翟興紅教授治療慢性萎縮性胃炎及胃癌前病變經(jīng)驗

徐詠梅 翟興紅 尹成晨

翟興紅，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院消化科主任醫(yī)師，世界中醫(yī)藥聯(lián)合會中醫(yī)內(nèi)科專業(yè)委員會理事，中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會消化專業(yè)脾胃學(xué)說創(chuàng)新專業(yè)委員會常委，國家中醫(yī)藥管理局授予的“全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才”，首批北京市中醫(yī)藥人才，全國名老中醫(yī)學(xué)術(shù)繼承人，朝陽區(qū)中醫(yī)薪火傳承的師承指導(dǎo)老師。翟教授師從名門，曾先后跟隨趙榮萊、郁仁存、薛伯壽、呂仁和等多名國家級名老中醫(yī)臨床學(xué)習(xí)，結(jié)合眾家之精髓，總結(jié)出自己獨特的學(xué)術(shù)思想及臨床經(jīng)驗[1]。翟興紅教授治療疾病非常重視脾胃在機體的作用，多以健脾益氣、運脾、醒脾為主。重視機體氣血陰陽平衡，用藥溫和，劑量及藥味精而少，顧護脾胃為主，脾腎同調(diào)，治療效果好，廣受患者好評。筆者跟師學(xué)習(xí)2年，受益頗深，現(xiàn)總結(jié)翟教授治療慢性萎縮性胃炎及胃癌前病變經(jīng)驗如下，以資同道。

1 慢性萎縮性胃炎(CAG)

我國胃癌發(fā)病率居全國惡性腫瘤發(fā)病的第2位[2]，嚴(yán)重影響人們生命健康，胃癌防治非常重要。CAG是一種以胃黏膜固有腺體萎縮為病變特征的最常見的胃癌前疾病,該病病程長,病情復(fù)雜,病理變化為胃黏膜上皮及固有腺體萎縮(數(shù)量減少、功能減低)，黏膜變薄，黏膜基層增厚，最終逐漸被纖維組織、纖維肌性組織取代或被腸化，假幽門腺替代。尤其伴有異型增生和腸上皮化生,是胃癌的癌前病變,其癌變率高達10%[3]。故有效延緩和控制CAG的進展，可以預(yù)防和減少胃癌的發(fā)病率。CAG好發(fā)于中老年群體，病因與發(fā)病機制十分復(fù)雜，尚未完全闡明，目前認為與幽門螺旋桿菌的感染、遺傳、年齡老化、飲食、自身免疫、環(huán)境等因素密切相關(guān)。

CAG臨床表現(xiàn)無特異性，也可無明顯癥狀。有癥狀者常表現(xiàn)為消化道癥狀：上腹部不適、脹滿、甚有疼痛，惡心欲吐、納差等癥狀；也可有胃酸反流癥狀；反酸、燒心。部分患者表現(xiàn)有膽汁反流癥狀：口苦、噯氣、嘈雜。臨床癥狀一般無節(jié)律性，進食可加重或減輕。但不同的癥狀與胃鏡、病理結(jié)果的嚴(yán)重程度之間無相關(guān)性。

CAG屬中醫(yī)學(xué)“痞滿”范疇?！端貑枴ちo(jì)大論》言：“太陰所至，為積飲否膈”。[4]指太陰之病，水飲食積停滯致脘腹痞塞?！端貑枴の宄Ｕ笳摗吩疲骸氨氨O(jiān)之紀(jì)……其臟脾……其病留滿否塞，從木化也”[4]。指出脾土運不及則表現(xiàn)為脹滿痞塞?！吨T病源候論·八痞候》認為“榮衛(wèi)不和，陰陽隔絕，而風(fēng)邪外入，與衛(wèi)氣相搏，血氣壅塞不通，而成痞也。痞者，塞也，言腑臟痞塞不宣通也。由憂恚氣積，或墜墮內(nèi)損所致”[5]，其主要病因病機為氣血壅塞不通，與情志和氣機郁積，或內(nèi)損有關(guān)。《諸病源候論·虛勞病諸候虛勞心腹痞滿候》曰：“虛勞損傷，血氣皆虛，復(fù)為寒邪所乘，臟腑之氣不宣發(fā)于外，停積在里，故令心腹痞滿也”[5]。虛勞損傷、寒邪侵襲，氣機停滯致痞。《傷寒論》第151條：“脈浮而緊，而復(fù)下之，緊反入里，則作痞，按之自濡，但氣痞耳”[6]，描述了痞滿的特征。《傷寒論》第149條：“傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之……若心下滿而鞭痛者，此為結(jié)胸，大陷胸湯主之；但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯”[6]，也描述了相關(guān)痞滿治療方法及鑒別診斷。

