中醫(yī)藥在慢性心力衰竭心臟康復中的運用研究進展*

李俊楠,杜廷海

(1．河南中醫(yī)藥大學，河南 鄭州 450046； 2．河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院心臟中心，河南 鄭州 450000)

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是一種由多種病因引起的心臟結構和(或)功能發(fā)生異常改變，導致心臟收縮和(或)舒張功能出現(xiàn)障礙，使靜息或負荷時心排血量減少和(或)心腔內(nèi)壓力增大的一組臨床綜合征[1]，繼而出現(xiàn)以呼吸困難、疲困及體內(nèi)液體潴留如踝部水腫等為主要臨床表現(xiàn)的復雜臨床癥狀群。該病為各種心臟病的嚴重階段，是心臟病終末期結局，以高患病率、高病死率為特征，其再住院率一直居高不下[2]。中醫(yī)學古籍并無慢性心力衰竭的病名，常將其歸為“喘證”“喘滿”“水腫”等范疇。歷代醫(yī)家在中醫(yī)學整體觀念、辨證論治理論的指導下，對慢性心力衰竭的病因病機、證候分型、治法方藥、預防調(diào)控等進行不斷探索，遣方用藥化裁，逐步形成了較為完善的中醫(yī)學理論體系?，F(xiàn)將中醫(yī)藥在慢性心力衰竭康復中的運用研究進展綜述如下。

1 心臟康復現(xiàn)狀

隨著醫(yī)療技術的不斷發(fā)展和醫(yī)療水平的不斷提升，對慢性心力衰竭的治療已經(jīng)不局限于穩(wěn)定病情與改善癥狀。臨床上,不少患者即使經(jīng)過住院進行一系列對癥治療使病情暫時得到緩解,病情仍會很快復發(fā)、加劇導致再次住院治療[3]。目前認為，盡可能地提高患者運動心肺功能、增加運動耐量、提高生活質(zhì)量使患者盡快回歸社會，有利于改善長期預后。心臟綜合康復是較為理想的治療手段?，F(xiàn)代心臟康復(cardiac rehabilitation，CR)是對患者疾病和生理機能做出全面系統(tǒng)的評估，然后用藥物治療、運動療法、心理疏導、個人行為和社會活動指導等來緩解患者臨床癥狀，進而達到改善心血管系統(tǒng)功能的方法[3]。其中運動康復是慢性心力衰竭康復的核心要素，也是難點[4]。國外心臟康復運動開始于2個多世紀前對冠心病心絞痛患者進行的康復訓練；我國心臟康復起步較晚，至今只有五六十年的歷史[5]。21世紀以來，我國的心臟康復事業(yè)才開始受到重視，但其知曉率與參與度仍較低，并且康復過程中產(chǎn)生的運動性疲勞、足底酸痛、腰膝酸困乏力等癥狀致使大部分患者依從性較差，也在一定程度上限制了心臟康復的參與率與達標率。只有在經(jīng)過全方面、系統(tǒng)性和規(guī)范化康復評估后制定的個性化康復運動方案的指導下，才能取得滿意的康復效果。目前，我國心臟康復所面臨的形勢不容樂觀，仍處在緩慢發(fā)展階段，缺乏成熟的實行與管理模式，需要進一步普及，提高大眾認知，完善康復理論和實踐體系[6]。

2 中醫(yī)藥治療研究進展

中醫(yī)康復養(yǎng)生觀念博大精深，歷史悠久。雖然古籍中沒有“心臟康復”的具體名稱, 但其相關內(nèi)容可在中醫(yī)學“胸悶”“水腫”“喘證”等條文記錄中發(fā)現(xiàn)。心臟康復的基石是康復運動。古代用來增強體魄的“導引術”和“吐納術”如太極拳、八段錦、易筋經(jīng)、五禽戲等傳統(tǒng)運動[7]具備動靜結合之態(tài)，動則塑形，靜則調(diào)神，追求“陰平陽秘”之道，訓練有度則氣血調(diào)和、筋脈通順、邪去正復。作為輔助的還有中醫(yī)情志、五音和藥膳等療法。以下主要討論中醫(yī)運動療法和中藥治療。

