中藥內(nèi)服治療氣虛血瘀型腦梗死的臨床研究進展

★謝水平 王曉春 邵銀進（贛州市人民醫(yī)院康復醫(yī)學科 江西 贛州 341000）

腦梗死是我國居民發(fā)病率、致殘率、致死率最高的疾病之一，是由各種因素引起的腦部血液循環(huán)障礙，局部腦組織的血液供應缺乏而發(fā)生不可逆性損傷，導致腦組織缺血缺氧性壞死或腦軟化，并出現(xiàn)相應神經(jīng)功能缺損癥狀的一類臨床綜合征。研究顯示［1］，我國腦梗死的年發(fā)生率為每10萬有246.8例，病死率為每10萬有114.8例，且近年來愈發(fā)呈年輕化趨勢。腦梗死后往往會留下不同程度的功能障礙，生活自理障礙者約占43.2 %［2］，給患者、家庭及社會帶來了沉重的負擔。近年來，大量的研究表明，中藥內(nèi)服治療氣虛血瘀型腦梗死可取得滿意療效。筆者通過對近年來使用中藥內(nèi)服治療氣虛血瘀型腦梗死的研究進行綜述，以便于更好的服務臨床。

1 中醫(yī)對中風病的認識

腦梗死又稱為缺血性腦卒中，屬中醫(yī)學“中風”范疇，以突然昏仆、半身不遂、偏身麻木、口眼喎斜、言語不利等為主要癥狀。因本病具有發(fā)病急聚、病勢變化多端的特點，與風邪善行數(shù)變的特征極為相似，故被古代醫(yī)家命名為“中風”。金元以前，歷代醫(yī)家多以“外風”立論，以仲景首創(chuàng)的中經(jīng)絡、中臟腑劃分證候，如《金匱要略·中風歷節(jié)病脈證并治》曰：“風之為病，當半身不遂，或但臂不遂者，此之為痹，脈微而數(shù)，中風使之然也。”金元以后，倡導以“內(nèi)風”立論。劉完素提倡“熱極生風論”，認為中風病是因調(diào)養(yǎng)生息不當，情志失調(diào)，心火暴亢而化熱生風，風火相煽，氣血上逆而成。張從正則主張“風本生于熱，以熱為其本，以風為其標”，提出“熱極生風”的致病學說。李東垣提出“正氣本虛”為中風發(fā)病之根，主張“中風者非外來之邪，乃本氣自病”。朱丹溪提出“濕痰生熱，痰濕生風”的致病機理，認為中風病發(fā)病是由血虛生痰濕，痰濕阻滯，郁而化熱生風，閉塞經(jīng)絡，蒙蔽清竅所致。元代醫(yī)家王履提出了“真中風”和“類中風”的概念，并進一步提出“內(nèi)傷”學說。至明清之后，“內(nèi)風致病”學說更是得到廣大醫(yī)家的一致認可。在古代醫(yī)家經(jīng)驗基礎之上，現(xiàn)代中醫(yī)認為，中風發(fā)病系本虛標實，以“氣”“血”“陰”“陽”虛為病理基礎，以“風”“火”“痰”“瘀”“氣滯”等因素為患，引發(fā)機體氣血逆亂、腦脈痹阻或血溢脈外而致中風。

2 中醫(yī)對氣虛血瘀證型的認識

《內(nèi)經(jīng)》首載：“上氣不足，腦為之不滿”，指出宗氣不能貫心脈以助血上行，而致腦竅失于濡養(yǎng)。說明宗氣虧虛，氣虛不能攝血上行，而致血行無力，是氣虛血瘀理論形成的重要依據(jù)。清代醫(yī)家王清任首創(chuàng)中風病的病因病機為“氣虛血瘀”之理論?！夺t(yī)林改錯》提出：“氣既虛必不能達于血管，血管無氣，必停留為瘀?！睔鉃檠畮?，機體“元氣不足”無以推動血液運行，漸成瘀血，最終引起腦絡閉塞，而致中風。王清任認為中風病是氣虛與血瘀并重所致，提出“氣足則血自活”的理論思想。近代醫(yī)家張錫純在《醫(yī)學衷中參西錄》中記載：“氣之上升者過少，可使腦部貧血，無以養(yǎng)其腦髓神經(jīng)?！睆娬{(diào)機體氣虛則血液不得升運，瘀血不得化行，痰瘀濁邪壅塞阻滯腦絡，從而引起腦貧血的發(fā)生。進一步明確了氣虛血瘀致中風病的機理。李振華國醫(yī)大師也認為中風病是由機體逐漸積損頹敗而成，發(fā)病機制主要為上實下虛，并將其主要分為陰虛陽亢、風痰上逆和氣虛血瘀三證，且氣虛血瘀是導致中風病的重要原因。涂晉文教授認為，瘀血是缺血性中風病發(fā)生的重要原因，并貫穿于本病的各個階段，氣為血之帥，氣不足則血行無力，瘀血阻滯腦絡、經(jīng)脈，從而導致缺血性中風的發(fā)生。