2 CAG病因病機

《素問·生氣通天論》云：“陰平陽秘，精神乃治；陰陽離絕，精氣乃絕”。翟興紅教授認為機體的氣血陰陽，臟腑、經(jīng)絡(luò)的相對穩(wěn)定狀態(tài)，處于健康狀態(tài)，反之則機體內(nèi)環(huán)境的紊亂，氣血津液的運行障礙，導(dǎo)致疾病的發(fā)生，嚴(yán)重則死亡。CAG的發(fā)生發(fā)展甚至惡變亦為脾胃受損、功能失調(diào)導(dǎo)致。脾五行屬土，為后天之本，主運化水谷精微，是氣血生化之源。若外邪犯胃、飲食不調(diào)、情志不暢等因素，損傷脾胃，導(dǎo)致氣機阻滯，食積于內(nèi)，郁而化熱，濕熱內(nèi)生。脾失健運，致水飲內(nèi)停，血脈不暢，致瘀滯；或氣機升降失調(diào)，中焦氣機阻滯。李東垣《脾胃論》云：“若胃氣之本弱，飲食自倍，則脾胃之氣既傷，而元氣亦不能充，而諸病之所由生也”，提出了百病皆由脾胃傷而生。因此，老師認為CAG基本病因以脾胃虛弱為本，脾虛濕熱、郁滯日久，熱毒阻滯經(jīng)絡(luò)氣血的運行，致胃絡(luò)瘀阻、失于濡養(yǎng)而漸至萎縮、腸化異型增生。脾胃虛弱是CAG黏膜屏障受損的發(fā)病基礎(chǔ)，胃絡(luò)瘀阻、毒損胃絡(luò)是關(guān)鍵病理因素。

3 CAG治則治法

本病與脾胃氣(陽)虛、胃陰虛、脾虛濕熱、肝胃氣滯，日久胃絡(luò)瘀阻有關(guān)，治療應(yīng)健脾益氣(溫中散寒)、養(yǎng)陰清熱、運脾化濕、疏肝理氣和胃、活血化瘀。腎為先天之本，脾為后天之本，脾主運化水谷精微，脾之健運，化生精微，須借助于腎陽的溫煦。命門之火能助脾胃腐熟水谷，促進腸胃的消化吸收。先后天相互資生和促進，翟興紅教授強調(diào)脾腎同治的重要性。

脾胃虛弱證治療分為脾胃氣虛證以及脾胃虛寒證。外邪侵襲，勞倦過度、飲食不節(jié)、久病體弱或過服寒涼藥物或者腎陽不足等因素均可導(dǎo)致脾胃受損、失運，引起脾胃虛弱或脾胃虛寒證的發(fā)生。脾胃氣虛證臨床表現(xiàn)：胃脘脹滿或隱痛，食少納呆，大便溏稀不成形，乏力，倦怠懶言，食后滿悶，舌質(zhì)淡，脈細弱。偏于氣虛者治法為益氣健脾：主方為補中益氣湯加減(黨參、白術(shù)、茯苓、木香、砂仁、青皮、陳皮、半夏曲、雞內(nèi)金、佛手、焦三仙、甘草加減)。脾胃虛寒證者在脾胃氣虛基礎(chǔ)上有喜溫喜按，四肢不溫，大便溏稀等虛寒象明顯，治法為溫中健脾：主方為黃芪建中湯(黃芪、芍藥、桂枝、干姜、小茴香，黨參、白術(shù)、甘草加減)。

胃陰虧虛證：過食辛辣、香燥飲食后，或過服溫?zé)嵝猎锼幬?，耗傷胃陰，或情志郁結(jié)，氣郁化火，灼傷津液，或熱病后期，胃陰耗傷等因素所致。胃脘痞悶不適或灼痛，饑不欲食或嘈雜，口干，大便干燥，形瘦食少。舌紅少津，少苔，脈細或細數(shù)。治法為養(yǎng)陰清熱和胃法，治療用一貫煎加減(北沙參、麥冬、生地黃、石斛、當(dāng)歸、枸杞子、川楝子)。

脾虛濕熱證：過食肥甘厚膩飲食、或飲酒過度、或外感濕熱、蘊結(jié)濕熱，脾胃虛弱氣機不運或因脾胃功能失調(diào)，氣機郁滯，氣虛癥狀不顯或濕熱征象明顯的患者。主要臨床表現(xiàn)為：胃脘痞脹、或疼痛，口苦、口臭，惡心或嘔吐，大便黏滯或溏稀，舌質(zhì)紅，苔黃厚或膩，脈滑數(shù)。以調(diào)暢氣機法，協(xié)助脾胃的運化功能，常用蒼術(shù)、白術(shù)、佩蘭、藿香、木香、厚樸、烏藥、枳殼、枳實、大腹皮、檳榔、砂仁等藥物。辛味行氣藥物對胃腸道功能有雙向調(diào)節(jié)作用。

