構(gòu)建現(xiàn)代醫(yī)院管理制度試點(diǎn)工作中的幾點(diǎn)思考

申菲菲 張 輝（通訊作者） 徐益祥 金 凌

（揚(yáng)州市中醫(yī)院，江蘇 揚(yáng)州 225002）

在實(shí)踐過(guò)程中，結(jié)合醫(yī)院發(fā)展的特點(diǎn)，初步探索了大數(shù)據(jù)挖掘和質(zhì)量管理工具在系統(tǒng)建設(shè)中的應(yīng)用，從系統(tǒng)建設(shè)、培訓(xùn)實(shí)施、質(zhì)量管理等四個(gè)方面更好地推動(dòng)了現(xiàn)代醫(yī)院管理體系的實(shí)施，差異比較與心理探索，醫(yī)院在制度建設(shè)上強(qiáng)調(diào)制度與SOP的結(jié)合，并不斷更新；在培訓(xùn)實(shí)施方面，醫(yī)院探索分層培訓(xùn)的培訓(xùn)模式，結(jié)合靈活的培訓(xùn)方式，增強(qiáng)培訓(xùn)效果；在差異比較方面，醫(yī)院將大數(shù)據(jù)與質(zhì)量管理方法相結(jié)合，從數(shù)據(jù)中找出不足之處，完善體系建設(shè)；在心理探究方面，以良好的文化作為制度建設(shè)的補(bǔ)充，提高制度實(shí)施的效果。

習(xí)近平總書記在全國(guó)衛(wèi)生與健康大會(huì)上強(qiáng)調(diào)要著力推進(jìn)基本醫(yī)療衛(wèi)生制度建設(shè)，并且將構(gòu)建現(xiàn)代醫(yī)院管理制度作為5項(xiàng)基本醫(yī)療衛(wèi)生制度建設(shè)的基礎(chǔ)。其后，根據(jù)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》[1]，江蘇省印發(fā)《省政府辦公廳關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的實(shí)施意見(jiàn)》[2]，并于2019年在全省范圍內(nèi)開(kāi)展試點(diǎn)工作。作為試點(diǎn)單位，工作開(kāi)展至今，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)與不足，研究如何加速、有效建立健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度對(duì)推動(dòng)公立醫(yī)院改革健康發(fā)展有重要的理論和現(xiàn)實(shí)意義。

一、建立健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的意義

建設(shè)現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，目的是通過(guò)探索建立決策、執(zhí)行、監(jiān)督互協(xié)、互促、互制的管理機(jī)制，實(shí)現(xiàn)科學(xué)化、精細(xì)化管理，在保障醫(yī)院公益性的基礎(chǔ)上提高醫(yī)院主體和職工個(gè)人的能動(dòng)性，促進(jìn)醫(yī)院運(yùn)行效率提升，從而正確指導(dǎo)醫(yī)院的可持續(xù)健康發(fā)展[3]。試點(diǎn)工作是前期部分醫(yī)院的先行先試，對(duì)后續(xù)政策全面落地具有重要的借鑒作用。

二、建立健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度中的難點(diǎn)與困境

現(xiàn)有管理制度不完善、不健全造成的制度空白、流程不清、權(quán)責(zé)不明、交叉管理容易導(dǎo)致主動(dòng)或被動(dòng)的管理失范，試點(diǎn)工作中我們探索如何建立行之有效、規(guī)范合理的現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，在此過(guò)程中發(fā)現(xiàn)了一些困境亟待破解。

1.管辦分開(kāi)不徹底，自主經(jīng)營(yíng)權(quán)難以實(shí)現(xiàn)獨(dú)立

產(chǎn)權(quán)與經(jīng)營(yíng)權(quán)分開(kāi)，所有權(quán)與經(jīng)營(yíng)權(quán)分離雖有指導(dǎo)意見(jiàn)支持，但缺乏法律法規(guī)支撐，執(zhí)行中難以落到實(shí)處，政府作為出資人的舉辦職能和醫(yī)院作為獨(dú)立法人的自主經(jīng)營(yíng)權(quán)難以厘清，公立醫(yī)院在人事招聘、崗位設(shè)置、績(jī)效分配、收益處置等方面受多方制約，不能充分行使法人主體的自主權(quán)。

2.運(yùn)營(yíng)管理壓力日趨緊迫

藥品、耗材加成取消、社會(huì)資本涌入醫(yī)療市場(chǎng)使得公立醫(yī)院的生存環(huán)境較過(guò)往更顯復(fù)雜，同時(shí)，醫(yī)院設(shè)施設(shè)備更新?lián)Q代和人員薪酬等方面的投入快速增加，醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本日益增高，主要依靠業(yè)務(wù)收入緩解支出壓力，配套的補(bǔ)償機(jī)制尚未完全到位，亟須科學(xué)合理的動(dòng)態(tài)價(jià)格補(bǔ)償機(jī)制及時(shí)降低公立醫(yī)院部分運(yùn)行壓力。

