)汗后，不可更行桂枝湯，汗出而喘，無(wú)大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯?！北緱l文論述了熱壅肺閉喘證的證治，太陽(yáng)之邪由表化熱入里，壅閉于肺，致肺氣宣降失權(quán)，肺熱氣逆，可見(jiàn)喘咳、發(fā)熱、汗出等癥。麻杏甘石湯方由四藥組成，具辛涼宣泄、清肺平喘功效，在配伍上與麻黃湯僅一味之差，但立法上辛涼與辛溫迥異，兩方同治身熱而喘，但麻黃湯主治風(fēng)寒表閉之表熱實(shí)喘，而本方主治熱邪壅肺之里熱實(shí)喘。

2 清肺

即清解肺熱之法，為熱邪壅肺所設(shè)。仲景在清肺用藥方面較多，如黃芩、梔子、栝樓實(shí)、栝樓根、石膏、知母等。論中34 條：“太陽(yáng)病，桂枝證，醫(yī)反下之，利遂不止，脈促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之。”本條文指出太陽(yáng)表邪化熱，內(nèi)迫陽(yáng)明大腸導(dǎo)致熱利的證治。主方由葛根、黃芩、黃連、炙甘草組成，具清熱止利兼以解表的功效，乃清肺常用方劑。162 條：“下后，不可更行桂枝湯，若汗出而喘，無(wú)大熱者，可與麻黃杏子甘草石膏湯?！贝藯l文意指太陽(yáng)病誤用下法后，病邪內(nèi)陷，出現(xiàn)太陽(yáng)、陽(yáng)明合病，體內(nèi)有熱但不至于大熱，以清熱為主，但不至于使用承氣湯。方中石膏清熱，麻黃與杏仁合用降喘。筆者跟診中，見(jiàn)蔣師常用麻杏甘石湯加味治療急慢性支氣管炎、支氣管哮喘、肺炎、感染后咳嗽等肺熱病患，每每獲效。

3 通腑治肺

即使用通腑法治療痰濁、水飲、實(shí)熱等所阻，以達(dá)到治肺目的。論中152 條：“太陽(yáng)中風(fēng)，下利，嘔逆，表解者，乃可攻之。其人漐漐汗出，發(fā)作有時(shí)，頭痛，心下痞硬滿，引脅下痛，干嘔短氣，汗出不惡寒者，此表解里未和也，十棗湯主之”，此條文主證為腹水證，方中有芫花、甘遂、大戟、大棗，共湊攻下、消痞、逐飲之功，可除肺中痰濁、水飲等。而以下兩條文則是承氣湯證之?dāng)⑹觯?08 條：“陽(yáng)明病，脈遲，雖汗出不惡寒者，其身必重，短氣，腹?jié)M而喘，有潮熱者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承氣湯主之。若汗多，微發(fā)熱惡寒者，外未解也，其熱不潮，未可與承氣湯。若腹大滿不通者，可與小承氣湯，微和胃氣，勿令至大泄下?！?42 條：“病人小便不利，大便乍難乍易，時(shí)有微熱，喘冒不能臥者，有燥屎也，宜大承氣湯?！币陨隙l是小承氣湯、大承氣湯證治，此即根據(jù)肺與大腸相表里的臟腑相關(guān)理論，采用臟病治腑法以達(dá)到通腑瀉熱之效，腑氣通暢則肺氣得以下降，咳嗽、氣喘等癥亦除。筆者在臨床實(shí)踐中根據(jù)呼吸病患者兼有腹脹、大便干結(jié)、小便不利等癥常借鑒運(yùn)用此法，可獲立竿見(jiàn)影之效。

對(duì)此蔣師認(rèn)為，旨在通下中焦，緩上焦邪結(jié)之勢(shì)，“陽(yáng)微陰弦”乃陽(yáng)氣衰微、陰邪痹阻心胸之胸痹心悸之總病機(jī)，溫陽(yáng)活血化瘀豁痰為循其常。但觀今世之人，衣食豐厚者多，美食及郁熱太過(guò)，痰濁久蘊(yùn)，久聚生變；另一方面，中焦受氣取汁影響血液的粘稠度，胃熱心血周流全身還賴肺氣清肅下降，以胃氣主降是也。據(jù)此“胃氣不降”，肺氣不揚(yáng)，血行不暢，故當(dāng)為通腑治臟（肺）。

