非酒精性脂肪性肝病臨證體悟*

上海中醫(yī)藥大學(xué)(上海，201203) 嚴 林 張旭珍 李一飛

非酒精性脂肪性肝病(non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD)，是指除外酒精和其他病理因素引起的一種肝臟脂肪代謝障礙性臨床病理綜合征，主要病理表現(xiàn)為彌漫性肝細胞脂肪變性及肝細胞脂肪貯存，其發(fā)生與胰島素抵抗和遺傳易感密切相關(guān)[1- 2]。國際專家組最新投票通過了以“代謝相關(guān)脂肪性肝病(metabolic associated fatty liver disease，MAFLD)”取代現(xiàn)有命名的提議[3]，以進一步強調(diào)代謝功能障礙相關(guān)疾病在NAFLD發(fā)生、發(fā)展及治療中的重要地位[4]。隨著社會的發(fā)展，飲食結(jié)構(gòu)的改變，健康體檢的普及，NAFLD的患病率逐年升高，且有年輕化趨勢。目前尚無針對NAFLD的特效藥物，西醫(yī)主要采取控制飲食、增加體育鍛煉、降脂、保肝等方法治療本病。相對不斷上升的患病率而言，該病治療手段的發(fā)展趨勢較為緩慢，且整體療效一般，并存在明顯的個體差異。本病大致可歸屬于中醫(yī)學(xué)的“肝癖”“肝脹”“肥氣”“痰證”等范疇，近年來，中醫(yī)藥在NAFLD治療中的作用逐漸凸顯，引起業(yè)內(nèi)廣泛關(guān)注，臨床運用廣泛。我們通過總結(jié)臨床經(jīng)驗，結(jié)合相關(guān)文獻報道，將NAFLD的中醫(yī)診治心得介紹如下。

病機審析

《黃帝內(nèi)經(jīng)》有“五谷之津液和合而為膏者，內(nèi)滲入于骨空，補益腦髓而下流于陰”的記載，可見中醫(yī)學(xué)認為，膏脂來源于五谷，并有其特殊的生理功能。膏脂生理功能的維持，需考慮生成、輸布、排泄三端，涉及多個臟腑，其病亦然。

1.飲食不節(jié)，生化失度

膏脂屬津液的組成部分，來源于五谷，若飲食不節(jié)，攝入過多，脾胃不能正常運行，則生化失度。過度之膏脂布散于體表，則皮下脂肪增厚；化生入血液即為脂濁，蓄積于內(nèi)臟，則引起臟器疾病。我國的一項調(diào)查研究顯示，在肥胖的青少年人群中，NAFLD的檢出率高達46.27%[5]，臨床不難發(fā)現(xiàn)，這類患者最常見的高危因素即為超重或肥胖。

2.肝脾為病，輸布異常

津液的輸布離不開脾之運化與肝之疏泄功能。脾主運化水谷精微，上輸于肺，經(jīng)肺的宣發(fā)肅降功能將津液輸布周身的同時，又可將津液直接向四周布散，此即“以灌四旁”(《素問》)所述津液代謝的生理過程。肝主疏泄，可調(diào)暢氣機，對津液的輸布有促進作用，氣行則津行。

現(xiàn)代社會食物種類豐富，人們生活節(jié)奏快，工作強度大，飲食不節(jié)、勞逸失度、精神壓抑的情況十分多見，這些皆可誘發(fā)脾胃功能失調(diào)、肝失疏泄。若患者素體本虛，則更易為飲食、情志所傷，進而影響臟器的生理功能。脾虛運化失常則痰濕內(nèi)蘊，肝用無能則難以疏泄調(diào)達，導(dǎo)致痰、濕等病理產(chǎn)物的產(chǎn)生，病情進一步發(fā)展則生熱成瘀，甚而成為濁毒之邪，最終形成痰、濕、熱、瘀、濁膠著的病理狀態(tài)，損害肝體，發(fā)為NAFLD。

3.腎虛不利，氣化失司

津液的排泄是指津液參與生命活動，經(jīng)機體代謝后排出體外的過程。這一過程不僅有利于平衡體內(nèi)津液貯存，還能帶走代謝過程中產(chǎn)生的廢物，避免有毒物質(zhì)蓄積，是正常生命活動的重要組成部分[6]。腎主水，是機體主持和調(diào)節(jié)水液輸布的重要臟器。若素體腎虛或久病及腎，導(dǎo)致腎之氣化功能失常，則水濕停聚，津液排泄不利，積聚于肝體，最終導(dǎo)致本病的發(fā)生。

