李建民教授治療IgA 腎病經(jīng)驗

陳薈溪 李建民 謝 晨 張亞楠 劉 聰

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，北京 100700；2.北京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院腎內(nèi)科，北京 100039

IgA 腎病是以反復(fù)發(fā)作血尿，可伴有不同程度的蛋白尿、高血壓和腎臟功能受損為主要臨床表現(xiàn)的一種原發(fā)性腎小球疾病。青壯年人群多發(fā)，國內(nèi)占接受腎活檢成人患者的40%～50%[1-3]。對IgA 腎病半個多世紀(jì)的研究取得了不少進展，人們逐步認(rèn)識到IgA 腎病是一種慢性進展性疾病，有50%的腎病患者在20～25 年內(nèi)逐漸發(fā)展為終末期腎病[4]。然而迄今為止現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對該病仍缺乏理想的治療方案，基于循證醫(yī)學(xué)的研究，臨床上主要應(yīng)用腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)減少尿蛋白、控制血壓、保護腎功能；糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑在IgA 腎病的應(yīng)用仍有爭議[5-6]。因此發(fā)揮中醫(yī)中藥在疾病早期治療、延緩疾病的進展、并發(fā)癥的處理及預(yù)后轉(zhuǎn)歸方面顯得更為重要。

李建民教授從醫(yī)30 余載，在中西醫(yī)結(jié)合防治慢性腎臟病的多種難治性病理類型方面有著豐富的治療經(jīng)驗。創(chuàng)新性提出慢性腎臟病的“腎絡(luò)瘀痹”理論[7]，并在此基礎(chǔ)上結(jié)合臨證體會及名家經(jīng)驗擬定“通絡(luò)保腎復(fù)方”，應(yīng)用于慢性腎臟病的治療，臨床效果顯著。一項納入56 例的臨床療效觀察顯示，以“通絡(luò)保腎復(fù)方”為主的治療組總有效率為71.4%，在綜合療效、降低蛋白尿、中醫(yī)證候積分變化等方面均優(yōu)于對照組[8]。筆者有幸隨李教授侍診學(xué)習(xí)，受益頗豐?，F(xiàn)將李教授對IgA 腎病的辨證及治療思路要點進行總結(jié)，以饗同道。

1 核心“腎絡(luò)瘀痹”，辨識病因病機

IgA 腎病在中醫(yī)古籍中無與之相對應(yīng)的名稱，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，一般把此病歸屬于“溺血”“尿血”“水腫”“腎風(fēng)”等范疇[9-10]。李教授結(jié)合臨床經(jīng)驗及現(xiàn)代名家研究認(rèn)為IgA 腎病病因方面不外乎內(nèi)外兩端，內(nèi)因主要責(zé)之于先天不足、年老體虛、病久正虧等，外因多為感受外邪，勞逸失調(diào)、情志不遂、飲食失節(jié)等[11-12]。

李教授首次提出慢性腎臟病“腎絡(luò)瘀痹”理論[13]。清代醫(yī)家葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中指出“凡人臟腑之外，必有脈絡(luò)拘拌，絡(luò)中乃聚血之地”。五臟六腑皆有絡(luò)[14]，腎絡(luò)是先天之本受藏五臟六腑之精和發(fā)揮正常生理功能的基本結(jié)構(gòu)，也是外邪入侵腎臟的通道[7，15]?！峨y經(jīng)》云“氣者，人之根本也”，氣能固表御邪；氣又主統(tǒng)血，從而固攝血、精、津液于脈絡(luò)之中而不外溢。而陰氣（液）隨經(jīng)絡(luò)濡養(yǎng)筋骨臟腑經(jīng)絡(luò)，防止外邪傷絡(luò)，維持腎蒸騰氣化之能。故脈體空虛、腎絡(luò)失養(yǎng)，是IgA 腎病發(fā)病的起始因素，脾腎氣陰兩虛又與之最為密切[16]。氣虛則推動無力，陰虛則血失滋養(yǎng)，兩者共同導(dǎo)致腎絡(luò)之血緩行。而外邪隨經(jīng)絡(luò)侵襲腎絡(luò)，瘀、濕、熱、毒等[17]相互膠結(jié)蘊于腎絡(luò)之中，以致腎絡(luò)不通、血行遲滯、腎絡(luò)痹阻。腎絡(luò)瘀痹是病機中又一重要因素?！夺t(yī)林改錯》曰“元氣既虛，必達于血管，血管無氣，必停留而瘀”，腎絡(luò)失養(yǎng)日久又合瘀、濕、熱、毒藏于腎中，絡(luò)中之血行必更凝而遲滯，腎絡(luò)瘀痹則愈深重。

