仝小林院士治療糖尿病并發(fā)癥的學(xué)術(shù)思想*

李次艷，李 邁，楊麗霞，史曉偉，邱連利

(1. 甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000； 2. 甘肅省中醫(yī)藥研究院，甘肅 蘭州 730050；3. 甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050)

近年來，糖尿病已經(jīng)逐漸由一種少見病變成了流行病[1]。滕衛(wèi)平教授團(tuán)隊調(diào)查發(fā)現(xiàn)，中國糖尿病患病人數(shù)占全世界的25%，世界排名第一。目前，中國的糖尿病患病率還在繼續(xù)升高，沒有平臺期或拐點出現(xiàn)的跡象[2]。另外，糖尿病易伴發(fā)諸如高脂血癥、高血壓病等慢性疾病，且糖尿病的大小血管并發(fā)癥也是造成患者殘疾甚至死亡的重要原因之一[3]。中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院的仝小林院士研究糖尿病及其并發(fā)癥的診治三十余年，通曉古今，衷中參西，逐漸形成了“治糖、治絡(luò)、治雜三位一體，各有側(cè)重”的糖尿病及其并發(fā)癥辨治體系[4]，將糖尿病患者的病程分為“郁、熱、虛、損”4個階段[5]，根據(jù)是否發(fā)生糖尿病并發(fā)癥將其分為糖尿病期和并發(fā)癥期。其中，糖尿病期包括痰(濕)熱互結(jié)證、熱盛傷津證、氣陰兩虛證；并發(fā)癥期包括肝腎陰虛證、陰陽兩虛證；此外，還有兼痰濁、兼血瘀等兼夾證[6]。仝小林院士通過大量臨床研究認(rèn)為，中滿內(nèi)熱、脾胃損傷是消渴病的主要發(fā)病機(jī)制，提出了“態(tài)靶因果”的臨床辨治方略[7]，辨治選方常將癥、證、病3個要素緊密結(jié)合，因證立法，隨法選方，合理用藥[8]，治驗甚眾。本文就仝小林院士治療糖尿病并發(fā)癥的學(xué)術(shù)思想做一探析。

1 糖尿病腎病

糖尿病腎病是常見的糖尿病微血管并發(fā)癥之一[9]，以腎小管間質(zhì)纖維化和結(jié)節(jié)性腎小球硬化為主要表現(xiàn)，與其微血管病變相符的中醫(yī)理論為絡(luò)損理論，氣陰兩傷為腎臟絡(luò)脈損傷的主要病機(jī)，絡(luò)脈瘀滯為腎臟脈絡(luò)損傷的主要表現(xiàn)[10-11]。仝小林等[12]認(rèn)為虛、瘀、濁是糖尿病腎病的核心病機(jī)，治療宜以益氣養(yǎng)陰、通腑瀉濁、活血祛瘀為主，組方時常在水蛭、黃芪、大黃3味藥物的基礎(chǔ)上加減[13]。他還認(rèn)為糖尿病腎病應(yīng)分期論治，并將其分為5期，認(rèn)為臨床能發(fā)現(xiàn)的最早期是糖尿病腎病3期。糖尿病腎病3期以絡(luò)瘀為主，氣虛癥狀不明顯，臨床治療以活血通絡(luò)、修復(fù)絡(luò)脈為原則。4期以氣虛為主，絡(luò)脈損傷進(jìn)一步加重，臨床治療以益氣固澀為主，予以腎氣丸加減。5期以脾腎陽虛、濁毒內(nèi)蘊為主，治當(dāng)溫陽泄?jié)?。后期還可能出現(xiàn)濁毒凌心，應(yīng)以溫陽利水強心為主要治則。另外，仝小林院士在診療糖尿病腎病的過程中十分重視把握“三關(guān)”，即胃關(guān)、前關(guān)、后關(guān)。胃關(guān)指胃腑的受納、胃氣的調(diào)暢功能。在糖尿病腎病的整個治療過程中均應(yīng)注重調(diào)理胃氣。前關(guān)指膀胱的氣化、小便及濁毒的排出。治療時當(dāng)溫補腎陽、健脾利濕，以增強度膀胱的氣化功能。后關(guān)指大便及濁毒的排出。運用通便法既能通腑又能排泄?jié)岫?，?dāng)出現(xiàn)嘔吐時還可以促進(jìn)降逆胃氣[12]。