4 溫肺

即溫肺御寒之法，為肺之外寒或內(nèi)寒所設(shè)［1］。論中40 條曰：“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔，發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之”，41 條：“傷寒，心下有水氣，咳而微喘，發(fā)熱不渴。服湯已渴者，此寒去欲解也，小青龍湯主之?！币陨蟽蓷l指的是外感風(fēng)寒、內(nèi)兼水飲的證治，主方小青龍湯藥味有麻黃、桂枝、芍藥、干姜、細(xì)辛、五味子、半夏、甘草，具有外散風(fēng)寒、內(nèi)蠲水飲作用，是《傷寒論》治療表寒里飲的代表方。我們臨床實(shí)踐中常用于治療支氣管炎、哮喘發(fā)作及慢阻肺、肺心病等證屬寒飲伏肺兼有表寒所致咳喘患者，其運(yùn)用廣泛。316 條曰：“少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣，其人或咳，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之”，本條論述的是少陰病陽(yáng)虛水停的證治。由于陽(yáng)虛水停，水飲之邪變動(dòng)不居，故可見(jiàn)上逆犯肺而咳之癥，通過(guò)辨證用真武湯溫陽(yáng)利水治之則會(huì)咳止。

5 補(bǔ)肺

即滋肺陰、補(bǔ)肺氣之法，為肺燥液枯或肺氣虧損證所設(shè)。論中177 條：“傷寒脈結(jié)代，心動(dòng)悸，炙甘草湯主之”，文中炙甘草湯又名復(fù)脈湯，具滋陰養(yǎng)血、調(diào)和陰陽(yáng)之功效，除主治陰血陽(yáng)氣虛弱、心脈失養(yǎng)證外，可用之治虛勞肺痿。臨床上患者癥見(jiàn)干咳無(wú)痰，或咳吐涎沫，量少，形瘦短氣，虛煩不眠，自汗盜汗，咽干，大便干結(jié)，脈虛數(shù)等，蔣師常會(huì)用本方為基礎(chǔ)方治之，收效顯著。

6 降肺

即降利肺氣之法，為肺氣上逆、肅降失司所設(shè)。論中43 條曰：“太陽(yáng)病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚樸杏子湯主之?！北緱l是指宿有喘病，又感風(fēng)寒而見(jiàn)桂枝湯證者，或者太陽(yáng)病表不解，正邪相爭(zhēng)于表，肌腠不宣，則肺氣不得肅降而喘，采用桂枝加厚樸杏子湯可解肌祛風(fēng)、降氣定喘，臨床實(shí)踐中筆者遇到哮喘又感外寒患者常會(huì)選擇性配以降香、沉香、蘇子、萊菔子、白芥子、仙茅、仙靈脾、地龍等藥，以增強(qiáng)降肺止喘之功。

7 培土生金

即補(bǔ)脾益肺法，依據(jù)五行相生理論通過(guò)補(bǔ)脾土的方法，使脾氣健運(yùn)，能正常生化水谷精氣以上養(yǎng)于肺，而達(dá)到治療肺臟虧虛病癥的一種治法。論中卷第十曰：“傷寒，若吐若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發(fā)汗則動(dòng)經(jīng)，身為振振搖者，屬茯苓桂枝白術(shù)甘草湯”。此為苓桂術(shù)甘湯證治，乃仲景從脾治飲治肺之代表方。該方配伍精簡(jiǎn)，由茯苓、桂枝、白術(shù)、甘草組成，是臨床常用方。《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行?！边@說(shuō)明人體水液正常代謝時(shí)，肺與脾關(guān)系密切。如脾胃運(yùn)化失常，谷入于胃不能散其精則聚濕生痰，水入于胃不能輸化其氣，痰飲內(nèi)聚，可以影響肺氣的宣發(fā)和肅降。通過(guò)培土健脾，溫化痰飲，可達(dá)培土生金目的。故苓桂術(shù)甘湯常用于治療肺脾兩虛、痰濕內(nèi)停的咳嗽、哮喘、咳而遺尿、遺尿癥等。