“尿血”發(fā)生多責(zé)之脾腎不足，正氣亦虛，致邪循經(jīng)由表入里，灼傷腎絡(luò)，迫血妄行；或脾胃虛弱，脾失健運，生化乏源，氣血虧虛，氣不攝血，血溢脈外；或腎陰虧虛，虛火內(nèi)生，陰虛火旺，灼傷血絡(luò)；絡(luò)中血凝，以致腎絡(luò)瘀阻，血不歸經(jīng)，溢于絡(luò)外。綜上所見，脈體空虛、腎絡(luò)失養(yǎng)，腎絡(luò)瘀痹、毒瘀互結(jié)是IgA 腎病的重要病機。本虛之中，脾腎氣陰兩虛多是早期的核心病機[16]，隨著疾病的進展可出現(xiàn)氣虛涉陽的轉(zhuǎn)化，正所謂“氣虛為陽虛之漸，陽虛為氣虛之甚”，而進入終末期的IgA 腎病本虛核心病機多為脾腎陽虛、陰陽俱損。在整個疾病過程中本虛與標(biāo)實并存，本虛愈重標(biāo)實愈重，腎絡(luò)瘀痹愈重，疾病經(jīng)久難愈。

2 辨證辨期相合，標(biāo)實本虛兼顧

李教授在辨治IgA 腎病時，注重辨病期與辨證相結(jié)合[18]，先明確病期，再辨中醫(yī)證候?qū)傩?，一般將IgA腎病分為發(fā)作期、遷延期和終末期三期。李教授指出將中醫(yī)證候?qū)W與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理化指標(biāo)有機地結(jié)合起來，可以更加準(zhǔn)確地進行分期分證的辨識。譬如，蛋白尿是脾腎氣虛的標(biāo)志，蛋白尿量越大氣虛越重，并出現(xiàn)氣虛涉陽的轉(zhuǎn)化；血肌酐升高及腎小球濾過率降低提示核心病機由腎氣虛向腎陽虛損轉(zhuǎn)化等[19]。

在治療時李教授強調(diào)注重本虛與標(biāo)實的偏移輕重。發(fā)作期以瀉實為主；遷延期反復(fù)發(fā)作則補虛與瀉實并用；終末期本虛更甚，標(biāo)實亦重，則補虛為主兼以瀉實[20-21]。李教授指出治療最終目的不僅是臨床癥狀的緩解，更是延緩腎臟病理學(xué)進展、長期維持正常腎功能的穩(wěn)定。

3 巧用經(jīng)方時方，靈活加減用藥

3.1 少陽郁熱、氣機不暢

李教授認(rèn)為疾病初期，或因勞逸失調(diào)、情志不遂、飲食失節(jié)等邪從中生，加外感邪氣循經(jīng)入里。少陽居三陽經(jīng)表里之間為，屬半表半里，為出入樞紐，內(nèi)可通陽明之里，外可連太陽之表，暢全身氣機，故邪氣易羈留于此，又可郁久化熱。脾腎本素不足，腎絡(luò)漸虛，內(nèi)外相合則易發(fā)病。臨床以年輕女性為主，腎臟病理損害往往較輕[22]。癥見頭暈耳鳴，失眠多夢，口干口苦，脅肋脹滿，水腫，血尿，月經(jīng)先期量多色紅。舌紅或邊尖紅，舌體不大，中有橫裂，苔薄白而干或薄黃膩而干，脈弦滑或弦澀弱。治以梳理少陽、調(diào)暢氣機。針對此證患者，李教授擬“柴苓湯”加三七、茜草、仙鶴草、白茅根、地骨皮加減。和解少陽之熱，首選小柴胡湯，小柴胡湯所謂“但見一癥便是，不必悉具”可靈活應(yīng)用；白茅根、地骨皮、茜草性涼，甘寒，可涼血止血，三七可散瘀止血，仙鶴草止血之中又有補虛之意。臨床?？梢娕曰颊邇H有月經(jīng)和尿檢之異常，并無其他不適，李教授強調(diào)此時辨月經(jīng)和舌象就顯得尤為重要，多見月經(jīng)先期，色紅、量多等，《金匱要略》論“婦人中風(fēng)，七八日續(xù)來寒熱，發(fā)作有時，經(jīng)水適斷，此為熱入血室，其血必結(jié)，故使如瘧狀，發(fā)作有時，小柴胡湯主之”。故以小柴胡湯合四物湯或桃紅四物湯，和解少陽又增活血補血止血之力。

