龐玉琴主任醫(yī)師治療老年性尿道炎經(jīng)驗

胡孝剛

(河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450008)

龐玉琴是河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院主任醫(yī)師、碩士研究生導(dǎo)師，第六屆全國名老中醫(yī)，首屆河南省名中醫(yī)，首屆河南省健康衛(wèi)士，河南省人民政府保健局保健醫(yī)生，現(xiàn)任中華醫(yī)學(xué)會河南省中醫(yī)婦科分會委員，中華醫(yī)學(xué)會鄭州市中西醫(yī)醫(yī)學(xué)分會婦科委員會副主任委員。老年性尿道炎又稱萎縮性尿道炎， 是絕經(jīng)期后內(nèi)分泌失調(diào)引起尿道末端萎縮性變化所致， 是絕經(jīng)后老年婦女常見病[1-2]。老年性尿道炎臨床表現(xiàn)為尿頻、尿痛、尿急，嚴重時還會有急迫性尿失禁，其間伴隨下腹部脹痛、墜脹與外陰瘙癢等，西醫(yī)常采用激素治療[3-6]，短期雖有一定效果，但其副作用和復(fù)發(fā)問題無法解決。近年來，中醫(yī)治療老年性尿道炎方法頗多[7-11]，雖然臨床上均有一定的效果，但都缺乏對老年性尿道炎病因、病機總體上的把握和認識，對適應(yīng)證范圍內(nèi)的患者有效，對不屬于適應(yīng)證的患者效果較差。筆者臨床結(jié)合老年人的生理特點認為，老年性尿道炎病機為：在虛、瘀、熱等因素的綜合作用下，膀胱氣化的升、降、出、入失序而致氣機失調(diào)；老人氣虛陽衰而致膀胱氣化失司；各種原因使尿道攣縮而成因病致痙；營氣不從，逆于肉理而致尿道瘡瘍。基于以上認識，龐師給出了治療該病的基礎(chǔ)方，黃芪60 g，白芍30 g，琥珀3 g，地龍10 g，川牛膝10 g，甘草10 g。驗之臨床，取得了顯著效果。

1 病因病機

1.1 氣機失調(diào)

《素問·六微旨大論篇》中云：“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤?！比梭w是一個有機統(tǒng)一體，人體各個臟腑的生理活動必須依靠氣的運動才能實現(xiàn)。膀胱為六腑之一，其生理特點是傳化物而不藏，實而不能滿。后世醫(yī)家將此概括為“六腑以通為用”。由于老年人的生理特點，在虛、瘀、熱等因素的綜合作用下，膀胱氣化的升、降、出、入失調(diào)，而致小便異常。龐師方中黃芪益氣升陽，主升，主散；白芍酸斂，主收；琥珀、地龍、川牛膝活血利尿主降。故諸藥相合升降相因，散收有度，以助膀胱氣化功能恢復(fù)。安一方[12]采用調(diào)理氣機法治療女性膀胱出口梗阻的下尿路癥狀，結(jié)果顯示用調(diào)理氣機的中藥組在患者平均尿流率、生活質(zhì)量評分、殘余尿量、夜尿次數(shù)方面，較單純α-1受體阻滯劑組表現(xiàn)出明顯差異。

1.2 正氣虛衰

《素問·靈蘭秘典論篇》記載：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣?！卑螂椎馁A尿和排尿功能，全有賴于陽氣的溫煦和蒸騰氣化作用。老人氣虛陽衰易致水液代謝失調(diào)，小便不利為其典型癥狀。方中大劑量的黃芪(60 g以上)益氣利水，振奮身體機能，與張仲景用金匱腎氣丸、栝樓瞿麥丸中附子治療小便不利有殊途同歸之處。龐師此處選黃芪，而不用附子，下文有詳細的分析。

1.3 因病致痙

老年性尿道炎久治不愈的原因之一就是醫(yī)者忽視了因病致痙，因為尿道的拘急痙攣即可引起小便排出不利，又可造成尿道澀痛難忍。致痙或因感受外邪，留滯壅塞于經(jīng)絡(luò)，氣血不能運行，筋肉失養(yǎng)而拘急發(fā)痙。《溫病條辨·痙因質(zhì)疑》記載：“六氣皆能致痙?！薄督饏T要略方論本義·痙病總論》云：“脈者人之正氣正血所行之道路也，雜錯乎邪風(fēng)、邪濕、邪寒，則脈行之道路必阻塞壅滯，而拘急蜷攣之證見矣?！被蛞蚶夏耆藲庋澨摚蠲}失養(yǎng)而成。如《景岳全書·痙證》曰：“凡屬陰虛血少之輩，不能養(yǎng)營筋脈，以致搐攣僵仆者?！被蛞虿【萌虢j(luò)，絡(luò)血不暢而瘀；或外傷瘀血內(nèi)阻，新血不生，進而閉阻脈絡(luò)，血不養(yǎng)筋而病痙……凡此種種，不論何種原因致痙，在老年性尿道炎的治療上要加入解痙止痛的藥，方中龐師用白芍緩急止痛。吳麗等[13]研究表明，芍藥苷和芍藥內(nèi)酯苷緩解痛經(jīng)作用的機制可能與減少子宮組織PGF2α、Ca2+含量， 升高子宮組織NO水平有關(guān)。地龍有止痙通淋的作用，周園等[14]研究發(fā)現(xiàn)，地龍對戊四唑引起的驚厥反應(yīng)具有對抗作用。

