活血化瘀通絡(luò)法治療兒童支原體肺炎體會(huì)

南京市中醫(yī)院 江蘇 南京 210001

中藥在治療支原體肺炎（MPP）方面具有療效佳，無(wú)毒副反應(yīng)等優(yōu)點(diǎn)，淺析如下。

1 瘀阻肺絡(luò)是重要病機(jī)

現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)家根據(jù)支原體肺炎的臨床表現(xiàn)及體征，大多將此病歸屬于中醫(yī)學(xué)中的“肺炎喘嗽”范疇，病機(jī)是肺氣閉郁，治則以開(kāi)肺化痰、止咳平喘為主，但近年來(lái)止咳、化痰、平喘等法在本病中療效漸微?；谛荷硖攸c(diǎn)，臨床發(fā)現(xiàn)前來(lái)就診的急性期及遷延期MPP患兒一般以風(fēng)熱閉肺、痰熱閉肺證居多，但筆者發(fā)現(xiàn)瘀阻肺絡(luò)也是本病重要病機(jī)之一，故臨證時(shí)在應(yīng)用寒涼藥物清熱化痰，開(kāi)肺平喘的基礎(chǔ)上，往往會(huì)加用活血化瘀通絡(luò)的藥物，可有效縮短急性期及遷延期兒童支原體肺炎病程，明顯緩解患兒癥狀及體征。

瘀阻肺絡(luò)貫穿疾病始終。首先，本病病位在肺，肺朝百脈，主氣司呼吸，外邪犯肺，肺氣閉塞，氣為血之帥，氣行則血行，氣滯則血凝，血停脈中，凝而成瘀，閉阻肺絡(luò)[1]。另外，《幼科要略》提到“襁褓小兒，體屬純陽(yáng)，所患熱病最多”，考慮小兒體質(zhì)特點(diǎn)，不管外感寒、熱、濕、溫、毒，入里皆易化熱化火，熱邪熏蒸，煉液為痰，凝血為瘀，痰瘀互結(jié)，則閉阻肺絡(luò)。王清任云“久病入絡(luò)為瘀”，各種慢性疾病均會(huì)影響衛(wèi)氣營(yíng)血之運(yùn)行，導(dǎo)致氣機(jī)不暢，最終致血運(yùn)緩滯而成瘀。支原體肺炎的特點(diǎn)就是潛伏期長(zhǎng)，病程長(zhǎng)，病情易反復(fù)，最終必將導(dǎo)致衛(wèi)氣營(yíng)血運(yùn)行失調(diào)，瘀阻肺絡(luò)。

2 活血化瘀通絡(luò)藥物的應(yīng)用

從中西醫(yī)兩方面，均可證明急性期及遷延期MPP患兒在病程中除了存在痰熱互結(jié)、肺氣閉郁，同時(shí)也有明顯的瘀阻肺絡(luò)之象，所以治療MPP患兒，在傳統(tǒng)化痰、止咳、平喘基礎(chǔ)上，加入活血化瘀通絡(luò)藥物，可取得更好療效。但兒童臟腑嬌嫩，形氣未充，與成人相比不耐攻伐，活血化瘀通絡(luò)藥物的選擇需要謹(jǐn)慎，不宜使用三棱、莪術(shù)、水蛭等破血藥，此類(lèi)藥物過(guò)于猛烈，筆者常用的活血化瘀通絡(luò)藥物包括桃仁、丹參、地龍、虎杖等。桃仁入肝經(jīng)血分，性平味苦甘，既能活血化瘀，又可止咳平喘。丹參味苦，微寒，具有活血祛瘀，涼血解毒之功，善治血分，是調(diào)順經(jīng)脈之藥。地龍味咸性寒，其性走竄，具有清熱、平喘、通絡(luò)之功。虎杖味微苦，性微寒，歸肝經(jīng)，可清熱解毒，同時(shí)具有活血散瘀，止咳化痰效果。現(xiàn)代藥理研究表明，肺炎患兒應(yīng)用活血化瘀通絡(luò)中藥可改善肺部微循環(huán)和降低血管通透性，減少炎性介質(zhì)釋放，減輕呼吸道充血水腫和炎癥反應(yīng)；防止血小板聚集,從而預(yù)防血栓形成；還能夠調(diào)節(jié)肺炎患兒紊亂的免疫功能[2-4]。

