淺談醫(yī)院病歷檔案管理存在的問題與對(duì)策

倫英君

（日照市莒縣婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)中心，山東 日照 276500）

引言

現(xiàn)階段，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)在不斷優(yōu)化發(fā)展，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在不斷地改進(jìn)完善。醫(yī)院是治療疾病的場(chǎng)所，是治愈醫(yī)療疾病的機(jī)構(gòu)。醫(yī)院病歷檔案記錄了病人的治療記錄，保留了病人治療的過程。病歷檔案管理，不僅可以真實(shí)有效地保存病人的治療記錄，記錄病人治療的經(jīng)歷，方便醫(yī)生了解病人情況，做出真實(shí)準(zhǔn)確的診斷，幫助病人更早的痊愈；還可以記錄病人每筆的詳細(xì)支出，以便病人及時(shí)報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用，保護(hù)患者的經(jīng)濟(jì)利益，減少不必要的醫(yī)患糾紛。因此，在實(shí)際檔案管理工作中，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)高度關(guān)注病歷檔案管理工作，詳細(xì)真實(shí)記錄每位患者的就醫(yī)情況，妥善保管每位患者的就醫(yī)記錄，確保檔案記錄的真實(shí)性，保證檔案管理的可靠性。然而在實(shí)際的醫(yī)院病歷檔案管理工作中，仍然存在不少的問題，影響檔案管理工作的有序推進(jìn)。下面就現(xiàn)如今醫(yī)院病歷檔案管理工作存在的問題及相應(yīng)的治理措施進(jìn)行簡(jiǎn)要的探討討論[1]。

一、簡(jiǎn)述醫(yī)院病歷檔案管理工作

醫(yī)院病歷檔案即詳細(xì)記錄患者住院、診斷、治療、開藥、出院的詳細(xì)內(nèi)容及過程。病歷檔案不僅詳細(xì)記錄了患者每個(gè)階段的醫(yī)療情況，記載了患者每個(gè)階段的病情變化，患者用藥情況，還記錄了醫(yī)生的診斷情況，保留了醫(yī)生的確定情況。病歷檔案的記錄，具有真實(shí)性、詳細(xì)性、原始性、特殊性等特點(diǎn)。病歷檔案的記錄，客觀地反映了檔案管理工作的情況，體現(xiàn)了檔案管理工作的情況，表現(xiàn)了檔案管理工作的水平，間接性地體現(xiàn)了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展?fàn)顩r。

伴隨社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展以及醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，病歷檔案管理工作變得愈來(lái)愈重要。病歷檔案管理工作，可以作為醫(yī)患矛盾解決的重要證明，可以作為醫(yī)患糾紛的直接書面證據(jù)。因此，病歷檔案管理工作，不僅可以詳細(xì)地記錄病人的醫(yī)療治療過程，記錄醫(yī)生的醫(yī)療診斷情況，提供明晰的臨床證明，還可以有效妥善處理醫(yī)療糾紛，解決醫(yī)患矛盾。

二、醫(yī)院病歷檔案管理工作存在的問題

現(xiàn)如今，醫(yī)院病歷檔案管理工作有了明顯的進(jìn)步，病歷檔案管理工作有了細(xì)致的劃分，取得了不少的成果?；颊呖梢砸罁?jù)病例檔案，查閱自己就診的情況，了解自己就診的病情變化，觀察自己的病情診斷情況，準(zhǔn)確了解自己的病情變化。然而就目前醫(yī)院病例檔案管理工作來(lái)說，仍然存在不少的問題，影響醫(yī)院病例檔案管理的工作進(jìn)程，影響病例檔案管理的進(jìn)步發(fā)展，影響醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的進(jìn)步。下面就問題進(jìn)行簡(jiǎn)要的描述。

1.病歷檔案問題管理意識(shí)不足

現(xiàn)如今，雖然病例檔案管理工作有了不少的進(jìn)步，有了明顯的提高，但是在醫(yī)院實(shí)際管理工作中，對(duì)病例檔案管理工作的重視程度仍然不高。醫(yī)院相關(guān)部門沒有很注重病例檔案的實(shí)際管理工作，沒有高度重視病歷檔案的意義。醫(yī)院檔案管理部門沒有充分意識(shí)到病例檔案問題的重要作用，只是簡(jiǎn)單的收集病例檔案，記錄病人的醫(yī)療治療過程。醫(yī)院在患者就診后，就把病例手冊(cè)給了患者，沒有及時(shí)做好病例檔案?jìng)浒腹ぷ鳌＜幢阌行┽t(yī)院保管了患者的病例記錄，保存了患者的病例檔案，但是也只是簡(jiǎn)單地記錄保管，沒有準(zhǔn)確詳細(xì)記錄患者的就醫(yī)情況，沒有系統(tǒng)全面的管理病例檔案，沒有仔細(xì)分析患者的病情治療療程。這種病例檔案管理的缺少，就會(huì)減少醫(yī)院病例檔案的記載，缺少病例檔案的原始記錄，減少醫(yī)療臨床醫(yī)學(xué)信息，不利于給醫(yī)院提供參照思考[2]。

