婁多峰教授虛邪瘀辨證調(diào)攝與達標治療結合治療痛風經(jīng)驗 *

秦 濤 , 孟慶良

(1.新密市中醫(yī)院，河南 新密 452370； 2.河南省中醫(yī)院，河南 鄭州 450002)

婁多峰為河南風濕病醫(yī)院教授、主任醫(yī)師，出身于中醫(yī)世家，首批全國老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作指導老師。他行醫(yī)七十余載，從事風濕病的臨床、教學與科研工作，被譽為“風濕泰斗”，總結出了風濕病的“虛邪瘀”理論[1]。痛風與嘌呤代謝紊亂和(或)尿酸排泄減少所致的高尿酸血癥直接相關[2]，是沉積的尿酸鹽結晶所致的關節(jié)處炎癥，與生活方式關系密切，臨床癥狀表現(xiàn)為關節(jié)和皮膚的紅、腫、熱、痛[3]。痛風可導致骨節(jié)畸形、痛風石形成、痛風石性慢性關節(jié)炎，可形成尿酸鹽性腎結石、腎臟病變，甚至慢性腎功能不全等。這些表現(xiàn)可以多種組合形式存在。據(jù)流行病學調(diào)查顯示，痛風患病率為1%～6.8%，男性的患病率高于女性[4]，嚴重影響人們的生活質(zhì)量和生命健康。痛風屬中醫(yī)學“痹證”范疇，是臨床常見病，具有慢性、反復發(fā)作性的特征。目前，采有長程達標治療，效果并不理想。筆者師承婁多峰教授，在治療痛風的臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，在長程達標治療基礎上結合婁多峰教授虛邪瘀辨證理論進行辨證調(diào)攝，對提高痛風的療效、預防其復發(fā)大有裨益。

1 長程達標治療

筆者認為，長程達標治療既強調(diào)了治療目的中的達標，又關注了治療時間和治療過程。達標是指讓血尿酸值持續(xù)控制在目標值內(nèi)，使血尿酸水平低于尿酸在血液中的飽和度，從而促進尿酸鹽結晶的溶解并阻止新結晶的形成。歐洲抗風濕病聯(lián)盟(EULAR) 2016年首次發(fā)布痛風達標治療9條推薦[5]，其中目標值的推薦建議如下：所有患病者，都應維持目標血尿酸值<0.06 g/L(360 μmol/L)；嚴重患者中，如有尿酸鹽結晶沉積或痛風頻繁發(fā)作，目標血尿酸值為<0.05 g/L(300 μmol/L)利于快速溶解沉積的尿酸鹽晶體。只有血尿酸連續(xù)達標，尿酸鹽晶體才會逐漸消融，直到臨床癥狀緩解?！?016年中國痛風診療指南》也明確指出：尿酸的達標范圍應穩(wěn)定控制在360 μmol/L之下[6]；在伴有嚴重痛風時，控制目標應在300 μmol/L之下，不推薦長期維持血尿酸值<180 μmol/L[7]。長程是指血尿酸降低的長遠性和治療過程中的連續(xù)性?！伴L”要求尿酸達標要有足夠長的時間，至少半年甚則終身，因為患者病史越長，體內(nèi)的尿酸鹽結晶形成的痛風石就越多，尿酸降低需要的持續(xù)時間就越長。“程”要求治療過程中的血尿酸平穩(wěn)與持續(xù)達標，要求尿酸水平始終保持在達標范圍內(nèi)，不可忽高忽低、波動超出正常范圍。因此，患者在服藥期間，宜每月檢測血尿酸水平2～3次，并據(jù)其水平及時調(diào)整用藥劑量，以保持其持續(xù)穩(wěn)定的達標狀態(tài)；同時，建議患者至少每3～6個月復查肝腎功能1次，避免肝腎損傷。鑒于痛風慢性、反復發(fā)作性及其他臨床特性，治療須長期堅持，既要終點達標又要過程達標。 長程達標治療有諸多影響因素：嗜酒、嗜食肥甘厚味、體質(zhì)量超標、血清肌酐水平高是達標治療的負面因素，而痛風家族史、規(guī)律用藥及定期復診是達標治療的保護因素。因此，臨床依據(jù)患者實際情況對其制定個體化生活調(diào)攝方案是促進長程達標治療實施的有效性的重要環(huán)節(jié)。