3.2 氣陰兩虛、虛熱內(nèi)生

李教授認(rèn)為氣陰兩虛證依據(jù)病機偏移的輕重可細分為氣陰兩虛偏陰虛證、偏氣虛證、并重證。初期少陽郁熱未除，病邪循經(jīng)漸入，邪熱耗氣傷陰，氣陰互損，甚則虛熱內(nèi)生，虛則無以養(yǎng)脈，熱則迫血妄行。癥見乏力頭暈，心悸盜汗，失眠多夢，大便稀溏、黏滯不爽（若夾濕熱），經(jīng)少色淡。舌紅胖大齒痕少津、或有橫裂苔薄黃而干，脈細數(shù)或細弱。治以益氣養(yǎng)陰、涼血止血，佐以清熱利濕。李教授以為傅山之“加減當(dāng)歸補血湯”加茜草、仙鶴草、白茅根、蘆根加減最為恰合。方中黃芪當(dāng)歸乃補氣生血之常劑；三七根為止血之圣藥；桑葉，滋脾腎之陰，又有收斂之妙；白茅根、蘆根透臟腑久郁之熱，其鮮者甘而多汁，滋陰生津；茜草、仙鶴草、車前草清熱涼血，化瘀止血；而上幾味補精之力尚輕，再入白術(shù)、熟地、山藥、麥冬、北五味以增補陰益氣之功。陰傷甚，燥熱者可選“補陰益氣煎”強化填精養(yǎng)陰之力；氣虛甚，乏力倦怠者可選“升陽益胃湯”大補脾胃之氣，以補后天之本。

若平素脾腎虧虛，加之邪氣侵襲，氣虛損耗更甚，則蛋白等精微物質(zhì)隨下竅溺出；生化乏源，則氣血更虛。輔助檢查可見單純性血尿和少量蛋白尿，腎臟病理損害尚且不重[23]。癥見頭暈?zāi)垦?，心悸氣短，神疲乏力，食欲不振，腰膝酸軟，四肢冷涼，大便稀薄，月?jīng)淋漓不斷、色淡質(zhì)稀。舌紅胖大齒痕少津或有橫裂、苔薄黃而干，脈細數(shù)或細弱。治以益腎健脾，補氣攝血，佐以清熱利濕。偏脾虛甚者多見大便溏稀等；偏腎虛者多見腰膝酸軟等。李教授在此證的選方靈活，擬張錫純之“固沖湯”加減。固沖湯之固沖攝血，益氣健脾之效，恰合此證病機，異曲同工之妙；大劑黃芪、白術(shù)以補氣健脾固攝；茜草、仙鶴草、三七等可作為止血貫用之藥；白茅根、蘆根性甘寒且清熱利濕之力強，兼佐大劑黃芪溫燥之性；穿山龍舒筋走竄腎絡(luò)；水紅花子消瘀活血兼以健脾利濕。固沖湯更偏于脾氣不足者，若腰膝酸軟、倦怠無力等腎氣不足可選參芪地黃湯之類，奏益氣養(yǎng)陰滋腎之功。

3.3 脾腎氣虛、毒瘀互結(jié)