3.考核分配制度與公益性要求存在一定沖突。

公立醫(yī)院是自負(fù)盈虧的非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，追求經(jīng)濟(jì)效益難以避免，績(jī)效考核必然偏向經(jīng)濟(jì)性指標(biāo)，而現(xiàn)有的價(jià)格核定和補(bǔ)償機(jī)制對(duì)醫(yī)療人員服務(wù)定價(jià)偏低，未能充分考慮知識(shí)、技術(shù)和時(shí)間價(jià)值，尤其中醫(yī)類操作的價(jià)格與實(shí)際付出不成正比，且薪酬制度改革與醫(yī)保支付方式改革仍未聯(lián)動(dòng)，迫切需要相關(guān)政策推進(jìn)“兩個(gè)允許”落地，建立以公益性為導(dǎo)向同時(shí)保障醫(yī)務(wù)人員收入的考核評(píng)價(jià)機(jī)制。正如國(guó)家衛(wèi)生健康委體改司梁萬(wàn)年司長(zhǎng)曾言，2009年—2018年這十年期間，縣級(jí)以上公立醫(yī)院業(yè)務(wù)性收入由28.1%增長(zhǎng)至36.1%，增幅達(dá)8%，同期醫(yī)務(wù)人員人均收入較之前平均增長(zhǎng)1.2～1.3倍，距改革目標(biāo)仍皆有較大距離[4]。

三、構(gòu)建現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的破解路徑

管理體系是醫(yī)院運(yùn)轉(zhuǎn)的基礎(chǔ)，核心在于實(shí)行剛性的制度，總結(jié)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)以及與其他試點(diǎn)單位交流的體會(huì)，筆者認(rèn)為可以從內(nèi)外兩級(jí)層面著手，在新型公共治理框架下基本建立功能結(jié)構(gòu)科學(xué)合理、權(quán)責(zé)清晰、切合衛(wèi)生行業(yè)特征、體現(xiàn)生產(chǎn)性同時(shí)保障公益性的現(xiàn)代醫(yī)院管理制度[5]。

1.頂層設(shè)計(jì)明確兩分開(kāi)兩分離，推進(jìn)法人治理

就醫(yī)院外部層面而言，首先政府部門要放開(kāi)醫(yī)院內(nèi)部權(quán)責(zé)的主導(dǎo)權(quán)，分清楚政府作為出資人的舉辦職能和醫(yī)院作為獨(dú)立法人的自主經(jīng)營(yíng)權(quán)，衛(wèi)生健康主管部門重點(diǎn)在醫(yī)療安全、醫(yī)療質(zhì)量、行為規(guī)范、技術(shù)準(zhǔn)入、財(cái)務(wù)管理等方面促規(guī)范，強(qiáng)監(jiān)管，具體運(yùn)行和管理由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主開(kāi)展。其次，落實(shí)公立醫(yī)院法人治理制度的途徑， 不斷完善醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)體制，以醫(yī)院章程修訂為基礎(chǔ)，明確院長(zhǎng)全面負(fù)責(zé)醫(yī)療、科研、教學(xué)和行政管理，同時(shí)發(fā)揮中國(guó)共產(chǎn)黨醫(yī)院基層委員會(huì)的政治核心和監(jiān)督保障作用，重大問(wèn)題要經(jīng)過(guò)院長(zhǎng)辦公會(huì)、黨委會(huì)來(lái)保證決策和運(yùn)行規(guī)范[6]。

2.強(qiáng)化思想理念教育，營(yíng)造現(xiàn)代醫(yī)院文化氛圍

公立醫(yī)院從擴(kuò)張性收入增長(zhǎng)轉(zhuǎn)向高質(zhì)量發(fā)展過(guò)程中不僅制度建設(shè)需要革新，思想理念同樣需要轉(zhuǎn)變，在“生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)模式”下，醫(yī)療服務(wù)的內(nèi)涵質(zhì)量和患者的滿意度并非僅取決于單科醫(yī)學(xué)技術(shù)，配合的心理疏導(dǎo)和非醫(yī)學(xué)技術(shù)的服務(wù)同樣重要。作為醫(yī)院的管理者需要向臨床科主任、護(hù)士長(zhǎng)傳遞通過(guò)提升服務(wù)質(zhì)量、優(yōu)化服務(wù)流程、回訪和溫馨服務(wù)提升就醫(yī)體驗(yàn)、吸引患者，創(chuàng)造業(yè)務(wù)發(fā)展增長(zhǎng)點(diǎn)的理念[7]，再經(jīng)科主任、護(hù)士長(zhǎng)將這一理念傳遞至每個(gè)員工，強(qiáng)化主動(dòng)服務(wù)意識(shí)。制度執(zhí)行過(guò)程中，積極查找不足、聆聽(tīng)反饋意見(jiàn)、主動(dòng)修訂完善，形成動(dòng)態(tài)的PDCA循環(huán)，使各項(xiàng)工作制度更加科學(xué)化，更具指導(dǎo)性，逐漸形成覆蓋全面，職工自覺(jué)的行為遵循，此推進(jìn)醫(yī)院精神文明建設(shè)。