肝胃氣滯證：因情志失調(diào)，肝失疏泄，橫逆犯胃，胃失和降，氣機失調(diào)，出現(xiàn)肝胃氣滯證。主要臨床表現(xiàn)為：因情緒因素誘發(fā)或加重，脘腹脹滿、或脹痛，脅肋脹痛，噯氣頻作，胸悶，舌淡紅，苔薄白或白，脈弦細。治法為疏肝理氣和胃：主方為柴胡疏肝散加減(柴胡、香附、陳皮、白芍、枳殼、川芎、甘草)；胃脘疼痛者可加川楝子、延胡索、九香蟲、蓽茇。噯氣明顯者可加赭石、旋覆花、刀豆。反酸、燒心明顯者加海螵蛸、煅瓦楞、浙貝母、黃連、吳茱萸加減。

胃絡(luò)瘀阻證：由于氣虛、氣滯、寒凝、痰濁、濕熱等因素，氣血運行不暢導(dǎo)致瘀血。主要臨床表現(xiàn)有胃脘痞滿或痛有定處，胃痛拒按，入夜痛甚，便黑，舌紫暗，有瘀點或瘀斑，苔白脈弦澀。治以理氣活血。主方以丹參飲合失笑散加減(丹參、檀香、炒枳殼、郁金、蒲黃、五靈脂)。

對于胃癌前病變(腸化生或伴有異型增生)，翟教授認為以正氣虧虛為主，“正氣內(nèi)存，邪不可干”，常因正虛毒瘀導(dǎo)致，治療以協(xié)助正氣、益氣養(yǎng)陰、健脾益腎、清熱解毒、和血為主。常用的藥物：生黃芪、黨參、太子參，健脾益氣養(yǎng)陰，茯苓、白術(shù)、生薏苡仁健脾祛濕，枸杞子滋陰益氣，靈芝滋補強壯，黃精滋陰潤肺、補脾益腎、延緩衰老及抗氧化作用，女貞子、鱉甲膠等益滋陰補腎，以上藥物均有提高免疫，抗腫瘤的作用。配合白花蛇舌草、半枝蓮清熱解毒祛濕、抗腫瘤。異型增生及中重度腸化的患者，病久必有血瘀，用莪術(shù)破血逐瘀，現(xiàn)代藥理研究表明，莪術(shù)有殺傷腫瘤細胞、誘導(dǎo)腫瘤細胞凋亡和分化、抗腫瘤轉(zhuǎn)移，減輕其他抗腫瘤藥物的毒性，逆轉(zhuǎn)腫瘤細胞耐藥等作用。血瘀的治療常用當(dāng)歸、丹參養(yǎng)血活血；榼藤子、余甘子、黃蜀葵花、腫節(jié)風(fēng)等清熱祛濕、活血通絡(luò)的藥物，主張和血治療，不建議用全蝎、蜈蚣、水蛭等破血逐瘀藥物、刺激胃黏膜。合并心腦血管的患者，若口服阿司匹林、氯吡格雷等藥物時，減少活血藥物的使用，降低出血風(fēng)險。

《傷寒論》云：“陰陽自和者，必自愈”?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》云：“謹察陰陽所在而調(diào)之，以平為期”。翟教授治療疾病以“平衡學(xué)說”為總的指導(dǎo)原則，注重陰陽、氣血的平衡，氣機升降出入的平衡。葉天士云:“脾宜升則健，胃宜降則和”，要恢復(fù)脾胃受納腐熟運化的正常功能，宜升脾、降胃，通利氣機，順氣暢中。脾胃為氣機升降之樞紐。脾之精氣上升，則上輸于心肺，胃之濁氣下降，則下歸于肝腎，脾胃健運，升清降濁，氣機調(diào)和，氣血生化，水谷精微才能輸布周身，營養(yǎng)五臟六腑、四肢百骸。氣機的升降平衡、藥物的升降浮沉及寒熱的平衡，始終貫穿于治療中。體虛的患者用補益藥物時，常常加入連翹等清熱散結(jié)的藥物，防止郁熱導(dǎo)致虛不受補。使用葛根、升麻、柴胡等升發(fā)藥物時，配合枳殼、枳實、紫蘇子、萊菔子等沉降的藥物。不可偏執(zhí)一法，寒熱平調(diào)、消補兼施、升降有序、氣血并舉，和法中達到陰陽平衡、扶正祛邪之效。

