基于《傷寒論》探討新冠肺炎的中醫(yī)證候特點(diǎn)

★周鑫 李志（.西南醫(yī)科大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)院 四川 瀘州 646000；.西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院 四川 瀘州 646000）

新型冠狀病毒肺炎（corona virus disease 2019，COVID-19），簡(jiǎn)稱“新冠肺炎”，是由新型冠狀病毒引起的流行性疾病，具有強(qiáng)傳染性和高流行性的特點(diǎn)。該病作為急性呼吸道傳染病已納入《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，按甲類傳染病管理［1］。通過(guò)采取一系列預(yù)防控制和醫(yī)療救治措施，目前我國(guó)絕大部分省份為低風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)，但局部地區(qū)可能有發(fā)作之勢(shì)，且境外確診死亡人數(shù)仍在持續(xù)上升，全球疫情防控形勢(shì)依然嚴(yán)峻。

COVID-19自暴發(fā)以來(lái)，我國(guó)中醫(yī)專家們各自提出了不同的看法。仝小林院士首次提出新冠肺炎可定義為“寒濕疫”，應(yīng)用辛溫解表和芳香化濕之法［2］；北京中醫(yī)醫(yī)院的劉清泉院長(zhǎng)根據(jù)患者舌苔厚白等特征診斷為濕瘟，建議用芳香化濕類方劑［3］；還有些中醫(yī)專家依據(jù)患者出現(xiàn)嗓子干癢、干咳無(wú)痰等癥狀辨證為溫病肺熱證，建議用蓮花清瘟類藥物清瘟解毒、宣肺泄熱［4］。

多個(gè)版本的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》表明，COVID-19患者以發(fā)熱、干咳、乏力為主要表現(xiàn)，少數(shù)患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、結(jié)膜炎、肌痛和腹瀉等癥狀，似乎與仲景所言“傷寒病”的癥狀特點(diǎn)有所契合之處。仲景在《傷寒論》中運(yùn)用六經(jīng)辨證體系對(duì)各經(jīng)的證候特點(diǎn)作了詳細(xì)闡述，對(duì)后世治療傷寒病有重要意義。若能從《傷寒論》中尋得新冠肺炎的蹤影，那將為疫情的防控提供一條新的中醫(yī)思路。

1 《傷寒論》是疫論專著

有史料記載，建安年間瘟疫此起彼伏，其中造成高死亡率的主要有4次：建安前期（196—205年）、建安十三年（208年）、建安二十二年（217年）、建安二十四年（219年）［5］。又載：“建安二十二年（217年），病氣流行, 家家有僵尸之痛，室室有號(hào)泣之哀；或闔門(mén)而殪，或覆族而喪?！薄笆炕轮乙嗖荒苄颐?，建安七子中，便有五人歿于此難?！保?］可見(jiàn)其疫情持續(xù)時(shí)間之長(zhǎng)、死亡人數(shù)之多，是歷史上非常少見(jiàn)的具極高危害性的疫災(zāi)。仲景言其族人自“建安紀(jì)年以來(lái)，猶未十稔，其死亡者三分有二，傷寒十居其七”。陶弘景曾在書(shū)中指出：“外感之疾，日數(shù)傳變，死生往往在三五日間”“外感天行，經(jīng)方之治。昔南陽(yáng)張機(jī), 依此諸方，撰為《傷寒論》一部”［7］?！缎∑贩健芬苍唬骸皞?，雅士之辭，云天行溫疫，是田舍間號(hào)耳?！笨梢?jiàn)，仲景所載之書(shū)是記載建安年間時(shí)行疫病的著作［8］。

2 新冠肺炎與傷寒病的發(fā)病氣候特點(diǎn)

《后漢書(shū)·五行志》記載：“獻(xiàn)帝初平四年（193）六月，寒風(fēng)如冬時(shí)?！睔夂蛎黠@變冷，導(dǎo)致“陰陽(yáng)失位，寒暑錯(cuò)時(shí)，是故生疫”［5］。在寒冷的氣候背景下, 患者多以感受風(fēng)寒為誘因致病，以發(fā)熱惡寒、頭身強(qiáng)痛為主要癥狀，仲景便稱之為“傷寒”，這提示建安年間的疫病與“寒暑錯(cuò)時(shí)”、天氣寒冷有關(guān)。