2 糖尿病視網(wǎng)膜病變

糖尿病視網(wǎng)膜病變(DR)也是常見的糖尿病微血管并發(fā)癥之一，已成為發(fā)達(dá)國家成年人失明的主要原因之一[7]。西醫(yī)治療主要以控制血糖、血壓，給予光凝療法等。仝小林院士指出：一般來說，DR屬于四大階段中“虛”“損”的階段，其核心病機(jī)是絡(luò)脈瘀阻及氣血虧虛、目竅失養(yǎng)，發(fā)展歷程是由氣病到血病、由絡(luò)脈瘀滯到絡(luò)脈閉阻。臨床治療應(yīng)重視早期的防治，應(yīng)以活血化瘀通絡(luò)、益氣養(yǎng)陰為主要治療原則。早期即視網(wǎng)膜病變非增殖期，主要病機(jī)為絡(luò)脈瘀滯，治療宜以活血化瘀為主、益氣養(yǎng)陰為輔，組方時常在夜明砂、黃芪、潼蒺藜3味藥物的基礎(chǔ)上加減[14]。潼蒺藜、夜明砂入肝經(jīng)，有養(yǎng)肝明目散瘀之功，配以黃芪補氣通絡(luò)兼行血，標(biāo)本兼顧。晚期即視網(wǎng)膜病變增殖期，以絡(luò)脈損傷為主，常出現(xiàn)視網(wǎng)膜脫落，治療宜以益氣溫陽通絡(luò)、止血固脫為主要原則[15]。

3 糖尿病遠(yuǎn)端對稱性多發(fā)神經(jīng)病變

糖尿病遠(yuǎn)端對稱性多發(fā)神經(jīng)病變(DSPN)的病理改變多從足趾開始，逐漸向上發(fā)展，臨床主要表現(xiàn)為肢體末端疼痛、麻木、冰涼等，病程可持續(xù)數(shù)月甚至數(shù)年[16-17]。仝小林院士將DSPN病理過程分為絡(luò)滯、絡(luò)瘀、絡(luò)閉、絡(luò)損4個不同階段[18]。治療的首要任務(wù)是控制血糖，主要治則為益氣溫陽，始終重視活血化瘀通絡(luò)法的應(yīng)用。臨床用藥時應(yīng)參考舌象、血糖、血脂、肝腎功能、微循環(huán)等檢測指標(biāo)。仝小林院士將其分為以下幾個證型：①胃腸濕熱中阻兼血絡(luò)郁滯型。此證在糖尿病的早期比較多見。治療宜以降糖為主、治療神經(jīng)損傷為輔。臨床實踐中，又常將此證型分為小陷胸湯、葛根芩連湯、干姜芩連人參湯3種證型。②氣虛血痹、脈絡(luò)郁滯型。此證常見于糖尿病的中期。其主要病因為糖尿病內(nèi)損日久，氣血兩虛，治療宜選用黃芪桂枝五物湯加味以和營通絡(luò)、益氣養(yǎng)血。若存在高血糖可酌情加黃連配生姜以降低血糖。③陽虛寒凝、血脈瘀阻型。此證在糖尿病的中后期多見。糖尿病病程較久，由氣虛致陽虛，患者元陽不足，失于溫煦，致寒從中生，凝滯血脈，漸成瘀血阻絡(luò)，不通則痛，從而出現(xiàn)肢體冷痛、麻木的臨床表現(xiàn)?？蛇x用烏頭桂枝五物湯加減治療。此外，仝小林院士常常運用內(nèi)外同治的方法治療嚴(yán)重的DSPN。外治即中藥外洗，可進(jìn)一步加強溫經(jīng)通脈止痛的效果。外洗方組以(制)川烏、生姜、艾葉、蔥白、川芎、透骨草、桂枝、麻黃、(制)草烏，臨床療效較為顯著[19]。值得注意的是，川烏的合理應(yīng)用是消除患者肢體不適癥狀的關(guān)鍵，臨床上可通過與炙甘草、蜂蜜等先煎的方法制約川烏的毒性。