2.患者病例檔案管保管意識(shí)淡薄

病歷檔案是記錄患者病情變化的重要依據(jù)，是表現(xiàn)患者病情治療的原始記載。患者在醫(yī)院就醫(yī)的過程中，往往比較注重病情的診斷結(jié)果，重視病情的治療情況，沒有過多關(guān)注病例檔案保管。患者往往會(huì)在治療結(jié)束痊愈之后，隨意丟失病例檔案，沒有過多關(guān)注檔案記載的內(nèi)容。

患者每次治療時(shí)，醫(yī)院都會(huì)給一個(gè)病例檔案。不同醫(yī)院不同科室的病例檔案各不相同。這樣，患者就會(huì)擁有很多的病例檔案。如若患者沒有及時(shí)妥善保管病例檔案，就會(huì)出現(xiàn)檔案丟失的情況，就會(huì)出現(xiàn)檔案不全的情況。在復(fù)診或者重新就醫(yī)時(shí)，醫(yī)生就會(huì)難以評(píng)判患者的病情，難以依據(jù)以前的病例情況，做出準(zhǔn)確的診斷結(jié)果。這不利于患者病情的康復(fù)治療，不利于患者病情的快速恢復(fù)。

3.病歷檔案管理系統(tǒng)缺乏規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)

在日常的醫(yī)院病例管理過程中，往往采用的是手工記錄患者病情。醫(yī)院相關(guān)部門沒有建立高效信息化的管理平臺(tái)，沒有用來(lái)記錄檔案管理的專業(yè)軟件。這會(huì)難以運(yùn)用統(tǒng)一檔案管理的規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，從而大大降低檔案管理的效率，不利于檔案快捷查詢，不便于檔案統(tǒng)一整理，不利于檔案異地查詢辦理[3]。

4.病例檔案管理質(zhì)量不高

病例檔案管理的目的在于詳細(xì)記錄患者的治療情況，方便患者統(tǒng)一保管查詢。然而在實(shí)際的檔案管理工作過程中，醫(yī)院相關(guān)部門沒有使用統(tǒng)一高效的檔案管理系統(tǒng)，沒有全面記錄分析檔案內(nèi)容，沒有做到檔案的高效保管。這會(huì)出現(xiàn)檔案管理工作質(zhì)量不高的情況，難以及時(shí)處理查詢病例檔案信息。

5.病歷檔案管理使用效率不高

病例檔案管理工作，不僅需要記錄患者的病情變化，記錄患者的就醫(yī)情況，還需要靈活應(yīng)用病例檔案，發(fā)現(xiàn)病情變化。然而在實(shí)際的工作過程中，病歷檔案僅僅是充當(dāng)記錄保管的作用，患者及醫(yī)生都沒有充分利用到病例檔案，沒有發(fā)揮病例檔案的實(shí)際作用。這不利于病例檔案管理工作的有序推進(jìn)，不利于檔案管理工作的完善優(yōu)化。

三、醫(yī)院病歷檔案管理工作治理的措施

1.重視病歷檔案管理工作，加強(qiáng)檔案管理工作

為了增加病例檔案工作的質(zhì)量，醫(yī)院相關(guān)部門應(yīng)當(dāng)高度重視病例檔案的重要作用，關(guān)注病例檔案的應(yīng)用意義，加強(qiáng)病例檔案管理的宣傳教育工作，讓醫(yī)護(hù)工作人員及時(shí)記錄保管患者的病例檔案。醫(yī)護(hù)管理人員應(yīng)當(dāng)高度關(guān)注檔案信息備案的情況，做好原始資料備案的登記，保管原始檔案資料。醫(yī)院相關(guān)部門可以定期檢查病例檔案資料，考察病例檔案資料信息保管情況，由此增加檔案信息保管的質(zhì)量，妥善做好檔案資料信息工作，完善病例檔案資料保管工作。

