老昌輝教授從“腎虛寒濕”論治肺腺癌的經(jīng)驗總結(jié)

徐飛龍 曾崎岡 老昌輝 魏成功

廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院呼吸內(nèi)科，廣東佛山 528200

近幾十年在世界范圍內(nèi)，因惡性腫瘤引起死亡的最常見的原因之一就是肺癌。肺癌在全球的發(fā)病率目前有上升趨勢，死亡率對比其他惡性腫瘤一直處于較高水平，5 年生存率僅為16.6%[1]，是當(dāng)今醫(yī)療的重大難題之一。其中尤以占肺癌病例總數(shù)的85%左右的非小細胞肺癌（NSCLC）最為常見[1]，發(fā)病時多已為晚期，而NSCLC 中的腺癌發(fā)病更是隱匿，其患病率在與吸煙的相關(guān)性方面，沒有鱗癌以及小細胞肺癌明顯[2]?；?、靶向治療能幫助晚期NSCLC 患者減輕腫瘤負荷，但是其不容忽視的毒副作用是制約本病療效及生存率的主要問題[3]。中醫(yī)藥治療肺腺癌，尤其針對疾病中晚期階段，具有副作用少、療效可靠等特點[4]。老昌輝教授作為全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室建設(shè)項目指導(dǎo)老師、廣東省名中醫(yī)，在50 余年的臨床實踐中，積累了大量臨床治療肺腺癌的豐富經(jīng)驗，針對肺腺癌起病隱匿、易轉(zhuǎn)移等特點，總結(jié)歸納為肺腺癌“腎虛寒濕”之性，治療當(dāng)以“培元補腎，驅(qū)散陰寒”為法，自擬補腎培元方治療本病，臨床療效顯著。本文就老昌輝教授論治肺腺癌的臨床特點進行闡述。

1 “腎虛寒濕”的理論淵源

肺腺癌屬中醫(yī)“咳嗽”“咯血”“肺積”“息賁”等范疇。老昌輝教授認為，肺腺癌的發(fā)生、發(fā)展是一個正虛邪聚的過程。而腎為人一身陰陽之本、機體精氣之根，“精氣奪則虛”，故人體的正氣充盛與不足主要看腎中精氣的盛衰情況。腎陽充沛有余，若天與日，上可助心肺氣之陽，則津液宣降得調(diào)，不易停聚于肺，宗氣得以暢和心血，血行而不易成瘀，中可溫暖太陰脾土，斡旋中焦氣機之樞紐，水谷得以健運，清濁升降相因，則無生痰飲食積之虞；腎陰泉源不竭，上行金水相生，可加強清虛嬌嫩肺臟對熱燥煙毒的抵受能力，而不易變生他病，下行涵木柔肝，血行暢達，無留瘀之患。故腎中精氣充足，則臟腑氣血調(diào)和，循化有道，病安從來。若腎精虧虛不足，正氣內(nèi)虛，臟腑功能失調(diào)，邪氣因入，阻礙氣機，氣機升降乖戾，百病叢生，痰毒瘀濕等則流踞于局部，化為肺積。正如《景岳全書·積聚》篇云：“脾腎不足及虛弱失調(diào)之人有積聚之病，……正氣不行則邪滯得以居之?！?/p>