2 個體化調(diào)攝

2.1 調(diào)攝原則

從痛風發(fā)病全程看，其發(fā)病時下肢骨節(jié)多呈紅腫，主要表現(xiàn)為濕熱證；在頻繁發(fā)作時，表現(xiàn)為濕熱證或寒濕證[8]，但皆存在濕邪。痛風的疼痛部位在骨節(jié)，可引起骨侵蝕，甚至可致變形和強直。在該病的后期，主要是痛風石的形成，多發(fā)生于耳，也可見于關節(jié)；此外，腎結石、腎功能損害也可發(fā)生，甚至可致尿毒癥。骨為腎之所主，且腎氣通于耳，故痛風的根源臟腑是腎。濕濁久聚則成痰濁或痰瘀互結，可導致多種疾病共存[9]，故痛風常伴發(fā)代謝綜合征、心腦血管疾病等慢性疾病。濕濁之邪的形成和排泄所涉及的臟腑除腎外，還有脾(運化水濕)和肺(通調(diào)水道)，因此，該病涉及肺、脾和腎三臟。痛風的病因病機為臟腑虧虛，濕濁之邪侵襲，痰濁血瘀痹阻，虛、邪、瘀三者互為因果。 整體調(diào)攝就是把痛風和與痛風共同出現(xiàn)的多種疾病視為一個整體，針對其病因和發(fā)病病機進行調(diào)攝。痛風發(fā)病的內(nèi)因是臟腑虛衰，外因是濕熱蘊積，基本病因病機為脾肺腎三臟升清降濁之功下降，濕濁痰瘀之邪痹阻?？v觀其過程，“虛邪瘀”[1]三者共存。 扶正固其本，即補腎或補脾、益肺，促進水濕代謝；祛邪、化痰(瘀)愈其標。也就是說，祛濕與活血化痰(瘀)并重?？傊?，要三者兼顧，不能顧此失彼[1]。

2.2 虛、邪、瘀辨證調(diào)攝

痛風屬“痹證”范疇，適用于虛邪瘀痹證理論，故可按虛邪瘀辨證方法調(diào)攝，分為扶正調(diào)攝，避邪調(diào)攝和防痰瘀調(diào)攝。

2.2.1 扶正調(diào)攝

扶正調(diào)攝是針對以正虛為主的調(diào)攝方法。正氣存內(nèi)，邪不可干。顧護正氣是痛風虛證調(diào)攝之要。痛風之本在于腎臟，腎主水，腎不足則水液輸布異常，濕邪內(nèi)生；而痛風的濕熱或寒濕之邪有賴于脾運化水濕、肺通調(diào)水道來輸布和排泄；故調(diào)攝宜扶正祛濕，首當健脾益肺、補腎除濕法?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》[10]稱“薯蕷，治中傷，補虛羸，除寒熱之邪氣……久服輕身延年”；《本草綱目》[11]載薯蕷能補益腎氣、健脾止瀉、化痰涎、潤皮毛；滋培湯[12]能治療脾虛胃逆肺喘之證，以山藥補肺益腎，更兼健脾和胃之功。山藥配黃芪可治療糖尿病及虛勞喘逆之證，配合枸杞子、桑椹等中草藥做茶飲用，可補益脾腎、強健身體、增加抵抗力。因此，扶正宜多食山藥、黃芪、枸杞子、桑椹等補肺益腎、健脾益氣之品。中成藥可用六味地黃丸、烏雞白鳳丸等補腎之品。湯藥主要采用補氣健脾、調(diào)脾化精微之法，方如扶脾泄?jié)釡玔13]、芪苓散[14]等。肺、脾、腎三臟無虛且各司其職，水液代謝正常，則無內(nèi)濕之憂。