4 糖尿病自主神經(jīng)病變

糖尿病自主神經(jīng)病變可以累及消化、泌尿、生殖等系統(tǒng)，還可出現(xiàn)泌汗異常。

4.1 糖尿病消化系統(tǒng)自主神經(jīng)病變

糖尿病消化系統(tǒng)自主神經(jīng)病變主要表現(xiàn)為胃腸功能異常相關(guān)癥候群，可影響消化道的各個器官，表現(xiàn)為腹瀉、胃輕癱、嘔吐等，發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚[20]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，該病可歸為“消渴”并發(fā)“泄瀉”“痞滿”“嘔吐”等范疇。仝小林院士認(rèn)為，糖尿病胃腸功能紊亂的核心病機(jī)是中焦氣機(jī)升降逆亂[21]，只要中焦氣機(jī)復(fù)常，升降有序，則諸癥自愈。因此，臨床治療常以辛開苦降、調(diào)暢中焦氣機(jī)為主，常用半夏瀉心湯、生姜瀉心湯、甘草瀉心湯等辛開苦降代表方，以及蘇葉黃連飲、小半夏湯、左金丸、反左金丸、旋覆代赭湯等。值得注意的是，仝小林院士在治療糖尿病胃腸功能紊亂時常用黃連，認(rèn)為黃連可“辛開苦降調(diào)脾胃、清熱燥濕調(diào)菌群”，這在其診療疾病過程中有所體現(xiàn)[22]。

4.1.1 糖尿病性腹瀉

糖尿病性腹瀉的直接原因是消化系統(tǒng)的自主神經(jīng)發(fā)生病變[23]，以大便次數(shù)增多、便質(zhì)變稀而多不腹痛為主要表現(xiàn)，常無明顯細(xì)菌或病毒感染。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腹瀉分為暴瀉和久瀉，糖尿病性腹瀉當(dāng)屬久瀉。一般來說，暴瀉屬實，久瀉屬虛。而仝小林院士在長期臨床中體會到，久瀉也并非都屬虛證。飲食失常、臟腑虛弱等原因可導(dǎo)致脾主運化升清失職，胃不能腐熟降濁，升降失調(diào)而發(fā)糖尿病性腹瀉。常見證型有濕熱泄瀉證、肝氣乘脾證、脾胃虛弱證和脾腎陽虛證。其中濕熱泄瀉證是最常見的證型，常用葛根芩連湯治療以清熱燥濕止瀉。肝氣乘脾證表現(xiàn)為瀉后而痛不止、便臭等，以痛瀉要方加減治療以抑肝扶脾而止瀉。脾胃虛弱證中的脾氣虛泄瀉在糖尿病性腹瀉中也較為常見，常用理中丸以散寒溫中；脾陽虛日久可能會傷及腎陽，導(dǎo)致脾腎陽虛，治以溫腎健脾止瀉，可用理中丸加減[24]。仝小林院士認(rèn)為：對于時作時止的腹瀉不可一味止瀉，以防便秘發(fā)生。因為慢性腹瀉的療程較長，所以在治療時應(yīng)各種中藥劑型交替使用。若腹瀉加重，可用吸收快、藥效發(fā)揮迅速的湯劑以便迅速控制病情，等病情穩(wěn)定后再改為散劑或丸劑。

4.1.2 糖尿病性胃輕癱

糖尿病性胃輕癱是一種以胃排空延遲為主要特征的臨床癥候群[25]，主要癥狀為惡心嘔吐、食欲減退、腹脹及早飽等[26]。目前，對于糖尿病胃輕癱的治療，西醫(yī)缺乏療效理想的治療方法，而中醫(yī)藥已經(jīng)顯現(xiàn)出一些優(yōu)勢[27]。仝小林院士在治療糖尿病性胃輕癱時將其“癥-證-病”相結(jié)合的思想與中藥的現(xiàn)代藥理學(xué)作用相結(jié)合。由于患者在急性期時常有劇烈的惡心、嘔吐等不適癥狀，治療宜選取專方專藥以在較短時間內(nèi)緩解癥狀，小半夏湯、蘇連飲的使用頻率最高，而且應(yīng)用劑量與癥狀評分呈正相關(guān)。仝小林院士將糖尿病性胃輕癱的緩解期進(jìn)一步分為以下幾個證型：①中焦壅滯、寒熱錯雜證。此證與脾胃及肝密切相關(guān)。代表方為半夏瀉心湯，臨床運用時可根據(jù)患者具體癥狀加枳術(shù)湯、蘇葉黃連飲等。②中焦虛寒、脾腎陽衰證。此證常見于虛寒體質(zhì)和處于“虛”“損”階段[5]的糖尿病性胃輕癱患者。仝小林院士常用附子理中湯加減治療。③脾胃虛弱、痰濕阻滯證。本證有虛實夾雜的特點。若糖尿病性胃輕癱病程過久，會耗傷脾胃，使之受盛化物的功能失常，痰濕內(nèi)生；若飲食不節(jié)，停滯中焦，也會使痰濁內(nèi)生，礙脾傷胃。故治療上以二陳湯為基本方，根據(jù)寒熱偏盛靈活加減以化痰理氣、補氣健脾[28]。