綜上，我們認為，NAFLD的病位在肝，但與脾、腎關(guān)系密切，飲食不節(jié)、精神壓抑、勞逸失度、先天稟賦不足是其主要病因(或誘發(fā)因素)，病機核心不外脾虛、肝郁、腎虛，病理因素包括痰、濕、熱、瘀與脂濁。

臨證體悟

1.證型多變，虛實夾雜

在疾病的不同階段，本病可出現(xiàn)虛實轉(zhuǎn)化，脾虛、肝郁、腎虛的程度亦有偏重。若脾胃虛弱者為飲食所傷，運化水谷之力受損，水濕內(nèi)停，生而為痰，甚則化熱，則由虛轉(zhuǎn)實；若情志不暢，肝氣橫逆，疏泄無度，濁毒內(nèi)蘊，傷及脾胃，則由實轉(zhuǎn)虛。

疾病初起，以肝郁為主，氣機不暢，多在氣分，治療以疏肝理氣為主，輔以健脾；病情進展，脾虛漸顯，濕濁內(nèi)停，痰、熱、瘀等病理因素相互轉(zhuǎn)化，治療以健脾除濕為主，并視情況選擇疏肝理氣化痰、清熱祛濁化瘀之品；久病及腎，痰濁不化，氣滯血瘀，結(jié)滯于肝臟，治療以益腎健脾為主，同時應(yīng)加重化瘀散結(jié)藥物的使用。

2.疏肝健脾補腎為基，辨證加減增效

基于NAFLD脾虛、肝郁、腎虛的病機特點，結(jié)合痰、濕、熱、瘀、脂濁等病理因素，我們以逍遙散為基本方，適當(dāng)加減，自擬驗方(柴胡、白芍、當(dāng)歸、茯苓、白術(shù)、郁金、澤瀉、決明子、陳皮、女貞子、虎杖、甘草)用于治療NAFLD，療效頗為滿意。

方中柴胡疏肝解郁、白芍斂陰柔肝，一疏一斂，有調(diào)肝理氣之效，加以健脾益氣、燥濕利水之白術(shù)、茯苓，四藥合用可收健脾理氣之功，共為君藥；郁金行氣解郁、澤瀉利水滲濕、陳皮燥濕化痰、女貞子滋補肝腎，聯(lián)合決明子、虎杖二味清熱、利濕，共為臣藥；當(dāng)歸補血活血，為佐藥，可防病久成瘀；甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，疏肝健脾補腎、理氣化濁兼?zhèn)洌鹾螻AFLD病機。

臨床使用時，我們以自擬驗方為基礎(chǔ)，根據(jù)患者的實際情況辨證加減：濕濁明顯癥見身體困重、胸痞脘悶者，加蒼術(shù)、厚樸、藿香；兼有熱象,舌紅、苔黃膩者，加半夏、蒼術(shù)；痰瘀互見，面色暗、脅痛者，可酌加川芎、川楝子、香附、紅花。同時，還可根據(jù)辨證調(diào)整自擬驗方中的藥物比例，使方有側(cè)重，以增療效。

3.中醫(yī)外治有優(yōu)勢，內(nèi)外結(jié)合兩相宜

近年來，中醫(yī)外治法在NAFLD的臨床診療中展現(xiàn)出了良好的應(yīng)用前景，比較常見的有針刺、耳穴、穴位注射、穴位埋線、穴位貼敷、拔罐[7]。我們結(jié)合文獻報道，在口服中藥湯劑的基礎(chǔ)上聯(lián)合針刺、穴位貼敷治療NAFLD，驗之臨床，療效滿意。

針刺 選穴：關(guān)元、腎俞、足三里、合谷、內(nèi)關(guān)、復(fù)溜、豐隆。直刺進針，關(guān)元、腎俞、足三里、內(nèi)關(guān)、復(fù)溜采用提插補法，合谷、豐隆采用提插瀉法。其中關(guān)元、腎俞滋補肝腎，足三里、合谷健脾益胃，復(fù)溜、豐隆祛濕化痰，內(nèi)關(guān)疏肝解郁。

穴位貼敷 選穴：神闕穴，貼敷藥物：柴胡、白術(shù)、枳實、大黃、丹參。藥物碾成細末后混合均勻，取適量白酒、姜汁、甘油調(diào)成糊狀備用。其中柴胡疏肝理氣，白術(shù)健脾養(yǎng)胃，枳實、大黃清熱利濕，丹參活血化瘀。諸藥合用，可疏肝健脾補腎、祛濕化痰。諸藥敷于培元固本、和胃理腸的神闕穴，方便衛(wèi)生，更易于吸收利用。