3 中藥內(nèi)服治療氣虛血瘀型腦梗死

3.1 補陽還五湯為主治療氣虛血瘀型腦梗死鄭桂芝等［3］采用補陽還五湯隨證加減治療氣虛血瘀型腦梗死，發(fā)現(xiàn)補陽還五湯對不同危險因素氣虛血瘀型腦梗死患者血清MMP-9表達有抑制作用，對血管內(nèi)皮細胞損傷有保護作用，可以提高腦梗死患者臨床治療效果，降低臨床發(fā)病率。吳玉芙等［4］采用經(jīng)顱多普勒（TCD）結合屏氣試驗的方法，評價補陽還五湯對氣虛血瘀型腦梗死患者腦血管儲備功能的影響，發(fā)現(xiàn)補陽還五湯能有效改善氣虛血瘀型腦梗死患者的腦血管儲備功能，改善神經(jīng)功能缺損，提高臨床療效。張永全等［5］發(fā)現(xiàn)補陽還五湯治療氣虛血瘀型腦梗死可使MCA、ACA、PCA、BA 的血流速度明顯加快，減少神經(jīng)功能缺損程度評分，從而達到改善腦血液循環(huán)作用。葉思文［6］發(fā)現(xiàn)采用補陽還五湯治療能有效改善氣虛血瘀型腦梗死患者血漿D－二聚體、纖維蛋白原、神經(jīng)功能缺損評分和生活自理能力。許海生等［7］在西藥常規(guī)治療基礎上，聯(lián)合口服補陽還五湯治療氣虛血瘀型腦梗死，發(fā)現(xiàn)補陽還五湯聯(lián)合西醫(yī)治療能促進氣虛血瘀型腦梗死患者腦組織生長，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，提高治療和預后效果。武梅［8］也發(fā)現(xiàn)補陽還五湯對急性缺血性腦卒中療效確切，可顯著改善腦神經(jīng)功能缺損癥狀，降低同型半胱氨酸水平，改善腦梗死患者的預后。劉強等［9］采用不同黃芪劑量補陽還五湯治療氣虛血瘀型腦梗死，結果發(fā)現(xiàn)不同黃芪劑量的補陽還五湯均能夠有效提高臨床療效，改善患者神經(jīng)功能缺損以及生活能力，且方中60 g劑量黃芪組更能促進患者運動功能恢復。

3.2 化瘀疏通方治療氣虛血瘀型腦梗死郝青松［10］采用化瘀疏通方治療氣虛血瘀型腦梗死，方中黃芪20 g，當歸15 g，地龍、赤芍、桃仁各10 g，天麻9 g，紅花8 g，并隨證加減。結果發(fā)現(xiàn)化瘀疏通方對氣虛血瘀型腦梗死患者臨床療效更顯著，在降低患者神經(jīng)功能缺損程度評分、提高腦血流灌注量及改善患者生活質(zhì)量方面療效更佳，臨床總有效率可達95.74 %。朱濤［11］也采用化瘀疏通方治療氣虛血瘀型腦梗死，結果發(fā)現(xiàn)化瘀疏通方組在改善患者神經(jīng)功能缺損評分、腦血流灌注量、日常生活能力、中醫(yī)證候積分方面均優(yōu)于常規(guī)服藥組，表明化瘀疏通方能有效改善氣虛血瘀型腦梗死患者的癥狀，糾正腦血流灌注量異常狀態(tài)，使神經(jīng)功能缺損減輕，提升日常生活能力。