肺腺癌較為多見于不吸煙的女性，究其根源，老昌輝教授認為，乃女性本屬陰寒之體質(zhì)，以陰為用，素體氣化推動之力常不足，容易產(chǎn)生瘀濕毒痰等“寒濕”之性的病理產(chǎn)物，陰性主靜，故而肺腺癌起病隱匿，初期癥狀不明顯，久而痰濕癌毒內(nèi)積，內(nèi)象于外，發(fā)現(xiàn)時多屬晚期。針對以上肺腺癌的臨床特點，老昌輝教授結(jié)合《扁鵲心書》中有關(guān)論述：“熱病屬陽，陽邪易散易治，不死；冷病屬陰，陰邪易伏，故令人不覺，久則變?yōu)樘摵治g臟腑而死?！碧岢龇蜗侔澳I虛寒濕”之特性。而“腎虛寒濕”不僅是肺腺癌發(fā)生的內(nèi)在原因，而且是極為切中肺腺癌轉(zhuǎn)移的病機所在。肺腺癌晚期在臨床上常見骨轉(zhuǎn)移及腦轉(zhuǎn)移，究其原因，與肺、腎、骨、腦髓之間的密切聯(lián)系有關(guān)。肺與腎的生理聯(lián)系最早見于《靈樞·經(jīng)脈》篇：“腎足少陰之脈……其支者，從肺出，絡(luò)心，注胸中?！碧岢隽朔文I之間經(jīng)脈相連，從而為肺腎兩臟的病理生理提供了依據(jù)。骨髓由腎精所化生，《素問·陰陽應(yīng)象大論》指出“腎生骨髓”“腎充則髓實”。骨為髓之府，髓的化生，為“腎主骨”提供了物質(zhì)基礎(chǔ)。《中西匯通醫(yī)經(jīng)精義·全體總論》曰：“腎系貫脊，通于脊髓，腎精足，則入脊化髓上循入腦而為腦髓，是髓者精氣之所會也。”腦髓依賴腎精的化生，腎精充足則腦髓充盈[5]。若腎精虧虛，“腎不充則髓不實”，髓府失養(yǎng)，因而毒邪肆意走注，正不束邪，甚則癌毒深入骨髓；而元神之府為諸陽之會，寒濕癌毒為陰邪，易趨陽位，正不束邪，則癌毒隨髓循入至腦，導(dǎo)致癌灶擴大或轉(zhuǎn)移。

2 治法用藥

老昌輝教授在臨床中治療肺腺癌時，常云：中醫(yī)核心之一在于整體觀念，機體周身臟腑不斷運動氣化，但彼此相互聯(lián)系，處于一個穩(wěn)態(tài)。發(fā)生臟腑氣血失和，百病叢生的時候，也絕非一朝一夕的事情。出現(xiàn)肺腺癌時，機體腎元虛衰已久，已失氣化推動之力，而日漸形成寒濕痰瘀毒等陰性毒物，流踞于肺臟，其后藉腎中精氣虧虛，隨髓侵襲骨腦。針對肺腺癌發(fā)生及轉(zhuǎn)移的核心病機“腎虛寒濕”，老昌輝教授從虛實兩端出發(fā)，理虛則以補腎為主，祛邪則要以驅(qū)散陰寒為關(guān)鍵，指出“培元補腎，驅(qū)散陰寒”是治療肺腺癌提綱挈領(lǐng)之法，應(yīng)當(dāng)貫穿治療始終。

2.1 補腎培元，以立其本

肺腺癌患者常出現(xiàn)與運動量不相符的神疲乏力、少氣懶言、腰膝酸軟等現(xiàn)代醫(yī)學(xué)稱之為癌因性疲乏[6]的癥狀，老昌輝教授認為，這是由腎元虛衰、推動無力引起。而元氣為腎中陰陽所化生，不會驟失，亦不可峻補，宜緩進緩補，培植本元。老昌輝教授推崇張景岳陰陽互根互生等立方理論，自擬了補腎培元方，法補陰陽，培植腎中元氣。方由熟地、肉蓯蓉、核桃仁、冬蟲夏草、黨參、菟絲子等中藥組成。方中取肉蓯蓉、核桃仁、菟絲子、冬蟲夏草等溫補腎陽之藥，稟氣中和，既可補陽，又可益陰，肺腎雙補，溫而不燥，補而不滯，可作扶助正氣、培植本元常用之品；熟地乃“填骨髓，長肌肉，生精血”之藥，一是稍制方中溫補之藥性，二是取陰中求陽之義，三是補腎精以化頑痰，搭配黨參健脾養(yǎng)正，益氣補精。研究發(fā)現(xiàn)，補腎培元方具有提高免疫力[7-8]、抗腫瘤效果[9]，可能與其中的組成單藥有關(guān)。冬蟲夏草具有提高免疫能力，其主要有效提取物蟲草素，可以通過抑制腫瘤細胞增殖及腫瘤血管生成、轉(zhuǎn)化細胞周期等途徑起到抗腫瘤細胞侵襲和遷移的作用[10-11]；肉蓯蓉具有增強免疫、減輕化療藥物骨髓抑制的作用[12]；核桃仁提取物可以通過調(diào)控癌細胞EGFR→PLCγ1→PKCα 的生長信號通路對肺癌細胞生長相關(guān)的蛋白表達起抑制作用[13]；菟絲子多糖能選擇性對人肺腺癌細胞A549 的增殖起抑制作用[14]，具有開發(fā)中藥靶向治療肺腺癌的潛能。