4 驗案舉隅

4.1 脾虛氣滯證案李某，女，56歲，2018年7月12日初診。胃脘脹滿、隱痛，咽喉不利，反酸，偶有惡心，納可，二便正常，舌暗苔白，脈細滑。2018年5月24日：慢性萎縮性胃炎(胃竇、胃角)中重度腸化、輕度異型增生。西醫(yī)診斷：慢性萎縮性胃炎伴中重度腸化、輕度異型增生；中醫(yī)診斷：胃脘痛，脾虛氣滯證。方藥組成：紫蘇梗15 g，香櫞10 g，海螵蛸20 g，瓦楞子30 g，青果10 g，北豆根6 g，山香圓葉10 g，榼藤子5 g，半枝蓮10 g，錦燈籠5 g，佛手10 g，木香10 g，生白術(shù)20 g，枳殼12 g，厚樸15 g，萊菔子15 g。28劑，每日1劑，水煎，日服2次，每次200 ml。2018年8月9日：諸癥減輕，無不適，舌暗苔白脈細滑。上藥去青果、錦燈籠、山香圓葉、佛手、榼藤子，加紅曲12 g，沙棘3 g。14劑。2018年9月6日復(fù)查胃鏡：慢性萎縮性胃炎。病理：(胃竇)黏膜中度慢性萎縮性胃炎。

按：患者脾胃虛弱，痰阻氣滯所致。方中香櫞、佛手疏肝理氣，燥濕化痰；生白術(shù)健脾燥濕；厚樸燥濕消痰，下氣除滿；榼藤子行氣止痛利濕；山香圓葉、青果、北豆根、錦燈籠清熱利咽；海螵蛸、瓦楞子制酸止痛；紫蘇梗理氣寬中；半枝蓮清熱解毒，抗腫瘤。二診無咽喉不適，去掉利咽之藥物，加紅曲、沙棘健脾消食，活血祛瘀。

4.2 氣陰兩虛證案張某，男，64歲，2018年12月6日來診?；颊?年前，偶有胃脹，在邢臺市第三醫(yī)院檢查時發(fā)現(xiàn)“胃黏膜慢性炎癥，腺上皮輕-中度腸化”多處診治，口服康復(fù)新液治療，患者偶有胃脹，余無不適感，納可，二便正常。舌暗紅，苔薄白，脈細滑。既往體健。2018年8月13日：胃鏡：賁門黏膜病變、膽汁反流性、胃炎胃竇黏膜病變。病理：賁門黏膜輕度慢性炎癥，腸化+++，萎縮+，伴部分腺體輕度異型增生；胃竇黏膜輕度慢性炎癥，腸化+。西醫(yī)診斷：慢性萎縮性胃炎、賁門炎伴重度腸化輕度異型增生；中醫(yī)診斷：胃痞，氣陰兩虛證。藥物組成：生黃芪30 g，菝葜15 g，女貞子15 g，焦雞內(nèi)金15 g，浙貝母15 g，海螵蛸20 g，藤梨根30 g，拳參10 g，金蕎麥15 g，半枝蓮15 g，云芝 10 g，瓦楞子30 g，白花蛇舌草20 g，沉香曲6 g，生白術(shù)10 g，北沙參15 g。28劑，每日1劑，水煎，日服2次，每次200 ml。2019年2月28日復(fù)查胃鏡：反流性食管炎LA-B、賁門黏膜病變、慢性非萎縮性胃炎。病理：(賁門前壁、后壁)黏膜慢性炎癥，腸上皮化生2級；胃竇黏膜慢性炎癥。2019年3月7日病情穩(wěn)定，無不適。

按：本病屬脾腎氣陰兩虛，濕毒所致。生黃芪補氣健脾，白術(shù)健脾祛濕，女貞子、云芝滋陰益腎，均有提高免疫作用，沙參養(yǎng)陰益胃，白花蛇舌草、半枝蓮、拳參、金蕎麥抗腫瘤，藤梨根清熱解毒、利濕活血散結(jié)，浙貝母、海螵蛸、瓦楞子制酸止痛、保護胃黏膜，雞內(nèi)金健胃消食，沉香曲理氣和胃解表。治療以益氣養(yǎng)陰、健脾益腎，清熱祛濕為主，提高免疫，增加抗腫瘤作用。

