旴江醫(yī)家龔廷賢《壽世保元》水腫診治特色探析

★ 陳俊賢 歐陽彥楚 楊軍平（.江西中醫(yī)藥大學 南昌 330004；.江西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 南昌 330006）

龔廷賢，明代旴江醫(yī)學代表名醫(yī)，秉承醫(yī)理，精研醫(yī)法，廣集效方，活人無數(shù)，有“回春國手”之美譽。晚年力作《壽世保元》高度凝聚了龔氏的學術精華與臨床經(jīng)驗，受民間醫(yī)家所推崇并東傳日本及朝鮮，為日本漢方奠定發(fā)展基礎。書中對“水腫”病的論述詳盡且有據(jù)可循，不但在辨證論治中融入己見，獨創(chuàng)特色，并載入有效醫(yī)案分析，為現(xiàn)代醫(yī)家系統(tǒng)性治療水腫類疾病提供理論基礎和臨床依據(jù)。

1 診療特色

1.1 察脈觀色，辨病性，知預后 龔廷賢沿襲前人經(jīng)驗，認為“水腫之癥，有陰有陽”［1］125，將脈診作為治病之首要，以脈析證，脈證相參，力求辨證精確。水腫以沉脈為基礎，陰證水腫，脈見沉遲之象，其人臉色青白，小便清長且艱澀難出，不渴而瀉；陽證水腫則脈見沉數(shù)，其人面黃而赤，便溺色赤，大便燥結，口干欲飲。龔氏總結多年經(jīng)驗對水腫病勢走向及愈后加以定性歸納，認為四十歲以上之氣血壯盛者，得效且善于調攝可終身不發(fā)??；而五十歲以上之氣血稍衰者，得效卻失于調攝則難治，并據(jù)此給出明確的脈象判斷：“脈浮洪易治，沉細難治”［1］125。又根據(jù)脈象，指導使用收效明顯的經(jīng)驗方，如浮洪脈者只需用治蠱腫如神的金不換木香丸，沉細脈者則先服用治療面目虛浮、四肢腫脹等水腫諸證的木香流氣飲，兼用沉香快脾丸鞏固治療。龔氏辨治必先以脈診為綱，明確某病宜某脈，某病忌某脈，由脈知生死，有助于我們清晰的判斷病性、認知病機病勢，對后期的治療及預后用藥等做到了然胸中，對后世進行水腫病的辨證論治具有珍貴的參考價值。

1.2 以癥識蠱，辨病因，明治法 《說文解字》：蠱，腹中蟲也，為晦淫之所生［2］。龔氏以蠱作喻，憑借其豐富的臨床經(jīng)驗，對水腫病各類主要癥狀進行歸納總結，以“蠱癥二要”分輕重：一為單腹脹，癥見四肢微腫，腫而不安，兼發(fā)作氣急而喘，胸腹脹滿，此由七情內傷所致，里虛而邪盛，取效微遲；二為雙腹脹，但癥見四肢浮腫，肚脹大兼身重感，則是外感風濕，阻礙氣機所致，治以解表化濕利水，取效甚速。然龔氏行醫(yī)治病講究辨證的嚴謹性，又以“識蠱八法”對“單腹脹”進行細分：一則陽蠱，朝腫暮消；二則陰蠱，朝消暮腫；三則氣蠱，腹起青筋，氣喘潮熱；四則食蠱，四肢萎軟無力，但見腹肚腫大；五則翳油蠱，遍體皆腫，唯獨腹肚不脹；六則脾蠱，泄瀉潮熱；七則腎蠱，房事過多；八則胃蠱，衄望上下，二便不通［1］127。龔氏認為此“八蠱”皆是得病日久，或傷于七情飲食房勞，或誤投攻伐之劑太過，以至脾腎元氣損耗，脾虛乏于制水，氣虛難以運化，法當清濕熱、疏肝木、利水道以治標，通血脈、固脾土、補元氣以治本。相對輕癥的“雙腹脹”則以氣、血、水三腫之分，血腫癥見腹部脹滿且四肢厥冷，以溫陽行氣為治療大法；若以指按腫處隨起者為氣腫，治療須先理氣后治水；指按陷入遲起者為水腫，只須導水通利即可痊愈。