3.3 腦梗通湯治療氣虛血瘀型腦梗死楊小梅等［12］采用腦梗通湯辨證治療氣虛血瘀型腦梗死恢復期偏癱患者，方中：黃芪50 g，當歸15 g，川芎15 g，丹參15 g，紅花10 g，燈盞花10 g，夏天無10 g，伸筋草10 g，地龍10 g，水蛭5 g。結果發(fā)現(xiàn)采用腦梗湯治療的觀察組臨床總有效率達98.00 %，明顯高于總有效率為80.00 %的對照組（P<0.05），表明腦梗通湯能有效改善氣虛血瘀型腦梗死，恢復期患者偏癱肢體功能障礙和日常生活活動能力，提高患者生存質(zhì)量。程貝貝等［13］采用腦梗通治療54例氣虛血瘀型腦梗死恢復期偏癱患者，腦梗通藥物組成為：黃芪45 g，水蛭8 g，燈盞花18 g，當歸、丹參、川芎、夏天無各25 g，地龍12 g，紅花12 g，結果發(fā)現(xiàn)腦梗通湯能夠有效地改善氣虛血瘀型腦梗死恢復期偏癱患者臨床癥狀和神經(jīng)功能，提高其日常生活能力。

3.4 振頹湯與補腦振痿湯治療氣虛血瘀型腦梗死朱寶等［14］對《醫(yī)學衷中參西錄》中治肢體痿廢方進行探討，發(fā)現(xiàn)張錫純治療肢體痿廢所涉及的中藥以補氣和活血化瘀為主，兼以清熱及補血、補陰藥物。在張錫純所有治療肢體痿廢方中，補氣藥構成比占32 %，活血化瘀藥占36 %，其中振頹湯就是張錫純治療氣虛血瘀型缺血性中風的最常用方劑之一。張婕等［15］采用補腦振痿湯治療急性期腦梗死，結果發(fā)現(xiàn)補腦振痿湯治療急性腦梗塞能改善凝血功能，降低血液高凝狀態(tài)，穩(wěn)定斑塊，降低Hcy水平，改善預后，提高患者生活質(zhì)量。

3.5 其他湯劑治療氣虛血瘀型缺血性腦卒中代衛(wèi)強［16］采用黃芪加血府逐瘀湯治療氣虛血瘀型腦梗死，結果發(fā)現(xiàn)黃芪加血府逐瘀湯能顯著降低患者NIHSS評分。申世軍［17］采用自擬補血醒腦湯治療氣虛血瘀型恢復期腦梗死，方中：葛根20 g，紅花16 g，黃芪、半夏、川芎、當歸、獨活、防風各15 g，地龍12 g，赤芍、水蛭各10 g；結果發(fā)現(xiàn)補血醒腦湯能有效改善氣虛血瘀型恢復期腦梗死患者臨床癥狀，改善血液黏滯狀態(tài)及神經(jīng)損傷程度。張文科等［18］采用自擬易通湯治療氣虛血瘀型缺血性卒中，方中：黃芪30~60 g，當歸10~20 g，川芎10~15 g，桃仁10~15 g，雞血藤15~30 g，絲瓜絡20~30 g，淫羊藿10~15 g，肉蓯蓉10~15 g，肉桂6~10 g，并隨證加減治療；結果發(fā)現(xiàn)易通湯組臨床總有效率為94.17 %，療效優(yōu)于總有效率為84.37 %的對照組（P<0.05）。尹虹祥等［19］采用通絡復癱湯口服治療氣虛血瘀型缺血性卒中偏癱患者，方中：黃芪60 g，赤芍、當歸、川芎、紅花、桃仁、天麻各15 g，土鱉蟲、地龍各12 g，炮穿山甲10 g，水蛭、甘草各6 g；發(fā)現(xiàn)采用通絡復癱湯口服的治療組總有效率為95.74 %，結果表明通絡復癱湯能有效降低氣虛血瘀型缺血性卒中患者IL-6、hs-CRP、MMP-9等血清炎癥因子，降低血液流變學指標，改善血液黏度及中醫(yī)證候評分。方無杰等［20］采用芪歸通絡顆粒治療40例氣虛血瘀型腦梗死急性期患者，組方：黃芪30 g、當歸20 g、桃仁20 g、紅花20 g、地龍10 g、赤芍10 g、三七5 g、丹參10 g、黨參10 g、川芎10 g；結果發(fā)現(xiàn)芪歸通絡顆粒能顯著改善氣虛血瘀型腦梗死急性期患者臨床癥狀及神經(jīng)功能。高麗霞［21］采用益氣祛瘀丸治療氣虛血瘀型缺血性中風，發(fā)現(xiàn)益氣祛瘀丸更能改善氣虛血瘀型中風患者神經(jīng)功能缺損情況與生活能力，對血流變及血管內(nèi)皮功能的效果亦明顯。傅迎霞等［22］采用自制劑益氣通絡丸治療氣虛血瘀型腦梗死患者45例，采用中醫(yī)臨床療效、NIHSS評分及hs-CRP 指標作為療效評定標準，結果發(fā)現(xiàn)益氣通絡丸可改善氣虛血瘀型腦梗死患者的神經(jīng)功能缺損情況，降低炎性因子hs-CRP水平。