4.3 脾腎虧虛 氣陰兩虛證案邢某，女64歲，主訴夜間胃脘不適2個月，口干，無反酸燒心，無惡心，乏力，多汗，眠差，納可，大便不成形、日1行，舌暗苔白，脈細滑。2019年1月18日胃鏡：Barrett食管慢性萎縮性胃炎、多發(fā)息肉鉗出。病理：賁門下重度慢性萎縮性胃炎、中度腸化、部分腺上皮輕-中度異型增生。西醫(yī)診斷：慢性萎縮性胃炎，賁門下重度萎縮、中度腸化、輕-中度異型增生；中醫(yī)診斷：胃脘痛，脾腎虧虛、氣陰兩虛證。藥物組成：炙甘草15 g，炒白術(shù)15 g，黨參 10 g，云芝10 g，桂枝10 g，藤梨根15 g，茯苓30 g，白花蛇舌草30 g，菝葜15 g，土白芍10 g，鱉甲膠(烊化)4.7 g，煅龍骨20 g，浮小麥30 g。加減治療，56劑，每日1劑，水煎，日服2次，每次200 ml。2019年4月16日復(fù)查胃鏡：慢性萎縮性胃炎。病理：賁門下個別腺體輕度異型增生。

按：本患者屬于胃癌前病變狀態(tài)，益氣養(yǎng)陰、健脾益腎、清熱解毒和血治療3個月后復(fù)查胃鏡有明顯改善。翟教授中藥治療慢性萎縮性胃炎，3～6個月為一個療程，3個月到半年復(fù)查胃鏡。屬于癌前病變患者要求3個月復(fù)查一次。

4.4 中焦虛寒證案梁某，男，46歲。胃脘痛間作6～7個月，胃脹，怕涼，納可，眠安，二便正常。舌淡暗，苔白，脈細滑。2019年9月17日胃鏡：慢性萎縮性胃炎，十二指腸球部潰瘍。病理：胃竇慢性萎縮性胃炎，伴間質(zhì)淋巴濾泡形成。西醫(yī)診斷：慢性萎縮性胃炎、十二指腸球部潰瘍；中醫(yī)診斷：胃脘痛，中焦虛寒證。藥物組成：生黃芪15 g，桂枝10 g，土白芍10 g，炙甘草6 g，川花椒3 g，生白術(shù)15 g，海螵蛸15 g，煅瓦楞30 g，夏天無6 g，浙貝母15 g，云芝10 g， 高良姜6 g，白花蛇舌草20 g，紫蘇梗15 g，香櫞10 g。14劑，每日1劑，水煎，日服2次，每次200 ml。二診2019年11月6日，藥后諸癥明顯減輕，時有腹脹，大便軟，日1次，余無明顯不適，舌暗苔白脈滑。上藥去川花椒、生白術(shù)改為炒白術(shù)15 g，加木香10 g，健脾行氣、茯苓15 g，淡滲利水，加強益脾祛濕和胃。14劑，每日1劑，水煎，日服2次，每次200 ml。三診2019年11月20日，飲食不適后胃脘痛時作，大便正常。舌暗苔白脈滑。上藥加黨參15 g，九香蟲6 g，延胡索15 g。加強健脾益氣，活血止痛。14劑，每日1劑，水煎，日服2次，每次200 ml。四診2019年12月12日，無明顯不適。復(fù)查胃鏡：慢性淺表性胃炎。病理：(胃竇)幽門黏膜組織輕度慢性炎。

按：患者脾胃虧虛，中焦虛寒，陽虛寒凝，致氣滯血瘀。治療以黃芪建中湯加減。生黃芪補氣健脾，桂枝溫經(jīng)通陽，白芍養(yǎng)血柔肝止痛，桂枝、白芍調(diào)和營衛(wèi)，白芍、炙甘草酸甘化陰、緩急止痛。生白術(shù)健脾燥濕，大便偏稀，改為偏溫性的炒白術(shù)、茯苓加強健脾祛濕，瓦楞子、海螵蛸、浙貝母制酸止痛，香櫞疏肝理氣和胃，紫蘇梗理氣寬中止痛，高良姜、川花椒助桂枝溫胃散寒，夏天無活血止痛，舒筋活血，祛風(fēng)除濕。白花蛇舌草清熱解毒消炎抗癌。云芝養(yǎng)陰益腎、抗癌。

5 結(jié)語

中醫(yī)在CAG及癌前病變的整個治療過程中，益氣養(yǎng)陰、健脾益腎、清熱解毒和血為主，扶正固本、保持氣血、陰陽的平衡狀態(tài)、提高胃黏膜自身修復(fù)能力、提高免疫、抗癌能力，改善癥狀、改善生活質(zhì)量，逆轉(zhuǎn)或延緩胃癌前病變的進展有著重要的意義。