4.2 糖尿病泌尿系統(tǒng)自主神經(jīng)病變

糖尿病神經(jīng)源性膀胱(DNB)指的是泌尿系統(tǒng)自主神經(jīng)功能障礙導(dǎo)致的膀胱功能障礙、排尿反射異常，主要表現(xiàn)為尿潴留及尿無力[29-30]。仝小林院士認(rèn)為，DNB的主要病機(jī)為腎陽虧虛，氣化、推動作用減弱，引起瘀血、濕熱、氣滯于膀胱，導(dǎo)致膀胱氣化不利。治療應(yīng)以行氣為主，同時兼顧祛瘀、利水。組方時常在荔枝核、橘核、沉香粉3味藥物的基礎(chǔ)上加減。夾瘀則加用生大黃、琥珀粉以祛瘀止血、利尿通淋[31]。該病病位雖在膀胱，但發(fā)病與五臟六腑密不可分。膀胱氣化功能失調(diào)是尿液儲存、排泄失司的直接原因，但肺的宣發(fā)肅降、脾胃的升清降濁、腎的溫化開闔也與尿液的排泄密切相關(guān)。需要注意的是，如果水停、氣郁進(jìn)一步加重，很有可能導(dǎo)致血瘀證的出現(xiàn)，因此宜盡早使用活血祛瘀之品以預(yù)防[13，31]。

4.3 糖尿病生殖系統(tǒng)自主神經(jīng)病變

勃起功能障礙(ED)也稱為陽痿，連續(xù)3個月陰莖不能充分勃起而導(dǎo)致性生活障礙者即可診斷[32]。糖尿病性勃起功能障礙(DMED)是指由糖尿病引起的ED，是糖尿病的常見并發(fā)癥之一。近年來，隨著中醫(yī)對DMED的治療及機(jī)制方面認(rèn)識的深入，該病的治療效果得到了顯著的提升。仝小林院士認(rèn)為，治療該病的關(guān)鍵是調(diào)節(jié)局部神經(jīng)和血管的功能狀態(tài)。該病主要分為本虛者和標(biāo)實者，本虛者主要表現(xiàn)為腎陽虛，標(biāo)實者主要表現(xiàn)為氣滯血瘀，治療時應(yīng)因人制宜，但行氣活血化瘀法應(yīng)貫穿于治療始終。組方時常在白芍、川芎、蜈蚣粉3味藥物的基礎(chǔ)上加減，配伍淫羊藿以補腎壯陽[33]。該組方充分體現(xiàn)了仝小林院士的“態(tài)靶”思想，既有活血壯陽、行氣化瘀之功，又能改善局部神經(jīng)和血管的功能狀態(tài)。

4.4 其他自主神經(jīng)病變

糖尿病泌汗異常主要表現(xiàn)為出汗過多，甚至汗如流水。其屬中醫(yī)學(xué)“汗證”范疇，病機(jī)較為復(fù)雜，主要分為以下3個證型：①陰虛火旺證。治療宜選用當(dāng)歸六黃湯加減以發(fā)揮滋陰瀉火、固表止汗的作用。②陰陽失調(diào)證。治療宜調(diào)和陰陽，方用桂枝龍骨牡蠣湯。③脾虛陰火證。治療宜用升陽散火湯。另外，仝小林院士認(rèn)為，汗血同源，大汗久汗必耗氣傷陰耗血，因此，治療時益氣滋陰養(yǎng)血之品宜貫穿始終。若糖尿病泌汗異常出現(xiàn)在更年期，常與肝密切相關(guān)，或肝經(jīng)有火或肝郁氣滯，可根據(jù)患者具體情況辨證用藥[34]。

5 小 結(jié)

仝小林院士對糖尿病及其多種并發(fā)癥的病機(jī)、治療等有著獨到的見解，積累了豐富的經(jīng)驗，總結(jié)出了一套較為完備的關(guān)于糖尿病及其并發(fā)癥病因病機(jī)、辨證分型、治法、選方等的理論體系。在糖尿病腎病、視網(wǎng)膜病變、遠(yuǎn)端對稱性多發(fā)神經(jīng)病變、自主神經(jīng)病變等糖尿病并發(fā)癥的診療過程中體現(xiàn)了靈活的辨證和治療思路，為糖尿病及其并發(fā)癥的臨床診療工作提供了一定參考。