4 討論

中醫(yī)藥在氣虛血瘀型腦梗死的治療中具有較高的接受度，在改善患者臨床癥狀及預后方面具有重要的意義。目前臨床有許多治療氣虛血瘀型缺血性腦卒中的中藥方劑，圍繞著氣虛血瘀的致病機理，中醫(yī)藥治療主要是以“益氣、活血、通絡”為根本大法。但因個體差異較大，兼證不一，且醫(yī)者用藥習慣或地域之間存在較大的差異，如益氣藥可使用不同劑量的黃芪、黨參、白術等；活血藥可使用當歸、桃仁、紅花、川芎、丹參、三七等；通絡藥可使用地龍、全蝎、蜈蚣、水蛭、土鱉蟲、雞血藤等；兼有內(nèi)熱時，加知母、天花粉或石膏等清熱藥；兼內(nèi)寒時，加桂枝、干姜或附子等溫里藥。故而，即使在立法相同條件下，但臨床所用方劑卻有所差異，難以形成統(tǒng)一的專方。

此外，筆者通過查閱大量的文獻發(fā)現(xiàn)，目前中醫(yī)藥治療氣虛血瘀型缺血性腦卒中的方劑大多由補陽還五湯辨證加減化裁而成。使用頻率最高的中藥主要是黃芪、當歸、赤芍、川芎、桃仁、紅花、地龍、蜈蚣、水蛭等。其中黃芪大補元氣；當歸養(yǎng)血、補血兼有活血；歸芪合用可大補氣血，使血上行濡養(yǎng)腦竅。赤芍、川芎、桃仁、紅花均為活血化瘀之品，具有活血行氣、祛瘀生新之功。地龍、蜈蚣、水蛭均為蟲類藥物，捜剔余邪之功強勁，具有強勁的疏經(jīng)絡、散瘀邪之效。以上諸藥合用，可顯著增強益氣活血、化瘀通絡之功。

現(xiàn)代醫(yī)學研究也發(fā)現(xiàn)，黃芪中活性成分最高的黃芪甲苷，能有效保護缺血引起的心腦損傷，且黃芪中富含的硒能有效抑制自由基損害，具有擴張血管，增強心肌收縮力的功效［23］。川芎中的川芎嗪容易穿透血腦屏障，起到改善神經(jīng)癥狀及血液循環(huán)運行，糾正局部缺血的功效［24］。當歸、桃仁、赤芍、紅花作為活血化瘀藥之品，具有擴張血管、增加局部組織血流量、抗凝及抑制血栓在形成的作用［25］。地龍、蜈蚣、水蛭作為蟲類藥，具有抗血小板、抗栓及溶纖的作用，能提高腦缺血再灌注后腦組SOD、GSH-PX活性，清除氧自由基及炎癥因子、減輕應激損傷及抗神經(jīng)細胞凋亡等作用［12］。因而，含有以上中藥組成的方劑對氣虛血瘀型腦梗死具有良好的臨床療效。

然而，目前中藥內(nèi)服治療腦梗死的臨床依據(jù)仍不被廣大學者認可，指南上也很少有關于中藥內(nèi)服治療腦梗死的記錄。筆者認為主要是由以下因素引起：（1）中藥內(nèi)服治療氣虛血瘀型腦梗死的臨床作用機制仍不明確，缺乏統(tǒng)一的中藥內(nèi)服標準處方；（2）中藥內(nèi)服治療氣虛血瘀型腦梗死的臨床療效標準多樣化，大多數(shù)是患者主觀的感覺評判或量表評定，缺乏客觀的臨床療效評定標準；（3）現(xiàn)有的大多數(shù)研究存在樣本量小的缺陷，缺乏多中心、大樣本量的隨機對照研究，未進行遠期的隨訪研究，且大多數(shù)研究缺乏盲法的實施，得出的結論可能存在較大的誤差；（4）中醫(yī)藥治療講究辨證論治，講究因人而治、因地而治。因而，即使是同屬于氣虛血瘀型腦梗死的患者，也很難形成完全一樣的處方。因此，既要保留中醫(yī)治病辨證施治、因人治宜的特色，又要建立規(guī)范統(tǒng)一的診斷標準和療效評價標準，仍然是任重而道遠的艱巨任務。