脾腎氣虛日久，脈絡(luò)失養(yǎng)，腎絡(luò)血澀，邪隨經(jīng)侵襲腎絡(luò)，瘀、濕、熱、毒相互膠結(jié)蘊于腎絡(luò)之中，致腎絡(luò)不通、血行遲滯、腎絡(luò)痹阻。臨床多見血尿和蛋白尿，還可表現(xiàn)為腎病綜合征，腎臟病理損害以Lee 分級Ⅲ、Ⅳ級多見[24]。癥見心悸氣短，神疲乏力，納谷不馨，腰膝酸軟，小便清長，大便稀溏，女子經(jīng)少色淡甚者閉經(jīng)。舌色淡，舌體胖大厚且齒痕，苔白膩而滑潤，脈沉細或沉弱。治以益氣健脾，活血通絡(luò)。李教授多選自擬經(jīng)驗方“通絡(luò)保腎復(fù)方”（黃芪、三七、水蛭、丹參、白茅根、車前草等）加減。黃芪作為本病的核心用藥[25]，性甘溫，補脾益腎之氣以助元氣元陽而固本，李教授在治療腎臟疾病時，黃芪40 g 作為起始劑量，氣虛愈重用量愈大；水蛭、僵蠶、蟬蛻等蟲藥，走竄力強，搜風(fēng)入絡(luò)、破血消癥，直達腎絡(luò)；穿山龍、青風(fēng)藤以形補性，清輕祛風(fēng)、除濕通絡(luò)；荊芥升清之力強，以增祛風(fēng)通絡(luò)活血之力。陰陽互根及相互轉(zhuǎn)化體現(xiàn)在陽損及陰，酌情加麥冬、山萸肉、熟地黃等顧護陰氣；下肢水腫按之如泥者可配伍益母草、茯苓、生白術(shù)、陳皮、生姜等以增活血健脾利水之功。

3.4 脾腎氣虛、氣虛涉陽

脾腎陽虛，虛寒內(nèi)生，寒凝血瘀，本虛愈重標(biāo)實亦重，瘀痹腎絡(luò)愈甚。李教授認(rèn)為氣虛涉陽是氣虛向陽虛轉(zhuǎn)化時的特殊病機狀態(tài)，臨證時需重視。臨床見血肌酐升高，血尿，蛋白尿，腎臟病理損害較重。癥見背冷惡寒，膝涼肢冷，神疲乏力，納谷不馨，腰膝酸軟，下肢水腫，小便清長，大便稀溏。舌色由淡轉(zhuǎn)暗，舌體胖大厚且齒痕，中有直溝、苔白膩而滑潤，脈沉細或沉弱。治以益氣健脾，補氣助陽，活血利濕。方擬“通絡(luò)保腎復(fù)方”加減。氣虛涉陽之證兼氣虛與陽虛之特征，故仍用大劑黃芪補益脾腎之氣兼以補氣助陽；白茅根、車前草、萆薢、土茯苓清熱利濕；丹參、三七、水紅花子活血化瘀；女貞子、菟絲子滋補肝腎之精；水蛭入絡(luò)搜邪，破癥消積；再伍桂枝、肉桂、附子、砂仁、烏藥溫陽化氣，溫經(jīng)通脈；佐紅景天能理氣養(yǎng)血，活血止血。下肢腫甚可合消水圣愈湯、真武湯等。

3.5 脾腎陽虛、水濕泛濫

疾病日久，腎元虛損，陽氣虛衰，變證叢生，水失節(jié)制，水濕泛濫，上逆凌心。此期心腎綜合征、心力衰竭等表現(xiàn)突出。癥見畏寒肢冷，下肢尤甚，精神萎靡，咳嗽氣喘，不能平臥，動則喘甚，全身水腫，按之如泥，性欲減退，陽痿，夜尿增多，小便清長，大便稀溏。舌質(zhì)紫暗或胖大齒痕，舌面滑潤中直溝，如刀背印成，苔薄白或白膩，脈沉遲或細。治以溫補脾腎之陽、宣肺瀉水消腫。李教授方擬通絡(luò)保腎復(fù)方合“桂枝去芍加麻黃附子細辛湯、真武湯、葶藶大棗瀉肺湯”等加減。水腫之候責(zé)之肺脾腎三臟，《景岳全書·雜證謨》云“今肺虛則氣不化精而化水，脾虛則土不制水而反克，腎虛則水無所主而妄行，水不歸經(jīng)則逆而上泛，故傳入于脾而肌肉浮腫，傳入于肺則氣息喘息”。上方宣肺、瀉肺、溫腎、補脾以利水消腫兼以補虛；腫消之后可加麥門冬、熟地、女貞子、知母等以防水去陰傷之弊。若中焦氣機不暢，胃氣上逆則見嘔惡，可在上方基礎(chǔ)上合蘇葉黃連湯、厚樸溫中湯組分以祛濕化濁，調(diào)暢氣機，梳理脾胃。李教授指出此期患者往往病情較危重，常合并多系統(tǒng)的損害，治療時應(yīng)中西聯(lián)合，以保證患者生命為要，靈活處理。