2019年12月份開(kāi)始流行COVID-19，雖然12月份隸屬冬季，寒氣當(dāng)令，但是單純六淫邪氣中的“寒邪”致病不會(huì)引起大規(guī)模流行，早在《內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)·六元正紀(jì)大論篇》就指出:“厥陰之政奈何？岐伯曰:巳亥之紀(jì)也……初之氣，寒始肅，殺氣方至，民病寒于右之下……終之氣，畏火司令，陽(yáng)乃大化，蟄蟲(chóng)出見(jiàn)，流水不冰，地氣大發(fā)，草乃生，人乃舒，其病溫厲。”即巳亥年歲末，陽(yáng)氣盛，火司令，氣溫當(dāng)寒而不寒，此時(shí)就容易發(fā)生瘟疫［9］。有相關(guān)數(shù)據(jù)表明，武漢2019年冬季氣溫確實(shí)比往年要高出幾度，受“非時(shí)之氣” 的影響，謂“陰陽(yáng)失位”［10］。雖為暖冬，但COVID-19在我國(guó)出現(xiàn)時(shí)總體氣候仍是寒冷的，故新冠肺炎患者首發(fā)癥狀以寒邪襲表導(dǎo)致的惡寒、發(fā)熱、體痛、乏力等為主，這與仲景所言的傷寒病類似。

3 新冠肺炎與六經(jīng)辨證

感邪后機(jī)體的臨床表現(xiàn)、病情發(fā)展、轉(zhuǎn)歸等，還受邪氣強(qiáng)弱、體質(zhì)差異、治療方法等因素的影響。仲景通過(guò)六經(jīng)辨證體系，將病情變化復(fù)雜的傷寒病按照六經(jīng)本證、兼證、變證等進(jìn)行歸納，為后人提供了寶貴的辨證經(jīng)驗(yàn)。筆者認(rèn)為新冠肺炎可在現(xiàn)有的臨床分型基礎(chǔ)上，據(jù)仲景六經(jīng)辨證體系來(lái)進(jìn)行證候分析。

3.1 輕型COVID-19輕型表現(xiàn)為發(fā)熱或不發(fā)熱、乏力、周身酸痛、咳嗽、咯痰、胸緊憋氣、納呆、惡心等癥狀，無(wú)明顯肺炎表現(xiàn)，見(jiàn)于初感新冠病毒或抗邪能力強(qiáng)的患者。《傷寒論》第1條就指出：“太陽(yáng)之為病，脈浮、頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒?！闭J(rèn)為寒邪侵襲人體，太陽(yáng)經(jīng)脈首先受邪。又言：“太陽(yáng)病，或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒、體痛、嘔逆、脈陰陽(yáng)俱緊者，名為傷寒?！焙疄殛幮?，寒邪襲表，最易傷人陽(yáng)氣，衛(wèi)陽(yáng)被傷，溫煦失司，故惡寒先出現(xiàn)且較重；寒邪外襲，衛(wèi)陽(yáng)被郁，營(yíng)陰郁滯，衛(wèi)陽(yáng)被遏制則見(jiàn)發(fā)熱，但由于表陽(yáng)被郁程度不同，發(fā)熱程度亦有差異，故言“或已發(fā)熱，或未發(fā)熱”； “體痛”即渾身酸痛，因寒性凝滯，寒主收引，寒主痛，寒傷肌表，外閉衛(wèi)陽(yáng)，內(nèi)郁營(yíng)陰，使?fàn)I衛(wèi)氣血凝滯，經(jīng)脈拘攣；寒邪閉于外，肺氣不利，宣肅失司，津液不布，則可見(jiàn)胸緊憋氣、咳嗽、咯痰；“嘔逆”就是惡心想吐，為寒邪束表，正氣抗邪于表，不能顧護(hù)于里，里氣升降失常，胃氣上逆致嘔逆、食欲不振?！稖?zé)峤?jīng)緯·仲景疫病》曰：“疫邪達(dá)表，當(dāng)從汗解?！敝委熆蛇x用麻黃湯、桂枝湯、九味羌活湯等散寒祛濕，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，而麻、桂、姜、辛等在解表的同時(shí)亦可振奮陽(yáng)氣。新冠肺炎輕型患者多為初感病邪，病位輕淺，且正氣充足，衛(wèi)陽(yáng)奮起抗邪，正強(qiáng)邪弱，進(jìn)而正勝邪退，可迅速驅(qū)邪外出。