2.2.2 避邪調(diào)攝

避邪調(diào)攝是防止外濕侵襲、內(nèi)生濕邪的調(diào)攝之法。痛風的發(fā)病，外則因氣候季節(jié)、地理環(huán)境、涉水作業(yè)、久居濕地等，水濕內(nèi)困，脾胃運化不健，升清降濁功能失常；內(nèi)則因飲食不節(jié)、過食肥甘涼食、嗜酒等傷及脾胃，運化失職，津液輸布失常，濕邪由內(nèi)而生。內(nèi)因和外因互相影響。臨床調(diào)攝時，首先，要防寒、風、濕等外邪的侵擾，重視日常生活的管理，尤其是體虛之時更應注意。要規(guī)律運動[15]，不宜劇烈運動；要防止受涼[6]，注意保暖防寒，炎炎夏日時小心臥處當風；要防止受潮，居所潮濕者可在屋內(nèi)角落撒生石灰以吸潮，經(jīng)常曬被褥或開窗通風以祛潮氣。其次，要飲食調(diào)攝。忌辛辣油膩，多食薏米粥、紅豆粥、木瓜湯等，可選用車前草、山慈菇、土茯苓、薏苡仁、金銀花藤、茯苓、澤瀉、大黃、蒼術、澤蘭等煎湯代茶飲。湯藥可選用萆薢分清飲[16-17]，導瀉濕熱，分清別濁，兼理脾，取其祛邪而不傷正之功。水濕之邪無處可存，則無外濁之患。

2.2.3 防痰瘀調(diào)攝

防痰瘀調(diào)攝是預防痰濁瘀血的調(diào)攝方法。無瘀不成痹，在虛、邪、瘀理論中，不通貫穿痛風的始末。因此，防止痰瘀形成對于治療和調(diào)攝痛風至關重要。首先，注重七情調(diào)攝。七情調(diào)達，氣無郁結，氣行血行；情志不舒，氣結則血行不暢，形成血瘀。肝郁不能疏脾土，致脾失運化而濕困，久則成痰瘀之邪。由此可見，心情愉悅是預防痰瘀的重要環(huán)節(jié)。其次，應加強鍛煉。動則生陽，溫陽則能化濕，氣機調(diào)達，邪有去處，氣血流暢，瘀血不易形成；體魄健壯，筋骨和順，邪不可干，才能達到陰平陽秘。再次，要忌煙酒，忌食辛辣厚味，并保持大便暢通，以防痰濁內(nèi)生。多選用既不傷正氣又不礙祛邪的化痰祛瘀藥物，如浙貝母、川貝母、川牛膝、郁金、半夏、香附、當歸、紅花、地龍、桃仁等。方劑可選桃紅四物湯[18]等。氣血通暢，肝氣條達，瘀(郁)之不存。