4.重視健康宣講，加強日常調(diào)護

在疾病的治療過程中，除外辨病、辨證前提下的精準用藥，日常調(diào)護的作用也不容忽視，尤其是對于NAFLD患者。目前，改變不良生活方式(如限制熱量攝入、改變飲食組分、加強鍛煉)，控制體重仍然是NAFLD非常重要的治療措施[8]。這就要求醫(yī)生在診療過程中重視健康宣講，促進患者在日常生活中對上述措施的執(zhí)行力，調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)、增加體育鍛煉、保持樂觀心態(tài)。

驗案舉隅

張某，男，38歲。初診日期：2020年3月1日。

主訴：右上腹脹悶感3個月，體檢發(fā)現(xiàn)脂肪肝1周?；颊?個月前間斷出現(xiàn)右上腹脹悶感，自覺與工作壓力、情緒波動有關(guān)，可自行緩解，未予重視，平時聚餐、熬夜較多。1周前，患者在單位體檢中發(fā)現(xiàn)中度脂肪肝，且右上腹脹悶又發(fā)，故來就診。既往無糖尿病、高血壓病病史?？淘\：右上腹脹悶感，工作壓力大、情緒郁悶時加重，偶有腹部隱痛，便后痛減，大便偏爛，時有腿酸、頭重；納食尚可，夜寐一般，小便如常；舌淡、苔薄白稍膩，脈弦。身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)：28.6 kg/m2；肝功能：丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶 16 U/L，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶 20 U/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶 16 U/L，三酰甘油2.5 mmol/L；腹部B超示輕度脂肪肝。中醫(yī)診斷：肝脹，辨證：肝郁脾虛、痰濕內(nèi)蘊，治則：疏肝解郁、化痰祛濕。處方：柴胡9 g，白芍20 g，當(dāng)歸10 g，茯苓15 g，白術(shù)15 g，厚樸10 g，蒼術(shù)9 g，澤瀉 15 g，決明子15 g，女貞子10 g，甘草6 g。14 劑，每日1劑，水煎服。同時予穴位敷貼治療，每日1次，每次維持8 h，共治療14 d。囑患者調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，加強體育鍛煉，注意控制體重，保持樂觀心態(tài)。

二診：3月14日。右上腹脹悶感明顯好轉(zhuǎn)，大便成形，腿酸、頭重偶發(fā)，夜寐多夢，余無明顯不適；舌淡、苔薄白，脈弦。上方加酸棗仁20 g，14劑，服法如前。穴位敷貼繼續(xù)治療14 d。

三診：4月5日。二診藥后右上腹脹悶消失，近半月未覺頭重、腿酸，二便調(diào)，夜寐改善，甚是欣喜。BMI：27.2 kg/m2。囑繼續(xù)保持良好的生活狀態(tài)，監(jiān)測體重變化，如有不適，門診隨診。

患者2020年9月8日復(fù)查腹部B超提示肝、膽、胰、脾未見明顯異常，血脂檢查在正常范圍內(nèi)。

按：本案患者系青年男性，平素勞逸失度，多食肥甘厚味，損傷脾胃功能，水濕內(nèi)停，聚而生痰，結(jié)于肝臟，發(fā)為肝癖。熬夜則肝腎受損，肝喜條達而惡抑郁，故情緒郁悶、睡眠不佳時加重；水濕不化，其性黏滯，且易阻滯氣機，則見腹痛、大便質(zhì)爛；濕性重濁，故見頭重、腿酸。濕邪停聚，久而生痰。四診合參，本案患者當(dāng)屬肝癖初期，氣機不利是核心病機，同時伴有脾虛、濕困、痰聚。故首診時側(cè)重疏肝理氣、調(diào)暢氣機，輔以健脾和胃、祛濕化痰。

方中柴胡、白芍疏肝柔肝，茯苓、白術(shù)健脾燥濕，澤瀉、厚樸、蒼術(shù)進一步加強祛濕之效且兼有化痰之功，同時取決明子、當(dāng)歸潤腸通便之效，使邪有出路，女貞子滋補肝腎。諸藥合用，契合病機，首診驗效。

二診時患者不適癥狀明顯好轉(zhuǎn)，效不更方，加酸棗仁安眠，繼服鞏固療效。除外中藥湯劑，還給予中藥敷貼，內(nèi)外相合，加強功效。患者接受中醫(yī)治療1個月左右，癥狀即明顯緩解，囑停藥后保持良好的生活狀態(tài)，約半年后復(fù)查腹部B超恢復(fù)正常。