3.2 普通型普通型患者因表寒漸進(jìn)，傷寒表實(shí)證更為明顯，故發(fā)熱、惡寒、乏力癥狀較輕型更重。此外，部分此型患者或可出現(xiàn)脘痞、嘔惡、便溏，亦或可見(jiàn)胸悶氣促、腹脹、便秘等癥狀［1］。這是因?yàn)樘?yáng)病在發(fā)展過(guò)程中會(huì)受人體體質(zhì)的影響而出現(xiàn)不同的癥狀特點(diǎn)。對(duì)于平素肺氣虛，肺臟素有積痰者，感染新冠肺炎后太陽(yáng)病久不愈，肺氣閉郁加重，宣發(fā)肅降功能受損，津液輸布障礙而出現(xiàn)咳大量白痰、口渴、喘促等癥狀。仲景言：“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之。”此為外寒內(nèi)飲證，故以小青龍湯外散風(fēng)寒，內(nèi)化水飲，表里同治。部分患者平素脾胃虛弱，具有寒濕特性的體質(zhì)，新冠病毒襲表后，機(jī)體大部分陽(yáng)氣到達(dá)太陽(yáng)肌表抗邪，脾陽(yáng)更弱，中陽(yáng)不運(yùn)，寒濕內(nèi)阻，清陽(yáng)不升、濁陰不降則不欲飲食、嘔惡，寒濕下注見(jiàn)腹瀉，所謂“腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時(shí)腹自痛”也，應(yīng)溫中補(bǔ)虛止利，仲景言“當(dāng)溫之，宜服四逆輩”，強(qiáng)調(diào)視病情輕重選方用藥，輕則用理中丸、理中湯，稍重加附子，當(dāng)發(fā)展為少陰下利時(shí)，當(dāng)用四逆湯一類的方劑了。平素中陽(yáng)偏盛的患者，表證雖經(jīng)發(fā)汗后漸輕，但發(fā)熱仍不能緩解，還伴有心煩、腹?jié)M、不大便等癥狀，如仲景言：“太陽(yáng)病三日，發(fā)汗不解，蒸蒸發(fā)熱者，屬胃也”，這是因?yàn)槲讣以餆崴厥ⅲ耙鸦療?，?nèi)傳陽(yáng)明，里實(shí)初成，故曰“屬胃也”，治用調(diào)胃承氣湯泄熱除實(shí)。

總的來(lái)說(shuō)，新冠肺炎輕型、普通型患者癥狀多以太陽(yáng)傷寒證為主，按六經(jīng)辨證體系可以歸屬于太陽(yáng)證，但辨證時(shí)還應(yīng)注意根據(jù)個(gè)體化差異兼顧易感之經(jīng)的證候。

3.3 重型新冠病毒侵襲太陽(yáng)肌表，若邪氣來(lái)勢(shì)兇猛或機(jī)體抗病能力不足，太陽(yáng)病不解，病邪就會(huì)由表向半表半里之少陽(yáng)傳變，出現(xiàn)發(fā)熱面紅、輕微惡寒、喘憋氣促、疲乏倦怠、口干苦粘、惡心不食、大便不暢、小便短赤等癥狀。書(shū)中第146條：“傷寒六七日，發(fā)熱，微惡寒，肢節(jié)煩疼，微嘔，心下支結(jié)，外證未去者，柴胡桂枝湯主之。”此時(shí)雖邪氣已達(dá)少陽(yáng)，但仍有表證，只是隨著病情深入表證漸輕，故以小柴胡湯、桂枝湯藥量減半，合為柴胡桂枝湯，既可調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，又能和解少陽(yáng)?；虺霈F(xiàn)典型的少陽(yáng)病表現(xiàn)，如：“本太陽(yáng)病不解，轉(zhuǎn)入少陽(yáng)者，脅下鞭滿，干嘔不能食，往來(lái)寒熱，尚未吐下，脈沉緊者，與小柴胡湯”“嘔而發(fā)熱者，小柴胡湯主之”。邪氣侵?jǐn)_膽腑，邪正相爭(zhēng)于半表半里之間，致少陽(yáng)經(jīng)脈樞機(jī)不利，氣失調(diào)暢進(jìn)一步加重，少陽(yáng)膽熱犯胃，胃氣上逆致欲嘔，少陽(yáng)經(jīng)脈受邪后經(jīng)氣不利，膽郁生熱，循經(jīng)上炎見(jiàn)口干苦粘，此時(shí)可用小柴胡湯加減和解少陽(yáng)。