3.建立合理的薪酬和獎(jiǎng)懲機(jī)制，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性

習(xí)近平總書記提出的“兩個(gè)允許”為薪酬制度改革指明了方向，即一方面，打破總額控制的天花板；另一方面，科學(xué)核算成本并提取各項(xiàng)基金后按規(guī)獎(jiǎng)勵(lì)。但兩個(gè)允許落地要突破兩個(gè)政策：一是事業(yè)單位崗位績(jī)效工資總額控制；二是財(cái)政部門下發(fā)的醫(yī)院會(huì)計(jì)制度和財(cái)務(wù)管理制度[8]。要做到科學(xué)合理、有的放矢，首先需要以調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性為宗旨，以完成社會(huì)公益目標(biāo)任務(wù)為前提，以工作崗位、風(fēng)險(xiǎn)度、工作量和強(qiáng)度等因素科學(xué)合理地確定薪酬等級(jí)，建立適應(yīng)行業(yè)特點(diǎn)的、科學(xué)合理的薪酬制度[9]。同時(shí)，建立配套的內(nèi)部審計(jì)和外部監(jiān)管制度，做到財(cái)務(wù)明晰、合法 依規(guī)。

4.強(qiáng)化制度執(zhí)行的考核與獎(jiǎng)懲，確保落實(shí)成效

擬定制度過(guò)程中充分考慮落實(shí)過(guò)程中的可操作性、考核量化指標(biāo)和獎(jiǎng)懲措施，制度一旦執(zhí)行，即與各責(zé)任人簽訂目標(biāo)責(zé)任書，直接與科室績(jī)效工資和科室負(fù)責(zé)人的績(jī)效工資掛鉤，對(duì)執(zhí)行制度優(yōu)異的個(gè)人及科室進(jìn)行表彰，從而促進(jìn)制度的落實(shí)與回溯。

5.多維度考量公立醫(yī)院的公益性主體責(zé)任

現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建設(shè)以保障公立醫(yī)院公益性為根本改革方向，這一主體責(zé)任不僅體現(xiàn)在基本醫(yī)療服務(wù)的公平、可及和價(jià)格調(diào)控，更體現(xiàn)在將醫(yī)院的業(yè)務(wù)開(kāi)展與社會(huì)發(fā)展和居民健康需求相結(jié)合，整合形成涵蓋全程、系統(tǒng)連續(xù)，重在預(yù)防、慢病、康復(fù)和養(yǎng)老等方面的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)體系。在診療體系構(gòu)建方面，各層各級(jí)協(xié)同努力落實(shí)分級(jí)診療制度，市級(jí)醫(yī)院通過(guò)基層幫扶促進(jìn)市縣醫(yī)聯(lián)體和遠(yuǎn)程協(xié)作共建，在科普、義診、健康文化宣教等方面履行社會(huì)職責(zé)；在績(jī)效考核制度構(gòu)建方面，建立多維度的考核指標(biāo)體系，科室收入以及醫(yī)生開(kāi)具的檢查、醫(yī)藥費(fèi)用等不作為個(gè)人獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效的直接考核指標(biāo)，將醫(yī)療事故發(fā)生率、手術(shù)重返率、入院證候診斷準(zhǔn)確率、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考核以及群眾滿意度反饋等指標(biāo)納入績(jī)效考核體系，體現(xiàn)多勞多得，優(yōu)績(jī)優(yōu)酬，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性。

6.細(xì)化成本分類強(qiáng)化成本管控

根據(jù)醫(yī)院發(fā)展目標(biāo)和重點(diǎn)業(yè)務(wù)對(duì)從院級(jí)層面至科及層面進(jìn)行成本細(xì)分和控制，以優(yōu)化直接成本核算方法，控制和核減非必要的間接成本為方向，以年度為考核期限，二級(jí)科室為考核單位擬定考核細(xì)則，從而激發(fā)科室成員的責(zé)任感，自覺(jué)落實(shí)控制舉措，促進(jìn)優(yōu)化運(yùn)營(yíng)。

現(xiàn)代醫(yī)院管理制度是我國(guó)基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的五個(gè)重要支柱之一，在制度建設(shè)的試點(diǎn)工作中，總結(jié)、提煉寶貴經(jīng)驗(yàn)，反饋促進(jìn)制度的完善，符合我國(guó)改革試點(diǎn)工作的初衷和政策形成的邏輯，有益于推動(dòng)各級(jí)各類醫(yī)院建立權(quán)責(zé)清晰、管理科學(xué)、治理完善、運(yùn)行高效、監(jiān)督有力的現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，筑強(qiáng)健康中國(guó)服務(wù)保障網(wǎng)。