1.3 治腫有方，組方有法 龔廷賢治療水腫，其組方之大要可概括為：（一）“調順榮衛(wèi)，流通血脈，快利三焦，安和五臟”［1］126，龔氏認為營衛(wèi)由氣血化生，血榮氣衛(wèi)，常能流通互調，滋養(yǎng)臟腑形骸，疾病滋生無源，若氣血一有窒礙，則使百病叢生。其治腫第一方“木香流氣飲”中以木香為君藥，以丁香、陳皮、木通等13味藥材增強行氣利水的效果，方名“流氣飲”，意在恢復機體氣機之升降出入，以氣蕩邪，配以香附、莪術及肉桂，活血祛風，寓意血能載氣，氣能行血，促進各臟腑的氣血通行而發(fā)揮其生理功能，水道通而腫自消，龔氏常此方治療氣痞鼓脹，面目及四肢腫滿等實證水腫，無有不效，可謂是治腫之良方。（二）“健脾補氣，以土制水”，龔氏認為：“善用藥者，必以胃藥助之……調和胃氣，自然安愈”［1］16，水腫見四肢頭面浮而腫者，皆屬脾土不能制水，氣虛不能運化，故篇中木香流氣飲、沉香快脾丸、沉香化氣丸、化濕調中湯等方均加入?yún)⑿g苓姜芪之輩，以四君子湯加減合方助氣化水。（三）“重補腎，調陰陽”，如沉香快脾丸中加入雄附子五錢，辨病虛實，實者不用，虛者用之壯腎陽以祛陰霾，龔氏善用金匱腎氣丸或八味丸治療房勞情傷，脾腎虛損之腰痛腳腫，癥見二便不通，或吐或腫脹更甚于前，給予加味補中益氣湯早晚兼濟，可收全功。

2 用藥特色

2.1 辛香發(fā)散，驅逐水氣 用藥如用兵，在調方遣藥方面，龔氏尤其擅用芳香藥對與利水消導藥物進行配伍治療水腫。有言“辛香發(fā)散為陽”，這類藥物能鼓舞陽氣運行，恢復脾胃氣機樞紐之升降以助肺氣降而肝氣升，氣順以驅逐水氣，使之事半功倍。龔氏治腫四妙方：木香流氣飲、金不換木香丸，沉香快脾丸、沉香化氣丸均以辛香發(fā)散藥為主導。木香流氣飲，木香、藿香、丁香各七錢五分，芳香醒脾，《雷公炮制藥性解》謂：“木香性味溫辛而入肺脾膀胱等六經(jīng)，主心腹一切氣疾”［3］，引諸藥入三焦，又重用陳皮達四兩，青皮、紫蘇、香附達二兩，以快氣開郁，寬膈利水，配合檳榔、茯苓等引水下行至膀胱氣化而出，總觀全方之藥量，辛香類藥物達七成有余。再如金不換木香丸，用南木香、青木香、益智仁、木通等10味藥引導行氣，配合苦燥之甘遂、大戟、芫花等藥逐水消腫；沉香快脾丸、沉香化氣丸，用菖蒲以辛通九竅，去痹除風，白豆蔻燥脾理氣，砂仁性溫養(yǎng)胃，通經(jīng)破滯［1］29-30，諸如此類，以藥測方，辛香類藥十之五六，龔氏在論治“蠱腫五不治”中評價道：敗下青黃紅黑、或腫或泄，但藥以辛散辟穢，芳香化濁，腫消泄止，無有不效［1］126。足見龔氏諳熟藥性，使辛香發(fā)散藥和引水導消藥相輔相成，藥專力強，對水腫治標有確切的臨床療效。

2.2 丸散兼顧，匠心炮制 龔氏臨證治療水腫，用藥不拘一格，其根據(jù)病勢、病位靈活使用湯劑、丸劑、散劑，書中總論“本草門”即提出“藥有五法”［1］26，指出丸者緩也，因病不能速去，取其舒緩逐旋之意，適用于水腫病程較長或纏綿者。制作丸劑，藥物炮制尤為重要，龔氏獨創(chuàng)工藝精良的炮制方法，如調中健脾丸，陳皮以鹽水炒香，蒼術以米泔水炒，香附以童便先浸后炒，瓜蔞鏤一孔，每孔入川椒三錢，外用綿紙糊化，經(jīng)封固、曬干、火煅，最后去泥成黑色而入藥；蟠桃丸中黑丑、檳榔皆用牙皂汁浸泡半天，再放入鍋底烘焙至一半生一半熟而入藥……此例多不勝舉，最能體現(xiàn)龔氏獨具匠心之精神。又根據(jù)病位對丸劑大小或藥引配伍進行細分，指出：治下焦之疾，如梧桐子大；治中焦之疾，如綠豆大；治上焦之疾，如粒米大?；蚴钦麸?、姜汁作稀糊丸，取其易化入上焦；稠面飯糊作丸，取略遲化入中焦；煉蜜作丸，則遲化易循經(jīng)絡入下焦也［1］27。篇中丸劑，多以面糊作丸成梧桐子大小，取其消化吸收遲緩而入中下焦之義，起到兼顧胃氣，緩治脾腎陽氣以治水的作用。散劑，散也，恐走泄氣味，即用即制，去急病用之。龔氏用石干散（石干、黑丑、葶藶、沉香、檳榔等研末聽用）治蠱脹，隔一日一服，輕者二帖，重者不過三帖，可見散劑既擅于祛除胃中臟腑積聚，亦不亞于湯劑蕩除病邪之迅捷。散劑外用亦有良效，如治腹脹緊硬如石，或陰囊腫大，先熱服甘草湯，后用甘遂、海藻等研末醋糊，外敷腫處，痊愈后須調脾胃則永不復發(fā)。