3 病案舉例

患者，男，42歲，農(nóng)民，2017年3月初診。主訴：反復四肢關節(jié)腫痛12年，加重伴口渴、多飲2個月余。患者12年前無明顯誘因首次出現(xiàn)右踝關節(jié)紅腫熱痛，且活動受限，在當?shù)蒯t(yī)院查血尿酸800 μmol/L，被診斷為痛風。因一周后癥狀減輕，患者未進行規(guī)范治療。其后病情反復發(fā)作，曾服用碳酸氫鈉片、苯溴馬隆片、秋水仙堿片等(用量不詳)緩解癥狀。病情呈漸進性加重，逐漸遍及四肢多關節(jié)，并于4年前在耳部、雙肘、雙手、雙膝、雙足等多處關節(jié)相繼出現(xiàn)大小不等的痛風結節(jié)；部分關節(jié)活動受限，以左足、雙膝、雙肘為重。2個多月前，左足第一跖趾關節(jié)、雙膝關節(jié)疼痛加重，行走困難，時有跛行，并伴有口渴、多飲，尿量增多，無多食易饑現(xiàn)象，無體質(zhì)量減輕，無視物模糊，時有反酸，自服曾用藥物無效而入院治療。癥見：四肢多關節(jié)紅腫熱痛，左足第一跖趾關節(jié)、雙膝關節(jié)為著，周身多處關節(jié)痛風石形成，大小不一，伴口渴、多飲、多尿。神志清，精神欠佳，表情痛苦，飲食、睡眠一般，大小便正常。舌質(zhì)淡紅，苔厚膩，脈滑數(shù)。患者體胖(入院時測體質(zhì)量98 kg)，平素體質(zhì)較弱?；几哐獕翰?年余，血壓最高160/110 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，間斷口服酒石酸美托洛爾片(由阿斯利康制藥有限公司生產(chǎn)，產(chǎn)品批號1608A01，25 mg×20片)，25 mg/次， 1次/d；吲達帕胺片(由東莞萬成制藥有限公司生產(chǎn)，產(chǎn)品批號20160305，2.5 mg×28片)2.5 mg/次，1次/d?；几咧Y2年，曾口服藥物(具體不詳)治療；否認其他疾病史。查體：雙耳耳廓、雙肘尺骨鷹嘴、雙手指間關節(jié)和掌指關節(jié)、雙膝關節(jié)、雙足跖趾關節(jié)可觸及數(shù)個痛風結節(jié)(形態(tài)大小不一、質(zhì)硬、活動度差)，掌指關節(jié)活動受限。其中左足第一跖趾關節(jié)紅腫熱痛最為明顯，局部痛風石約5 cm × 3 cm × 3 cm。實驗室檢查示：紅細胞沉降率(ESR) 128 mm/h，C-反應蛋白(CRP) 97.17 mg/L；尿素氮(BUN) 8.7 mmol/L， 肌酐(Cr) 139.8 μmol/L ， 尿酸 (UA)667 μmol/L， 胱抑素-C 1.66 mg/L , 腎小球濾過率 74.54 mL /min；總膽固醇(TC) 8.49 mmol/L ,甘油三酯(TG) 16.73 mmol/L；空腹血糖 (FBG)9.07 mmol/L；糖耐量實驗 8.0-10.2-12.3-14.9-11.6 mmol/L；尿pH值5。彩色多普勒超聲示：①右腎囊腫(10 mm×8 mm、9 mm×8 mm)；②左腎結石(5 mm×3 mm)。雙足正側位片示：雙足痛風性關節(jié)炎，以左側為著；左足第1跖骨因局部痛風石斷離。西醫(yī)診斷：①痛風性關節(jié)炎，痛風石形成；②腎功能不全；③代謝綜合征。中醫(yī)診斷：濁瘀痹，痰濁瘀阻證。治療：給予非布司他片(由江蘇萬邦生化醫(yī)藥集團有限責任公司生產(chǎn)，產(chǎn)品批號1612703，40 mg × 7片)，40 mg/次，1次/d，口服，以降低尿酸；碳酸氫鈉片(由上海玉瑞生物科技藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，產(chǎn)品批號751105，0.5 g×100片)，0.5 g/次， 3次/d，口服，以堿化尿液；雙氯芬酸鈉腸溶緩釋膠囊(由海南普利制藥股份有限公司生產(chǎn)，產(chǎn)品批號1606050，0.1 g ×12粒)，0.1 g/次，1次/d，口服，以抗炎止痛；苯磺酸左旋氨氯地平片(由施慧達藥業(yè)集團吉林有限公司生產(chǎn)，產(chǎn)品批號161131-2，2.5 mg×14片)，2.5 mg/次，1次/d，口服，以控制血壓；賴脯胰島素注射液(由禮來蘇州制藥有限公司生產(chǎn)，產(chǎn)品批號C629212C，3 mL∶300 IU),早7點4 IU、午12點6 IU、晚5點4 IU，胰島素泵泵入，以控制血糖并改善胰島功能。中藥以化痰祛瘀、疏風通絡為法，給予痛風湯合除濕湯加減，處方：土茯苓30 g, 萆薢30 g, 青陳皮各12 g, 香附12 g,蒼、白術各15 g, 姜半夏15 g, 厚樸15 g，桃仁10 g, 紅花10 g, 膽南星15 g，山慈菇15 g, 海風藤15 g, 威靈仙15 g, 甘草片6 g。5劑， 1劑/d，水煎400 mL，早晚飯后溫服。為緩解疼痛，局部外敷中藥消腫止痛散，藥物組成：蒼術30 g，黃柏30 g，海桐皮30 g，五加皮30 g，大黃30 g，白芷30 g ，乳香20 g，沒藥20 g，制馬錢子5 g，三七20 g，桂枝20 g，麻黃20 g，干姜10 g。取1劑，打細粉，過80目篩，每次取細粉10 g，以蜂蜜調(diào)和成膏狀，敷于患處，上覆紗布，1次/d,4～8 h/次。同時囑患者控制飲食，低糖低鹽飲食，禁飲啤酒，禁食海鮮、動物內(nèi)臟、肉及各種肉湯等高嘌呤食物。5 d后病情穩(wěn)定，疼痛緩解。復查BUN 8.27 mmol/L，Cr 119.0 μmol/L，UA 411.4 μmol/L；ESR 90 mm/h，CRP 57.17 mg/L。通過治療前后諸指標對比，表明此方案有效，繼續(xù)按原方案治療。10 d后，患者四肢多關節(jié)紅腫熱痛癥狀基本消失；ESR 30 mm/h，CRP 7.47 mg/ L；BUN 5.13 mmol/L，Cr 141.6 μmol/L，UA 397.1 μmol/L；TC 5.61 mmol/L，TG 3.94 mmol/L；FBG 5.7 mmol/L?；颊卟∏楹棉D出院，并進行院外調(diào)攝指導。