3 典型案例

徐某某，女，9歲。因“咳嗽1周，加重伴發(fā)熱48小時(shí)”入院。2019年11月10日，患兒無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)咳嗽，陣發(fā)性單聲咳，咳次不多，無(wú)發(fā)熱，家長(zhǎng)自行予“阿奇霉素干混懸劑、小兒止咳糖漿”口服治療，咳嗽癥狀未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，于2019年11月15日至我院門(mén)診就診，查血常規(guī)+高敏C反應(yīng)蛋白（CRP）：CRP 4mg/L，白細(xì)胞（WBC）7.3×109/L，中性粒細(xì)胞（N）%57.3%，淋巴細(xì)胞（L）%37.8%，紅細(xì)胞（RBC）5.17×1012，血紅蛋白（Hb）146g/L，肺炎支原體IgM抗0.01COI，予“桑杏合劑、藍(lán)芩口服液、阿奇霉素干混懸劑”口服以及霧化治療。入院前48小時(shí)患兒出現(xiàn)發(fā)熱，熱峰達(dá)39.1℃，咳嗽加重，夜間較劇，持續(xù)性刺激性干咳，遂至我院急診就診，查血常規(guī)+CRP：CRP 14mg/L，WBC 6.67×109/L，N%59.2%，L%35%，RBC 4.56×1012，Hb 131g/L，予“右旋布洛芬口服混懸液、藍(lán)芩口服液”口服對(duì)癥治療。后患兒熱勢(shì)反復(fù)，咳嗽頻作，家長(zhǎng)攜患兒于11月17日再次至我院急診就診，查全胸片示：右下肺肺炎，由急診收住入院。入院時(shí)，患兒發(fā)熱，體溫38.1℃，咳嗽陣作，有痰色黃，鼻塞流清涕，時(shí)有打噴嚏，無(wú)咽癢咽痛，臍周隱痛，無(wú)惡心嘔吐，納少，大便未解，小便正常，夜寐欠安。既往有“肺炎”病史1次。入院后予復(fù)查血常規(guī)+CRP：CRP 21mg/L，N%65.60%，L%26.80%；血凝四項(xiàng)：血漿纖維蛋白原 4.07g/L；肺炎支原體IgM 2.66COI。西醫(yī)診斷：支原體肺炎；中醫(yī)診斷：肺炎喘嗽（痰熱閉肺證）。治療上西醫(yī)改予紅霉素聯(lián)合頭孢地嗪靜滴抗感染及化痰、止咳、平喘等對(duì)癥處理。中醫(yī)方面予中藥煎劑口服，方藥：蜜麻黃5g，炒杏仁、葶藶子、大棗、酒黃芩、連翹、虎杖、茯苓各10g，石膏（先煎）15g，炙甘草、炒桃仁、丹參、法半夏各6g。共5劑，囑水煎服，每日1劑，早晚溫服。11月20日患兒口服3劑后，體溫漸恢復(fù)正常。11月22日患兒口服完5劑后咳嗽明顯好轉(zhuǎn)，去原方虎杖、石膏、蜜麻黃等藥，加用桑葉、桑白皮各10g，前胡、陳皮各6g，加強(qiáng)化痰止咳之功。繼服5劑后，患兒咳嗽不顯，無(wú)其他特殊不適，復(fù)查血常規(guī)+CRP未見(jiàn)明顯異常，胸片：兩肺紋理增多，右下肺炎癥面積較前片吸收，予以出院。

按：本病例即為典型的支原體肺炎，患兒疾病初期以刺激性持續(xù)性干咳為主，夜間癥狀較重，第一次查肺炎支原體IgM定量陰性，考慮患兒當(dāng)時(shí)病程較短，抗體尚未轉(zhuǎn)陽(yáng)，但根據(jù)患兒癥狀及體征，門(mén)診醫(yī)生還是經(jīng)驗(yàn)性予以阿奇霉素口服治療。患兒足量、足療程使用阿奇霉素口服抗感染之后，咳嗽癥狀仍未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，且出現(xiàn)高熱不退，查胸片提示右下肺大面積實(shí)變影，收住入院后復(fù)查肺炎支原體IgM達(dá)到2.66COI，且排除了其他病原菌感染，明確診斷支原體肺炎?；純菏褂冒⑵婷顾乜垢腥局委煙o(wú)效，改予紅霉素聯(lián)合頭孢菌素繼續(xù)抗感染治療。筆者考慮患兒可能存在大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物不敏感，故在使用紅霉素的基礎(chǔ)上，予以中藥煎劑口服?；純焊邿幔人?，咯痰色黃，結(jié)合舌紅、苔黃膩，脈滑數(shù)，辨病辨證為肺炎喘嗽（痰熱閉肺證），中藥以五虎湯合葶藶大棗瀉肺湯為主方，且加用桃仁、丹參、地龍等活血化瘀通絡(luò)的藥物及半夏、茯苓等化痰之藥。3劑后患兒熱退，咳嗽好轉(zhuǎn)，5劑結(jié)束，患兒咳嗽較前明顯緩解，故調(diào)整用藥，加強(qiáng)化痰止咳之功，但丹參、桃仁、地龍等活血化瘀藥物的使用貫穿疾病始終。經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合治療，患兒入院10天后好轉(zhuǎn)出院，臨床癥狀及體征基本消失，胸片提示肺部炎癥吸收明顯，且未并發(fā)其他系統(tǒng)、器官損害，活血化瘀通絡(luò)藥物在該病中起到積極作用，能有效縮短疾病療程，緩解患者癥狀及體征。