2.1 中醫(yī)運動療法

現(xiàn)代對于太極拳和八段錦的研究較多。劉曉丹等[9]對老年患者進行為期2個月的太極拳鍛煉，結果患者的心肺機能得到有效改善。劉鴻杰[10]通過臨床研究發(fā)現(xiàn)，采用抗心力衰竭藥物配合太極拳治療12周的心力衰竭患者運動耐量明顯提高，且高于治療6周的患者。張玲莉等[11]通過總結文獻研究認為，太極拳訓練是通過改變機體組成成分、減少骨流失、增加骨密度、增強肌肉收縮力、改善關節(jié)活動度和強化平衡能力等機制來提高運動耐力的。齊瑩等[12]通過研究近10年的文獻發(fā)現(xiàn)，練習八段錦后機體各項生理指標和心理指標均有所改變,其對多系統(tǒng)尤其是與運動心肺系統(tǒng)相關的肺呼吸系統(tǒng)和心臟血液循環(huán)系統(tǒng)癥狀均具有改善和調(diào)節(jié)作用，能夠起到強健體魄、改善心理狀態(tài)、調(diào)節(jié)心身健康的作用。

2.2 中藥治療

歷代醫(yī)家對中藥包括單味中藥、方劑、中成藥及中藥制劑的研究頗多。

2.2.1 單味中藥

醫(yī)籍中記載黃芪能補五臟之虛,補后天之本，具有補氣升陽、益衛(wèi)固表、利水消腫的作用,使五臟調(diào)和而各司其職,發(fā)揮運氣化津行血的功能，氣為血帥，氣推動血液運行，血脈和調(diào),經(jīng)絡通暢,則痰瘀皆除[13]。闞秀蓮等[14]研究發(fā)現(xiàn)，黃芪聯(lián)合常規(guī)抗心力衰竭治療能夠明顯抑制慢性心力衰竭患者的腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)相應作用受體活性,起到延緩患者心室重構和改善心臟功能的正向作用。王心東治療氣虛血瘀型頑固性心力衰竭時,主張重用大劑量黃芪[15]。楊培君自擬以黃芪為主藥的舒心湯治療舒張性心力衰竭，認為黃芪其性屬陽,可補益脾氣和肺氣,為補益之要藥[16]。李應東臨床運用某些含有強心苷類成分的中藥如葶藶子、北五加皮等，以及雖然含有非強心苷類成分但具有一定強心作用的藥物如附子、黃芪、黨參等治療慢性心力衰竭，取得了較好的臨床療效[17]。

2.2.2 方 劑

沈中琪等[18]通過研究發(fā)現(xiàn)，黃芪桂枝五物湯對慢性心力衰竭證屬氣虛血瘀型患者的運動耐量及生活質(zhì)量有一定程度的改善作用。焦凡等[19]發(fā)現(xiàn)，桂甘龍牡湯可能是通過對利鈉肽水平的調(diào)控機制來改善慢性心力衰竭心氣虛證患者的臨床表現(xiàn),進而提高心臟功能。李書輝[20]研究發(fā)現(xiàn)，炙甘草湯在提高心力衰竭氣陰兩虛型患者的生活質(zhì)量和心臟功能方面有重要的臨床價值。杜來義等[21]認為，慢性心力衰竭合并肌少癥是導致患者生活質(zhì)量下降的重要原因之一，建議采用柴胡疏肝散或圣愈湯合血府逐瘀湯加減治療，或采用補中益氣湯合參苓白術散化裁，調(diào)理脾胃，補益后天之本，起到改善患者脾胃虛弱、運化不足、氣血衰弱等病理狀態(tài)的作用。慢性心力衰竭多伴有血瘀水停之證。李佳等[22]研究顯示，真武湯具有溫陽利水、補益心腎的功效,能夠顯著降低慢性心力衰竭患者血清氨基末端腦鈉肽前體以及基質(zhì)金屬蛋白酶水平,減少中醫(yī)癥狀積分,改善慢性心力衰竭引起的多種臨床癥狀。周文付等[23]通過整理文獻認為，溫陽利水之真武湯治療慢性心力衰竭心腎陽虛型的不良反應較少，臨床效果確切。任壽山[24]治療慢性心力衰竭以真武湯為主方辨證加減，取得了很好的臨床效果。陳偉華[25]研究認為，在常規(guī)抗心力衰竭西藥治療基礎上加用參附湯合苓桂術甘湯化裁能有效改善患者心臟功能，降低氨基末端腦鈉肽前體水平。李海濱[26]對慢性充血心力衰竭證屬陽氣虧虛型老年患者采用益氣溫陽利水方聯(lián)合常規(guī)西藥治療，結果表明，該療法能有效減輕患者心力衰竭的臨床癥狀，使心臟功能得到有效改善。