2.3 循序漸進，三因制宜 龔氏遵循中醫(yī)整體觀念，重視因人、因時、因證，不泥成方，循序漸進，沉穩(wěn)取效。（一）因人施藥：如金不換木香丸，平人每服五十丸，而壯盛人可加至七八十丸；天命飲，元氣厚者日五服，薄者三次止等；（二）因時解癥：如服用沉香快脾丸，龔氏囑患者分三次服用，“五更初用蔥白酒送服，可消頭面腫；第二日五更初用陳皮湯送服，可消膈胸腹腫；第三日五更初桑白皮湯送下，可消臍以下腳腫”［1］126。依據(jù)病勢走向從上至下能消諸身面目悉腫，不愧效如其名，千金不換。再如調中健脾丸治療虛證水腫，病者脹腫痛苦難堪，龔氏令其朝服丸藥，夕服同劑湯藥，三朝五日間服蟠桃丸或石干散攻伐水飲，礙于病患正氣虛損不耐攻伐，于補益中攻逐邪氣，攻伐中扶助正氣，一補一攻，既緩病患之苦，又養(yǎng)氣血安五臟，是面對復雜臨床病情的實用良法。（三）因證守方：書中驗案，治一男子脾肺虛寒之肚腹遍身皆鼓腫，按之成窠，脈沉細，右寸為甚，先用八味丸進行補腎以滋陰陽生化之源，得小便通，數(shù)劑腫消，復與六君子湯加減方，行燥脾導氣而愈，后因不戒性而復作，續(xù)予八味丸倍附子長期調理。又如一儒者失于調養(yǎng)，胸膈不利，用行氣消導不濟，漸成脾胃虧損之蠱腫，脈浮大按之微細，兩寸皆短，予朝行補中益氣，夕用滋腎固陽，不外補中益氣湯、八味丸之類，數(shù)劑腫消，續(xù)以守方鞏固，兩月可步履矯健，半年即康復如常人?？梢娝[病后期階段常見邪盛正虛而無力逐水，不受攻伐，龔氏以補中固陽而守方治療，破釜沉舟，以不變應百變，使陽氣漸復，陰水漸消。

2.4 藥食同療，知常達變 承《內經(jīng)》“五谷為養(yǎng)”“五畜為益”［4］，龔廷賢治病重視藥食結合，通過固護胃氣，補益精血，以達到祛邪不傷正之目的。書中記載治腫脹仙方金棗兒，用紅芽大戟與紅棗以1∶3的比例合煮一日夜，去大戟藥渣，留棗曬干食之，腫立消；又活用經(jīng)方五苓散，將其藥粉配以少許麝香及鹽加入鯽魚肚中，火焙至黃，存末調服。龔氏承仲景之方，崇古不泥于古，勇于破格創(chuàng)新，是活用經(jīng)方之又一變法，金棗兒有別于經(jīng)方十棗湯用濃棗湯送服甘遂、大戟等散劑，而是將攻逐水飲之虎狼藥大戟有效成分從湯液煎出，去除藥渣使大棗充分吸收，曬干用作食材服用，不僅減少胃腸直接攝入藥物降低毒性，且利于服藥口感及隨身攜帶，方簡價廉，療效更讓人拍案稱奇。不僅如此，龔氏還廣集民間特色藥膳，如悉列出：“以黑白牽牛末二錢撒入大麥面中，水和為餅，以火煨熟，茶湯送食之，治水氣腫滿腹脹”“粟米、綠豆各一把，加入豬肝切碎，三味煮粥盡以膳之，至重者不過五次，其腫自消”“用青頭雄鴨一只將其切片，入米煮粥或以鯉魚、冬瓜、蔥白烹湯食之，治十腫水病不瘥，效佳”［1］129。可見，龔氏不僅治法靈活多變，思維敏銳，且熟練掌握以食材五行之偏性調理人身疾病之偏性，藥食同療，大大豐富了以中醫(yī)思維對治病、養(yǎng)生為指導的特色內容。

3 結語

龔廷賢懸壺濟世近七十余年，德藝雙馨，所著《壽世保元》集理、法、方、藥于一體，又融匯食療、雜治、氣功、灸法等內容，是貫通諸科的實用醫(yī)學全書。其《卷三·水腫》記載了對水腫病的辨證、治法、用藥、預后等內容，指導治療水腫必先脈診辨陰陽，在治療陽證水腫，邪盛正不虛時，活用木香流氣飲及金不換木香丸等效方，辛散理氣，攻逐水邪，一鼓作氣，消腫以安五臟；在治療陰證水腫，虛實夾雜證時，重視顧護胃氣、恢復脾腎陽氣，動態(tài)觀察病情而運用多種藥物劑型，攻守兼?zhèn)洌[消后，配合食療及守方調理，達到治腫最佳療效。龔氏承襲岐黃、倉、越、劉、張、朱、李各家的診治心法，在其基礎上蓬勃發(fā)展，獨創(chuàng)以脈悉病、看蠱識癥等個人特色療法，書中又廣泛記載了龔氏集畢生經(jīng)驗所成的效方、驗案，具有古為今用的意義所在，值得后世充分發(fā)掘和研究。