1例著色芽生菌病患者的集束化護(hù)理

沈 青，吳園園，胡 嵐，孟大燕，林孟麗，周 旋

(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院皮膚病醫(yī)院，江蘇 南京 210042)

著色芽生菌病是由多種暗色孢科真菌引起的皮膚、皮下組織及內(nèi)臟的感染性疾病，皮膚、黏膜損傷是病原菌進(jìn)入人體的主要途徑[1]，多見于四肢、臀部、面部，尤以下肢最為常見[2]。由于本病的組織變化是由感染性肉芽腫逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)閺V泛的皮膚纖維化，所以臨床上常遷延不愈，頑固難治[3]。集束化護(hù)理是在循證護(hù)理的基礎(chǔ)上制定的一系列護(hù)理干預(yù)措施，包括高錳酸鉀溶液泡足，酸性氧化電位水清創(chuàng)換藥，5一氨基酮戊酸聯(lián)合光動(dòng)力療法，耳穴埋籽輔助減緩疼痛，加強(qiáng)消毒隔離，協(xié)同家屬護(hù)理，微信延續(xù)護(hù)理等。該方法用于治療某種難治的疾病，多種集束元素的相互結(jié)合，比單一的護(hù)理措施能更好地促進(jìn)患者的恢復(fù)[4]。我院于2019年05月15日收治1例著色芽生菌患者，患者住院21 d后，傷口愈合良好，帶藥出院，隨訪治療中。經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 病例介紹

患者，男，67歲，40年前無明顯誘因于左側(cè)足踝外側(cè)出現(xiàn)黃豆大小紅斑、丘疹，未予重視處理，繼而逐漸擴(kuò)大至雞蛋大小，于當(dāng)?shù)厮饺嗽\所按“瘢痕”予切除后皮疹愈合。1年后愈合傷口周圍再次出現(xiàn)紅斑、丘疹、破潰，皮疹范圍進(jìn)一步擴(kuò)大，逐漸蔓延至整個(gè)下肢，稍感瘙癢，余無其他自覺癥狀，期間反復(fù)于外院就診，診斷“著色芽生菌病”，口服伊曲康唑膠囊，自覺效果不理想，自行停藥數(shù)次，皮疹繼續(xù)增多擴(kuò)大。2019年3月皮損破潰加重，為求進(jìn)一步治療門診擬“著色芽生菌病”于2019年05月15日收治入院。入院后查體可見：T 36.2℃，P 78次/min，R 20次/min、Bp 130/88 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)。皮膚科檢查可見左下肢大面積紅褐色斑塊，邊緣隆起，表面凹凸不平，呈疣狀增生，部分破潰、瘢痕形成，散在黃褐色痂皮，痂皮下有膿性、血性分泌物滲出。輔助檢查：2019年4月3日本院真菌培養(yǎng)：結(jié)果顯示著色芽生菌生長；2019年3月6日本院真菌鏡檢結(jié)果示：棕色厚壁孢子(+)。入院后給予蘭美抒片、伊曲康唑膠囊、10%碘化鉀口服抗真菌，脈管復(fù)康片口服改善微循環(huán)，注射用兩性霉素B局部封閉足部皮損qw2，1∶8000高錳酸鉀溶液浸泡溫?zé)嶂委煟惚仇酄钤錾p于局部麻醉下部分削除+20%艾拉光動(dòng)力治療，術(shù)后定期換藥?；颊咦≡?1 d后，患者對治療效果滿意，由于經(jīng)濟(jì)原因，帶藥出院，隨訪治療中。

2 護(hù)理

針對患者病程較長，知識缺乏，依從性不佳等情況，本病區(qū)在護(hù)士長指導(dǎo)下，護(hù)理組長帶領(lǐng)我院傷口護(hù)理小組成員成立?？谱o(hù)理小組，結(jié)合皮膚內(nèi)科主任醫(yī)生、皮膚外科主任醫(yī)生、中醫(yī)科主任醫(yī)生指導(dǎo)意見，查閱相關(guān)核心文獻(xiàn)，多科室合作，制定了一系列科學(xué)的、行之有效的個(gè)性化護(hù)理方案。