2.2.3 中成藥及中藥制劑

中成藥及中藥制劑也展現(xiàn)了很好的治療優(yōu)勢。張理[21]通過研究發(fā)現(xiàn)，芪參益氣滴丸聯(lián)合抗心力衰竭藥物治療慢性心力衰竭能夠明顯降低患者血清炎癥因子水平,且未見明顯不良反應。王寧勃等[28]在常規(guī)抗心力衰竭治療基礎上加用復方丹參滴丸治療老年心力衰竭患者，結果發(fā)現(xiàn)，患者血漿氨基末端腦鈉肽前體水平顯著降低,療效確切，副作用少。高劭云等[29]采用常規(guī)西藥聯(lián)合復方丹參滴丸和生脈注射液治療舒張功能不全的心力衰竭，結果在增加心排血量和改善左室舒張功能方面取得了較好療效。趙靜等[30]研究發(fā)現(xiàn)，參附注射液聯(lián)合無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸治療心腎陽虛型充血性心力衰竭可明顯改善患者心肺功能及呼吸困難，提高射血分數(shù)，降低血清腦鈉肽水平，降低心臟前后負荷，改善心臟功能，增加血液總輸出量，提高心臟射血功能。

2.2.4 中醫(yī)藥對慢性心力衰竭心臟康復的優(yōu)勢

慢性心力衰竭心臟康復的目的是改善患者生活質(zhì)量，改善遠期預后，減少患者家庭醫(yī)療花費，減輕醫(yī)務工作人員及國家公共醫(yī)療資源負擔。中醫(yī)藥治病注重對機體整體功能的調(diào)節(jié),治療上強調(diào)通過整體調(diào)節(jié)機體失衡的病理狀態(tài)，進而達到機體平衡、身體康復的目的。指南推薦以心肺運動試驗結果中的無氧閾(AT)為標準制定適合慢性心力衰竭運動強度的運動處方，并隨著體能改善逐步調(diào)整適當?shù)倪\動強度。顧迎春等[31]通過總結太極拳對心血管疾病的研究進展認為，太極拳作為我國傳統(tǒng)武術的一種表現(xiàn)形式,集低、中等強度的有氧運動方式于一體，相較于西醫(yī)學的運動處方,傳統(tǒng)中醫(yī)運動方式更加強調(diào)動靜結合、天人合一的中和思想，將調(diào)身、調(diào)息和調(diào)心相結合,動作簡單易學，成本低且安全有效，老少皆宜，用于心臟康復的運動康復普及比較符合我國國情?，F(xiàn)代研究顯示，運動康復可通過延緩心室重構、改善心肌細胞線粒體功能、促進心臟血管舒張及微血管再生、調(diào)節(jié)心臟自主神經(jīng)系統(tǒng)的平衡[32]等機制來改善脆弱的心肌細胞，進而提高患者運動耐量，達到改善患者運動心肺功能的作用。雖然目前大多數(shù)研究均為短期干預，長期規(guī)律的太極拳及八段錦運動對運動耐量、運動心肺功能的影響及預后尚待進一步研究，但其短期療效確切存在，值得臨床推廣運用。