2.加強(qiáng)患者病例管理宣傳，注重病例檔案保管

病歷檔案的保管工作，不僅需要醫(yī)院相關(guān)部門重視檔案管理工作，完善優(yōu)化檔案管理工作細(xì)則，還需要增加患者檔案管理的宣傳教育工作，增加患者檔案管理的關(guān)注程度。在患者辦理住院、就診、出院手續(xù)時(shí)，醫(yī)護(hù)人員就可以告訴患者妥善保管病例檔案資料，重視保管病歷檔案信息，不要隨意丟棄病例檔案信息。在就診的過程中，醫(yī)護(hù)人員也可以重視病例信息的普及宣傳，告訴患者及陪同人員關(guān)注病例檔案信息資料。另外，醫(yī)院相關(guān)部門還可以設(shè)計(jì)多元化病例檔案信息宣傳資料，設(shè)計(jì)病例信息妥善保管的宣傳海報(bào)，制作來(lái)回滾動(dòng)的文字，提醒患者及陪同人員關(guān)注檔案的保管。

3.構(gòu)建專業(yè)系統(tǒng)管理平臺(tái)，提高病例檔案信息化

專業(yè)高效的系統(tǒng)管理平臺(tái)，可以明顯提升檔案管理工作的效率，縮短檔案管理工作的處理時(shí)間。因此，對(duì)于醫(yī)院檔案管理部門來(lái)說，應(yīng)當(dāng)積極構(gòu)建專業(yè)系統(tǒng)的檔案管理平臺(tái)，應(yīng)用信息化管理工具，輔助信息化管理工具，利用現(xiàn)代化管理平臺(tái)，專門系統(tǒng)管理病例信息，處理檔案信息資料，統(tǒng)一便捷管理檔案。這樣醫(yī)護(hù)人員可以快捷高效地查詢患者的檔案信息，了解患者就醫(yī)的醫(yī)院記錄，更加方便快捷地診斷患者的病情，確定患者的病癥情況。

4.加強(qiáng)病例檔案管理質(zhì)量，保證病例檔案管理質(zhì)量

在管理醫(yī)院病例檔案時(shí)，需要特別注重病例檔案的管理質(zhì)量。醫(yī)院相關(guān)部門應(yīng)當(dāng)認(rèn)真記錄每筆就醫(yī)情況，分析患者每一療程的就醫(yī)治療狀況，了解患者每一階段的就醫(yī)情況。不同病癥的患者病例檔案應(yīng)當(dāng)分開歸類整理歸集，這樣方便以后快捷的查詢，方便醫(yī)護(hù)人員歸納查找分析病情臨床反應(yīng)，了解病情的癥狀變化，觀察病情情況。病歷檔案管理質(zhì)量的增加，還可以切實(shí)為患者提供了可查找的資料信息。

5.增加病例檔案宣傳教育，增強(qiáng)檔案管理利用效率

檔案管理工作的利用效率，是檔案管理工作的重要作用。因此，醫(yī)院相關(guān)部門應(yīng)當(dāng)增加病例檔案保管的宣傳教育工作，呼吁患者重視病例檔案的保管，認(rèn)真查看病例檔案內(nèi)容，分析病例檔案內(nèi)容的情況，妥善保管檔案信息。醫(yī)院相關(guān)部門可以設(shè)計(jì)病例檔案管理的宣傳手冊(cè)，制定病例檔案妥善保管的宣傳視頻，循環(huán)播放檔案保管視頻，普及病例檔案利用的便利，增加患者重視的程度。這樣患者和醫(yī)院，都可以妥善利用病例檔案信息，保管病例檔案資料，充分發(fā)揮病例檔案資料的實(shí)際作用，實(shí)現(xiàn)病例檔案資料的利用效果。

結(jié)語(yǔ)

醫(yī)院病歷檔案是病人就醫(yī)的重要記錄，是病人診斷的詳細(xì)記載。醫(yī)院病歷檔案，可以真實(shí)準(zhǔn)確地反映患者的病歷情況，了解患者病癥的臨床情況，了解患者醫(yī)療情況。新時(shí)期下，醫(yī)院等機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)高度關(guān)注病歷檔案管理工作，了解病歷檔案管理工作流程，及時(shí)處理病歷檔案管理問題，解決病歷檔案管理的不足問題，注重考慮患者實(shí)際需求，充分發(fā)揮以人為本的工作要求，積極轉(zhuǎn)變檔案管理工作理念，增加檔案管理工作信息化水平，提升檔案管理處理工作的效率，推動(dòng)醫(yī)院現(xiàn)代化管理，增加醫(yī)院現(xiàn)代化管理效率，加快醫(yī)院管理工作效率，推進(jìn)醫(yī)療工作可持續(xù)健康發(fā)展，有效推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康有序發(fā)展。