1.4 尿道瘡瘍

《素問·生氣通天論篇》記載：“營氣不從，逆于肉理，乃生癰腫?！苯?jīng)絡(luò)阻塞，氣血運行受阻，氣不通則腫，血不行則痛。因氣血虧虛，新肌難生，瘡口難斂，導(dǎo)致病情難以愈合，甚至反復(fù)發(fā)作。筆者認為，老年性尿道炎之所以出現(xiàn)不可忍的尿道痛，其主要原因為尿道黏膜損傷、潰瘍。《神農(nóng)本草經(jīng)》曰：“黃芪，味甘微溫，主癰疽久敗瘡，排膿止痛，大風(fēng)，癩疾，五痔，鼠瘺?！背鹕徹返萚15]研究表明，黃芪能促進傷口上皮化，加速糖尿病慢性創(chuàng)面的愈合。方中重用黃芪而不選附子即此義也。甘草瀉心湯已成為治療口腔潰瘍的常用方劑。朱雅凡[16]研究發(fā)現(xiàn)，炙甘草中甘草炭納米成分GRRC-NCs具有良好的抗胃潰瘍作用，且能提高生甘草中小分子成分的溶出度和抗?jié)兓钚?，證實了甘草具有黏膜修復(fù)作用。地龍具有促進修復(fù)和加快傷口愈合的作用， 是促進傷口愈合的傳統(tǒng)藥物。張鳳春等[17]以新西蘭大白兔背部創(chuàng)傷為模型， 對地龍的促愈合作用進行研究并與其可能的作用機制進行探討，結(jié)果肉眼觀察發(fā)現(xiàn)，地龍組表皮、肌肉的愈合率明顯比陰性對照組高；病理學(xué)檢查表明，地龍能促進肉芽組織中的成纖維細胞、毛細血管、膠原纖維和DNA的增長；免疫組化分析結(jié)果表明，地龍能顯著增加肌肉組織中肌動蛋白的數(shù)量，有利于傷口的收縮；電鏡觀察發(fā)現(xiàn)，地龍組肉芽組織中細胞功能旺盛。此表明地龍具有促進創(chuàng)傷愈合的作用。

2 病案舉例

患者，女，86歲，2019年3月12日初診。主訴：自述尿道澀痛2個月余。刻癥：尿急、尿痛，時有下腹及會陰脹痛，夜尿4～6次，舌質(zhì)暗紅，苔薄黃，脈結(jié)細。尿常規(guī)檢查：白細胞計數(shù)(WBC)29.3/μL,高倍視野白細胞(WBC-M)5.27/HPF,尿白細胞(LEU)(+-)。西醫(yī)診斷：老年性尿道炎。中醫(yī)診斷：淋病(氣淋),證屬氣虛血瘀。治宜益氣、活血、通淋。給予中藥湯劑，處方：黃芪60 g，白芍30 g，地龍10 g，川牛膝10 g，琥珀(沖服)3 g，瞿麥30 g，甘草片10 g。6劑，1 d 1劑，水煎服。2019年3月19日二診：服藥當(dāng)晚夜尿減至2次，尿急明顯減輕；3劑后，尿痛明顯減輕；6劑后，尿痛基本消失。舌質(zhì)暗紅，苔薄黃，脈結(jié)細。欲防疾病反復(fù)，鞏固治療，上方加黨參15 g、麥冬15 g、五味子10 g。后患者間斷在本科室治療其他疾病，截止到2020年1月13日尿道炎未再復(fù)發(fā)。

按 方中黃芪益氣利水，其性升散，伍白芍散收有度，伍牛膝、地龍升降相因，伍甘草為專治老人溺尿、尿道痛如刀割之黃芪甘草湯。白芍，《神農(nóng)本草經(jīng)》云：“……止痛、利小便、益氣……”其有利尿作用，配伍甘草片為緩急止痛之芍藥甘草湯，且又能制黃芪升散太過之性。地龍、牛膝、琥珀均有活血利尿之功效：地龍清熱、通絡(luò)、解痙、平潰，助芍藥甘草湯緩急止痛；牛膝既補肝腎，又引藥下行；琥珀活血、利尿、安神，以緩解患者的焦慮情緒。甘草片在方中不僅有調(diào)和諸藥的作用，還有補虛、平潰、止痛的作用。瞿麥清熱通淋。復(fù)診加黨參、麥冬、五味子為生脈飲，取其益氣養(yǎng)陰復(fù)脈之功。綜觀全方，每味藥除了發(fā)揮其主要功用外，又與其他藥物發(fā)揮協(xié)同增效作用。老年性尿道炎之所以成為臨床上的治療難點，與醫(yī)者對其病因病機認識不足、治療可選藥物不多有關(guān)。龐師認為，對本病的治療應(yīng)該堅持中醫(yī)思維，發(fā)揮中醫(yī)整體辨證論治的優(yōu)勢，結(jié)合老年人氣虛陽衰的生理特點，綜合考慮氣機失調(diào)、正氣虛衰、因病致痙，和尿道瘡瘍之間關(guān)系。選藥方面最好能多方兼顧，一藥多用，主要是老人機體處于脆弱的平衡，如果選藥太多、太雜，可能會出現(xiàn)因藥致病的情況發(fā)生。

以上是筆者根據(jù)老師的經(jīng)驗及文獻記載，結(jié)合臨床實踐，總結(jié)老年性尿道炎的發(fā)病機制及治療過程。由于本人水平所限，難免有一葉障目之弊，只不過是啟其端緒，愿與同道共同商討，以臻完善。