相比單純的西藥治療，如RAAS系統(tǒng)抑制劑、β受體阻滯劑等雖能改善患者預后，但對于康復過程中產(chǎn)生的運動疲勞性問題如腰腿酸困、足底酸痛等無法改善。中醫(yī)學認為，心力衰竭病的基本證候特征為本虛標實、虛實夾雜，本虛以氣虛為主，標實以血瘀為主[33]。運用中醫(yī)藥療法改善心力衰竭患者的癥狀，主要著眼于機體氣血陰陽的全面調(diào)節(jié)。針對心臟康復患者多虛、多瘀的病理狀態(tài),遣方用藥緊扣慢性心力衰竭氣虛血瘀的病理特點，在補虛方藥中酌情加入理氣藥物,防止藥性滋膩的補虛藥物阻滯氣機運行,在運用活血化瘀藥時盡量避免使用藥性峻猛的活血破血逐瘀之品[34],謹防傷血動血。遣方用藥中，酌情加用桑寄生、續(xù)斷、杜仲等藥物，補肝腎，強筋骨。根據(jù)慢性心力衰竭病久入絡、易滯易瘀的病理特點，采用中醫(yī)取類比象的原則，臨床常加用藤類藥物如海風藤、首烏藤、忍冬藤、鹿銜草等[35]，行經(jīng)絡，和血脈，達到舒筋活絡止痛、改善運動疲勞的作用。具有補肝腎強筋骨、舒筋活絡、補益心脾等多種作用的中藥可有效改善心臟疾病的臨床癥狀，以及康復運動性疲勞如足底酸痛、腰膝酸困等癥狀。中醫(yī)藥種類眾多，在治療慢性心力衰竭方面有豐富的臨床經(jīng)驗，遣方用藥靈活化、個體化和多樣化，能夠因人因時因地制宜，從多作用點、多作用環(huán)節(jié)、多作用機制和多方位等進行全面調(diào)節(jié)，用藥安全性較好，耐藥性較低，很少發(fā)生不良反應。

2.3 其他療法

中醫(yī)情志療法、五行音樂療法等可有效疏解患者焦慮、抑郁心理狀態(tài)[36]及軀體化障礙,達到身心同調(diào)的目的。針灸療法可緩解戒煙患者戒斷綜合征等不良反應。中藥藥膳作為營養(yǎng)處方的一部分，營養(yǎng)均衡。中藥膏方藥效和緩，服用簡便，可作為輔助治療，有利于進一步提高患者的依從性[37-38]。

3 小 結

中醫(yī)藥在治療慢性心力衰竭上的優(yōu)勢作用不容小覷。就目前發(fā)展形勢來看，還沒有一個統(tǒng)一的關于中醫(yī)藥治療心力衰竭取得效果的綜合評價量表和體系,難以做到對運用不同藥物、不同運動療法或不同治療方案的治療結果等進行統(tǒng)一的評價,且缺少遠期療效結果,極大限制了中醫(yī)藥綜合研究水平的提高[39]。尤其國內(nèi)心臟康復的起步較晚，綜合實行模式和臨床路徑等尚不完備，慢性心力衰竭的康復理念還不為人所接受，一系列問題亟待解決，任重而道遠。但中醫(yī)藥在預防疾病發(fā)生、延緩疾病發(fā)展、改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、減少再住院率、改善長期預后和減少死亡風險等方面的獨特優(yōu)勢不容忽視，仍需要臨床不斷探索與發(fā)現(xiàn),結合現(xiàn)代康復醫(yī)學的特點在實踐基礎上進行不斷改進和創(chuàng)新，力爭早日制定出一套適合我國國情的心臟康復發(fā)展新模式[40]。在充分借鑒西方康復運動技術理念的同時,更要注重細枝末葉，發(fā)揮中醫(yī)藥的獨特作用和優(yōu)勢,堅持自主創(chuàng)新，將我國傳統(tǒng)心臟康復理念技術與西方運動療法充分融和，制定出更適合我國國情且符合我國發(fā)展實際的成熟的中西醫(yī)相結合的心臟康復運動模式，更好地為改善心力衰竭患者的生活質(zhì)量做貢獻。