3.1 長程達標治療

西藥非布司他40 mg/次，1次/ d，口服，抑制尿酸生成。同時，繼服痛風湯合除濕湯加減方100劑。服用方法：每日1劑，水煎取汁400 mL，早晚飯后溫服，連用5 d。間隔2 d后，重復上述服用方法，服用100劑后停用。此外，按虛邪瘀調(diào)攝之法調(diào)攝，制定院外減肥計劃。經(jīng)過控制飲食并積極鍛煉，患者半年體質(zhì)量減少約20 kg。2018年1月，患者的高血壓病、高血糖已得到控制，血壓穩(wěn)定于110～130/78～90 mmHg之間，晨起空腹血糖4.6～5.7 mmol/L。2018年3月21日，患者于門診就診，病情穩(wěn)定，無特殊不適，自訴已經(jīng)開始增加肉類攝入，囑其低嘌呤飲食，禁啤酒、海鮮、動物內(nèi)臟等。 實驗室檢查結果顯示：BUN 7.07 mmol/L，Cr 118.8 μmol/L，UA 394.9 μmol/L；TC 4.59 mmol/L，TG 2.03 mmol/L；FBG 4.7 mmol/ L；肝功能正常。繼續(xù)長程達標治療，同時制定下一步調(diào)攝方案——中藥以補腎壯督為則，予獨活寄生湯加減，以培補先天之本；飲食建議以清淡飲食為主，以山藥、大棗健脾益氣，配合百合、陳皮、郁金等理氣化痰，繼續(xù)鞏固治療。2019年3月20日，實驗室檢查結果顯示：UA 367.7 μmol/L；TG 2.19 mmol/L；TC 5.0 mmol/L；FBG 4.7 mmol/L；肝功能正常?；颊咭炎孕型Ｓ梅遣妓舅肽?，已養(yǎng)成清淡飲食的生活習慣。2019年6月13日，實驗室檢查結果顯示：UA 349.7 μmol/L；TC 4.41 mmol/L，TG 1.51 mmol/L；FBG 4.47 mmol/ L。隨訪至今，患者痛風性關節(jié)炎未再發(fā)作，體質(zhì)量保持良好，一直停用抗高血壓藥、降血糖藥物，而血壓、血糖未再升高。