2.1皮損護(hù)理

2.1.1足部泡?。?∶8 000高錳酸鉀溶液每天浸泡足部，水溫計(jì)監(jiān)測藥液溫度，保持在45℃左右，15 min/次。高錳酸鉀溶液具有殺菌消毒的作用，能夠預(yù)防感染、減少滲出、消除惡臭味[5]。大多數(shù)暗色真菌不能在超過40℃的環(huán)境中生長，而人體可以耐受43℃的水溫較長時(shí)間卻不被灼傷[6]。泡足時(shí)密切監(jiān)測水溫變化，詢問患者是否有不適感，浸泡結(jié)束后觀察是否有局部發(fā)紅、水皰等情況，避免燙傷。

2.1.2酸性氧化電位水換藥護(hù)理：患者初期散在黃褐色痂皮，痂皮下有膿性、血性分泌物滲出，我們選取足量酸性氧化電位水(EOW)對皮損進(jìn)行沖洗，現(xiàn)配現(xiàn)用，EOW是一種高氧化還原電位、低pH值、低濃度有效氯的酸性水溶液，是一種新型環(huán)保的消毒劑，與空氣接觸后可逐漸還原成普通的水，對皮膚、黏膜無刺激性，不留殘毒[7]。王年云等研究顯示EOW清洗創(chuàng)面殺菌效果優(yōu)于生理鹽水，同時(shí)對創(chuàng)面有輕微的麻醉作用[8]。后期由于患者局部痂皮清除，滲出逐漸減少，換藥由1 d/次逐步改為2～3 d/次。換藥過程中嚴(yán)格遵循無菌操作原則，動(dòng)作輕柔，減輕患者痛苦。

2.2用藥護(hù)理

2.2.1注射用兩性霉素B:兩性霉素B屬于多烯類抗真菌藥物，抗真菌譜廣，抗真菌作用強(qiáng)，但全身靜脈滴注不良反應(yīng)較多，局部使用可以相對減輕其全身反應(yīng)[9]。由于兩性霉素B見光容易分解，需要現(xiàn)配現(xiàn)用，25 mg兩性霉素B需要5 ml滅菌注射用水來溶解，1 ml注射器抽取于左足增生較厚處皮損的基底部進(jìn)行注射，一周一次。皮損內(nèi)注射疼痛感強(qiáng)，注射前1 h于患處局部涂抹利多卡因乳膏以減輕疼痛感?；颊咴谠浩陂g共進(jìn)行3次皮損內(nèi)注射，至出院時(shí)局封處皮損較前明顯變薄。

2.2.25一氨基酮戊酸(ALA)：0.5 ml滅菌注射用水溶解118 mg藥物，藥液濃度為20%，現(xiàn)配現(xiàn)用，儲(chǔ)存不超過4 h。生理鹽水清除局部痂皮及分泌物，待干，將配制的20%溶液滴在棉球上，覆蓋在左足皮損上，超過皮損邊緣1 cm，避光封包4 h，敷藥過程中需要注意避光，敷藥后也要注意皮損避免強(qiáng)光照射。用波長635 nm的LED紅光距皮損10 cm處照射，能量密度96 J/cm2，輸出功率80 mw/cm2，照射時(shí)間20 min，一周一次，共照射1次。至出院時(shí)，手術(shù)照射部位創(chuàng)面結(jié)痂，切口平整。

2.3耳穴埋籽的護(hù)理：耳廓外聯(lián)軀體，內(nèi)聯(lián)臟腑，同時(shí)與經(jīng)絡(luò)又有著密切的聯(lián)系。蔣云雯等研究顯示，耳穴埋籽對解斷指再植術(shù)后疼痛有顯著的緩解，同時(shí)對改善睡眠也有一定的療效[10]?；颊咂p切除后，傷口疼痛明顯，影響睡眠，我們選取雙側(cè)足、皮質(zhì)下、神門、耳尖、心5組穴位進(jìn)行埋籽，操作時(shí)先用探針在穴區(qū)內(nèi)尋找陽性反應(yīng)點(diǎn)，選擇壓痛最明顯的位置，酒精消毒耳廓后貼王不留行籽膠布，指導(dǎo)患者用拇指、食指指腹相對揉壓，以有輕微疼痛或脹痛、能忍受為宜，即有“得氣”感，每天按壓3～5次，每次1～2 min，3 d更換一次。患者術(shù)后30 min內(nèi)給予耳穴埋籽，期間用數(shù)字分級法(NRS)來評估疼痛的程度，在術(shù)后6 h時(shí)患者NRS評分為7分，入睡困難，醫(yī)囑予氨酚曲馬多片37.5 mg口服，其余評分均低于4分，患者能夠忍受。此外，籽耳穴埋籽第2天起，患者睡眠時(shí)間延長，睡眠質(zhì)量逐漸改善。