4 驗案舉隅

患者，男，26 歲。2019 年4 月25 日初診。主訴：“肌酐升高2 個月，加重伴乏力1 周?！被颊? 個月前體檢發(fā)現(xiàn)血肌酐升高，尿蛋白（+），尿潛血（+）。就診于外院，腎穿刺活檢提示：IgA 腎??；局灶性節(jié)段性腎小球硬化。近1 周自覺腰膝酸軟乏力加重。為求中醫(yī)診治，至北京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院腎內(nèi)科李建民專家門診。查血肌酐143 μmol/L、血尿酸434 μmol/L?？滔拢悍α氲?，活動后加重，口干咽干，飲水可解，偶有咽喉腫痛，腰膝酸軟，納眠可，大便稍黏，日1 次。舌大邊有齒痕，舌色紅，尖散在紅點，苔微黃膩而干，中有細小橫裂。中醫(yī)診斷：慢性腎衰竭（脾腎氣陰兩虛，氣虛偏重，毒瘀互結(jié)）。處方：生黃芪60 g、三七6 g、丹參20 g、水蛭3 g、僵蠶15 g、蟬蛻15 g、白茅根50 g、車前子50 g、土茯苓30 g、萆薢30 g、青風(fēng)藤30 g、山藥20 g、芡實15 g、茵陳15 g、紅景天15 g。配方顆粒14 劑，日1 劑。2019 年5 月9 日二診，藥后患者自述乏力倦怠緩解，飲食睡眠較前改善。效不更方，在上方基礎(chǔ)上減白茅根、蘆根用量，加川芎20 g。配方顆粒14 劑，日1 劑。2019 年5 月23 日三診，述疲乏感減輕，可適當(dāng)運動，腰酸緩解。舌體變化不大，舌尖紅點減少，苔較前薄不干。復(fù)查血肌酐112 μmol/L、血尿酸380 μmol/L、尿蛋白（-），尿潛血（-）?；颊吣I功能較前有所恢復(fù)，囑其規(guī)律服藥，適當(dāng)運動，定期復(fù)診。

按語：慢性腎臟病患者有時中醫(yī)證候表現(xiàn)并不明顯甚至出現(xiàn)無證可辨的情況，李教授在臨證中運用以舌象為主、四診為輔的辨證方法，確定核心病機及病機偏移。以本案患者例，初診以乏力、腰酸、偶有咽痛等為主要臨床癥狀，舌體大而有齒痕，色紅，且舌尖有散在紅點，苔膩且微黃而干，有橫裂。綜合以上辨為脾腎氣陰兩虛，氣虛偏重，毒瘀互結(jié)。以“通絡(luò)保腎復(fù)方”為基礎(chǔ)方行加減，重用黃芪以益氣扶正，補虛固本；水蛭、僵蠶、蟬蛻走竄力強，搜風(fēng)入絡(luò)、破血消癥，直達腎絡(luò)；青風(fēng)藤以形補性，能清輕祛風(fēng)、除濕通絡(luò)；三七、丹參活血化瘀、行氣利水；白茅根、車前子甘寒不苦，滋陰生津；土茯苓、萆薢清利濕熱；再入山藥、芡實等平補脾腎，顧護先天后天之本。從核心病機入手、兼顧本虛與標(biāo)識，可謂識病之機，得治之法。

5 小結(jié)

李教授認(rèn)為本病的基本病機是本虛標(biāo)實，脾腎氣陰兩虛為本，濕、熱、毒、瘀為標(biāo)，脈體空虛、腎絡(luò)失養(yǎng)，腎絡(luò)瘀痹、毒瘀互結(jié)貫穿疾病始終。辨證時重視核心病機的精準(zhǔn)辨識，精準(zhǔn)之意旨在病機的準(zhǔn)確及病機偏移。在選方遣藥靈活應(yīng)用經(jīng)方、時方、驗方，不必拘泥古方之證，病機相合，方可相用。IgA 腎病病情纏綿反復(fù)，并最終進展至終末期腎病[26]。李教授指出不僅要把癥狀的緩解作為目標(biāo)，更要把延緩腎臟病理學(xué)進展，維持患者腎功能長期穩(wěn)定作為最終目的。