3.2 制定院外調(diào)攝方案

3.2.1 飲食少嘌呤

避免食用動物內(nèi)臟、富含嘌呤的海鮮、牛羊豬肉及肉湯等。限制食用高果糖類食品(如天然果汁、高含糖量汽水果汁、甜品)、食用鹽、醬油、調(diào)味料等。鼓勵食用低脂或無脂食品如雞蛋、牛奶、面粉、水果、蔬菜等；少食或不食嘌呤含量多的蔬菜如菠菜、龍須菜、菜花、蘑菇、新鮮豌豆、豆芽、豆苗、花生米、芝麻醬等；多食用堿性新鮮蔬菜如小白菜、胡蘿卜、黃瓜、西紅柿、大白菜、冬瓜，水果如西瓜等，以使尿液pH值維持在6.6左右，以助尿酸排出。大多數(shù)蔬菜和水果中富含的維生素C可以促進尿酸鹽在組織內(nèi)的溶解，高鉀食品如香蕉、西蘭花、芹菜等中的鉀可以減少尿酸的沉淀。此外，每天攝入2 000～3 000 mL水,使尿量維持在2 000 mL以上，有利于尿酸排出。烹調(diào)中避免使用能興奮自主神經(jīng)的調(diào)味料如花椒、胡椒、辣椒、芥末、蔥、姜等[19]，建議長期禁酒。

3.2.2 茶飲除濕邪

腎為水臟，主開闔，調(diào)節(jié)體內(nèi)水液平衡。多喝水可加速尿酸排泄，同時建議患者減肥。配合中藥茶療[20]，囑患者以玉米須、白茅根、鮮竹葉等煎湯代茶飲，也可以配合車前草、薏苡仁、蘆根煎水飲用，健脾除濕，從而達到扶正祛邪之效，可有效緩解疼痛、降低血尿酸水平。此外，睡前或夜間喝適量的水，防止夜間尿液濃縮。

3.2.3 運動防痰瘀

脾胃為后天之本，脾升清，運化水濕，在體合肉，主四肢。適當?shù)倪\動可以促進體液代謝，增強脾胃的消化吸收，使氣血化源充足、肌肉筋骨強健，進而提升正氣、增強體質(zhì)。但是，跖趾關節(jié)是痛風性關節(jié)炎的好發(fā)部位，受壓大，且局部溫度低，易于損傷。囑患者穿尺碼合適、輕便舒適的鞋，并避免劇烈運動和突然受涼[6]，進行規(guī)律的有氧運動(以慢走、打乒乓球或網(wǎng)球、低強度的跑步、蹬自行車等為宜)[15]，從而加快腎臟對血尿酸的排泄；同時，增強體質(zhì)，達到扶正調(diào)攝的目的。過量的運動可耗傷正氣，故告知患者在運動過程中應避免過度疲勞。若局部肢體出現(xiàn)溫熱和腫脹現(xiàn)象，應避免活動以防瘀阻發(fā)生，可采用冰敷來消除腫脹和疼痛。

4 小 結

目前，高尿酸血癥患者日益增多，增加了與高尿酸血癥相關疾病的發(fā)病風險。研究顯示，高尿酸血癥可能是血管和代謝疾病(如腦血管病、心血管病、慢性腎病、糖尿病、肥胖癥、痛風等)的危險因素之一[19]。這些疾病的發(fā)病相對隱蔽并且通常難以被發(fā)現(xiàn)，往往就診時其已對心臟、大腦和腎臟造成了一定的傷害。有些高尿酸血癥可進展為痛風，患者常因疼痛就診，因此有助于發(fā)現(xiàn)個體血尿酸的升高。降尿酸治療既可達到控制痛風的目的，又可降低其他相關疾病的風險。但目前痛風的達標治療現(xiàn)狀并不理想，難點在于以下兩點：①部分非風濕科醫(yī)師認知不到位，與患者溝通和告知不詳細，處置不夠恰當，疼痛緩解即停止降尿酸治療；②患者難以配合和堅持達標治療，自認為不痛即是治愈，從而放棄長期降尿酸治療，最終導致痛風反復發(fā)作，甚至出現(xiàn)關節(jié)畸形、腎功能異常、痛風石形成、心腦血管不良事件的發(fā)生。

筆者在痛風的學習和系統(tǒng)梳理中發(fā)現(xiàn)：朱婉華等[21]認為痛風的病因病機乃是濕濁瘀滯痹阻，創(chuàng)立濁瘀痹之病名；婁多峰教授提出了痛風乃腎虛為本的疾病本質(zhì)[8]，并創(chuàng)“虛邪瘀”風濕病辨證體系[1]，認為所有風濕病皆可納入虛邪瘀辨證，痛風亦不例外。

基于此，筆者通過長程達標治療并適時配合虛邪瘀辨證調(diào)攝，有效降低了痛風的發(fā)作頻率。