8 從肝治肺

即通過(guò)疏肝降火以治肺，為木火刑金之證所設(shè)。論中96 條：“傷寒五六日中風(fēng)，往來(lái)寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之”，小柴胡湯是仲景所創(chuàng)治療少陽(yáng)病的名方，諸多醫(yī)家常用之加減化裁，靈活用于氣機(jī)升降出入不利所導(dǎo)致的諸多疾病，如已故《傷寒論》名家陳瑞春教授臨證時(shí)無(wú)日不用小柴胡湯。蔣師亦認(rèn)為，依據(jù)膽、三焦與其它臟腑的關(guān)系，小柴胡湯能治療多臟腑病變，如治療木火刑金的咳嗽、木旺乘脾的下利、腹中急痛等。少陽(yáng)與厥陰為表里，故有陰陽(yáng)之變，若其人往來(lái)寒熱、胸脅苦滿、心煩喜嘔，為病發(fā)于少陽(yáng)，則為陽(yáng)證；若見(jiàn)耳聾囊縮而厥，水漿不下，舌苔黑滑，為病發(fā)于厥陰，則為陰證。在陰證陽(yáng)復(fù)、轉(zhuǎn)出少陽(yáng)時(shí)，則可用小柴胡湯治之。再看318 條四逆散證原文：“少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之”，本條指出肝氣郁結(jié)、氣機(jī)不暢可致肝氣犯肺而喘咳，采用四逆散治之。方中柴胡、枳實(shí)調(diào)理氣機(jī)升降，而芍藥、甘草則緩急止喘止咳。論中方后又注云：“咳者，加五味子、干姜”，這進(jìn)一步指出兼咳者屬肺寒氣逆，可以四逆散加五味子、干姜疏肝解郁、溫肺止咳治之。臨床上用四逆散加味治療咳嗽、喘咳，對(duì)單純使用化痰止咳平喘藥物療效不佳者往往具有顯著療效，究其緣由無(wú)不與“氣機(jī)”二字緊密相關(guān)。這無(wú)疑是中醫(yī)治療有些咳喘疑難雜癥切實(shí)有效的特色之一。論中338 條：“傷寒脈微而厥，至七八日膚冷，其人躁無(wú)暫安時(shí)者，此為藏厥，非蛔厥也……蛔厥者，烏梅丸主之。又主久利”，烏梅丸作為厥陰主方，獨(dú)具斂肝熄風(fēng)之功效，可以治肝達(dá)肺。因?yàn)樵摲郊峥嘈粮?、大寒大熱于一體，不僅以辛甘助陽(yáng)、酸苦堅(jiān)陰、寒溫互用而能夠調(diào)理陰陽(yáng)、平定寒熱，而且重用烏梅，突出以酸制風(fēng)、斂肝熄風(fēng)。由此治肝達(dá)肺，可正本清源，風(fēng)木一旦平熄，肺氣自復(fù)順降。且甘味補(bǔ)虛，人參益氣助肺、當(dāng)歸養(yǎng)血柔肝，不失體用兼?zhèn)?、虛?shí)兼顧之治。后世葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中曾有運(yùn)用烏梅丸治療木火刑金的案例：“石，氣左升，腹膨，嘔吐涎沫黃水，吞酸，暴咳不已，是肝逆乘胃射肺，致坐不得臥。安胃丸三錢(qián)（烏梅丸去桂、辛，加川楝、青皮）?！保?］

以上即為筆者對(duì)《傷寒論》涉及治肺方面八法的粗淺探析，相信只要在理論上熟讀于胸，臨床上靈活運(yùn)用，碰上肺系病患者必會(huì)使我們臨證不慌且能受益。當(dāng)然，仲景在肺系病方面的治法靈活、豐富，既體現(xiàn)于《傷寒論》，也詳見(jiàn)于《金匱要略》諸多條文中。通讀匱中原文，我們不難見(jiàn)到較多治肺方藥，射干麻黃湯宣肺散飲，葦莖湯清肺化痰祛瘀排膿，厚樸麻黃湯降肺散飲平喘止咳，葶藶大棗瀉肺湯瀉肺滌痰，甘草干姜湯、苓甘五味姜辛湯溫肺散寒、化飲止咳，麥門(mén)冬湯滋陰益胃補(bǔ)肺清虛熱、黃芪建中湯補(bǔ)益脾肺，等等。筆者認(rèn)為，臨床實(shí)踐中如能全面、深入通讀匱中這些方證原文并做到融會(huì)貫通，對(duì)我們治療肺系疾病定大有裨益。