隨著病情再發(fā)展，患者就會(huì)出現(xiàn)大熱煩渴、喘憋氣促、大便干結(jié)、譫語(yǔ)神昏、視物錯(cuò)瞀等以陽(yáng)熱亢盛、胃腸燥熱為主要表現(xiàn)的陽(yáng)明病證。如書(shū)中言：“傷寒若吐、若下后，七八日不解，熱結(jié)在里，表里俱熱……白虎加人參湯主之。”邪氣入陽(yáng)明之里而化熱，胃熱彌漫，傷津見(jiàn)大渴，耗氣則喘憋氣促，熱擾心神即心煩，治以白虎加人參湯辛寒清熱，益氣生津。又如“傷寒六七日，目中不了了，睛不和……大便難，身微熱者，此為實(shí)也。急下之，宜大承氣湯”，此為陽(yáng)明燥熱內(nèi)實(shí)進(jìn)一步加重，機(jī)體陰精耗損而出現(xiàn)不大便、譫語(yǔ)神昏、視物錯(cuò)瞀等重癥，治宜急下存陰，方選大承氣湯加減。

3.4 危重型COVID-19出現(xiàn)少陰、厥陰證時(shí)，提示邪氣入里，正氣虛弱，抗邪能力極弱，癥見(jiàn)呼吸困難、動(dòng)則氣喘或需呼吸機(jī)輔助通氣，伴神昏煩躁，汗出肢冷等危重證候。如仲景言：“少陰之為病，脈微細(xì)，但欲寐也”“病發(fā)熱，頭痛，脈反沉，若不差，身體疼痛，當(dāng)救其里，宜四逆湯?！毙叭肷訇?，全身性正氣虛弱，心腎陰陽(yáng)氣血俱虛，以腎陽(yáng)虛衰為主，此時(shí)即使有發(fā)熱，頭痛，身痛等表證，仍應(yīng)先治其里，當(dāng)選四逆湯加減溫里祛寒，回陽(yáng)救逆；再如“少陰病，六七日，腹脹不大便者，急下之，宜大承氣湯”，新冠肺炎患者在危重型病例中，多有不大便的情況，參照此條可知為少陰陰虛精竭，亡陰失水，不能濡養(yǎng)腸道，燥熱內(nèi)阻，治以大承氣湯加減瀉下存陰，但此時(shí)患者已處于亡陰失水的狀態(tài)，故后世在此基礎(chǔ)上加以增液之法則更為穩(wěn)妥。另因肺與大腸相表里，肺氣閉郁、肺內(nèi)痰飲比較重時(shí)則大腸不運(yùn)，也可見(jiàn)大便不通，治宜麻黃附子甘草湯、麻黃細(xì)辛附子湯，肺閉開(kāi)則大便通。

隨著少陰病進(jìn)一步傳變，在心腎真陽(yáng)虛衰的基礎(chǔ)上，可出現(xiàn)厥陰肝與心包相火的衰竭，即”傷寒脈微而厥，至七八日膚冷，其人躁，無(wú)暫安時(shí)者，此為藏厥?！蔽迮K六腑陽(yáng)氣大虛，四末、肌膚失溫，不僅手足厥冷，而且全身肌膚都已經(jīng)發(fā)涼，故曰臟厥，煩躁不安是真陽(yáng)衰微，正不勝邪之象，此時(shí)陰寒盛至極，真陽(yáng)衰至極，最后會(huì)發(fā)展為厥陰死證，可見(jiàn)于新冠肺炎患者病情發(fā)展的終末期。

4 小結(jié)

綜上所述，《傷寒論》是仲景在總結(jié)建安年間傷寒疫病治療經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上所撰寫(xiě)的，通過(guò)對(duì)新冠肺炎形成發(fā)展規(guī)律分析，發(fā)現(xiàn)它與傷寒病六經(jīng)傳變規(guī)律極為相似，說(shuō)明了《傷寒論》六經(jīng)辨證符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的科學(xué)內(nèi)涵。COVID-19的輕型、普通型患者多為初感病邪或正氣強(qiáng)盛，邪正斗爭(zhēng)激烈，多以太陽(yáng)傷寒病證表現(xiàn)為主，或可兼他經(jīng)證候；重型患者為寒邪入里化熱化燥，與少陽(yáng)、陽(yáng)明病證候相似；危重型提示正氣衰弱，機(jī)體氣血陰陽(yáng)皆虛，抗邪能力極低，其證候與傷寒病邪入少陰、厥陰二經(jīng)證多有相合。但是病情的變化還可受氣候，飲食習(xí)慣，體質(zhì)等因素的影響，故在辨證時(shí)切記還要從整體出發(fā)，綜合分析。