2.4消毒隔離：嚴(yán)格遵循感染管理制度，做好床邊隔離，床邊固定手消液、體溫表、血壓計(jì)、聽診器，物品專用，每日用空氣消毒機(jī)消毒房間1 h 30 min，早晚開窗通風(fēng)，床單元、家具、地面等物品每天用1 000 mg/L含氯消毒液擦拭。嚴(yán)格要求醫(yī)護(hù)人員注意手衛(wèi)生，診療操作時(shí)需戴手套，皮膚有破損時(shí)戴雙層手套，盡量使用一次性物品，與患者接觸過物品放入雙層黃色垃圾袋中按感染性醫(yī)療廢物單獨(dú)處理?；颊叽矄?、被套、病員服裝入雙層黃色垃圾袋，做好標(biāo)識，送洗衣房單獨(dú)浸泡消毒清洗?；颊咦≡浩陂g無交叉感染病例。

2.5協(xié)同家屬護(hù)理：患者病史有40余年，反復(fù)發(fā)作，心理壓力大，前期未規(guī)范治療，此外，患者文化程度低，缺乏對著色芽生菌病相關(guān)知識的了解，依從性不高，存在隨意停藥的現(xiàn)象。對此，責(zé)任護(hù)士從入院開始就每天主動(dòng)與患者和家屬進(jìn)行溝通交流，向患者和家屬講解疾病的相關(guān)知識、皮膚的護(hù)理、日常生活的護(hù)理、用藥的注意事項(xiàng)等，鼓勵(lì)帶動(dòng)家屬參與到患者的護(hù)理工作中，建立責(zé)任護(hù)士-患者-家屬三方聯(lián)動(dòng)的協(xié)同護(hù)理模式，形成有效互動(dòng)[11]。通過責(zé)任護(hù)士在院期間的健康教育，患者的自我效能水平有所提高，負(fù)性情緒得到改善和釋放，依從性增強(qiáng)，能夠以樂觀向上的心態(tài)配合治療。

2.6微信延續(xù)護(hù)理：患者出院時(shí)通過微信掃碼關(guān)注我們病區(qū)創(chuàng)立的公眾號“向日葵俱樂部”，由責(zé)任護(hù)士為患者制定個(gè)性化的延續(xù)護(hù)理檔案，定期向患者發(fā)送著色牙生菌病的相關(guān)知識，每周通過微信對患者進(jìn)行隨訪，提供健康指導(dǎo)和網(wǎng)絡(luò)咨詢，并將結(jié)果即時(shí)匯報(bào)給主治醫(yī)生。另外，患者與病友還可以通過微信群進(jìn)行溝通交流，互相鼓勵(lì)，共同抵抗病魔。

3 小結(jié)

集束化護(hù)理理念是美國健康研究所在2001年首先提出的，旨在為患者提供更加優(yōu)化的服務(wù)，是循證指南的有效實(shí)施[12]。根據(jù)著色芽生菌病具有難愈性、復(fù)發(fā)性、具有潛在致癌性的特點(diǎn)，科室專門成立集束化護(hù)理小組，邀請多科室專家會(huì)診，結(jié)合臨床實(shí)踐的成功經(jīng)驗(yàn)，制定的集束化護(hù)理措施能有效控制皮損，去除足背疣狀增生，控制感染創(chuàng)面愈合，但由于患者經(jīng)濟(jì)困難，治療時(shí)間不長，更長期的護(hù)理效果需要進(jìn)一步的臨床驗(yàn)證。