2.2 補火運脾，升清降濁

老昌輝教授在治療肺腺癌的同時特別重視對脾胃運化功能的兼顧，原因有三：一是腎中的精氣有賴于脾胃運化的水谷精微之氣的充養(yǎng)，斡旋中焦氣機之樞紐，利用機體自身的力量使元氣生發(fā)無窮才是長遠之計；二是針對肺腺癌的化療、靶向治療等現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療手段，均可遏制脾胃升清降濁的功能，產(chǎn)生頭暈、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)[15]，運用中藥顧護中焦，減輕不良反應(yīng)，是中醫(yī)藥的優(yōu)勢所在[16-17]；三是中焦不運，寒濕痰濁之邪難化。老昌輝教授認為，脾胃乃太陰濕土，脾運當(dāng)以日光明，補腎中之少火，旨在暖中焦脾土，使升降相因，運化有常。若見化療后或腦轉(zhuǎn)移患者出現(xiàn)的頑固性頭暈頭痛、惡心嘔吐，則予吳茱萸湯加減，溫肝腎，暖脾土，降濕濁，或濕重于寒時，則予溫膽湯加減以降濕濁；若見脾腎陽氣不足，清氣在下，不分清濁，泄瀉不止，手足肢冷，則予四神丸加減溫腎助陽止瀉；中焦氣化納運失濟，脾土壅滯，水谷津液不能溫分肉，故見腹脹納呆、四肢瘦削、水腫等癥狀，常用升麻、生麥芽、木香、砂仁、白術(shù)、厚樸、生姜等藥來健脾升清，行氣降濁。

2.3 益火消翳，驅(qū)寒通脈

癌性疼痛是引起腫瘤患者晚期生活質(zhì)量下降的重要原因之一[18]，其疼痛特點是疼痛劇烈，影響睡眠，得溫則減，遇冷則劇。老昌輝教授認為，此系命門火衰，陽氣推動無力，寒濕痹阻經(jīng)絡(luò)，氣血不通引起，在臨床上多用附子與細辛、桂枝與白芍這兩個藥對。老昌輝教授比較認可附子非補陽而是“興陽”之藥的說法[19]，用于振奮命門少火，故其用量不必過大，多在10～30 g 調(diào)整，借細辛辛溫走行之性，以達周身，驅(qū)散寒濕，通脈止痛；白芍為緩急止痛常用之良藥[20]，現(xiàn)代藥理研究證明白芍具有抗腫瘤[21]、鎮(zhèn)痛[22]作用，老昌輝教授運用白芍治療肺腺癌癌性疼痛時，用量一般較大，常從60 g 用至120 g，且多配對桂枝使用，一則桂枝亦可溫通經(jīng)脈，配合白芍燮理陰陽，調(diào)和營衛(wèi)；二則白芍其性微寒，易斂寒濕，導(dǎo)致陰寒難散，故搭配桂枝一溫一寒，去性存用。

2.4 揆度病期和證侯變化，隨證加減

由于癌積膠著難解之性，暗耗陰血，疾病隨著時間的進展，會有化瘀、化熱、氣陰兩虛、陰陽雙虧等虛實病機變化，老昌輝教授遵循《醫(yī)宗必讀》的分期而治的原則，根據(jù)分期以及邪正盛衰的關(guān)系去權(quán)衡用藥加減。一般而言，疾病早期，起病隱匿，癥狀不典型明顯，病邪始生，以寒濕為主，正氣未傷，尚耐攻伐，治療可在補腎培元的基礎(chǔ)上，側(cè)重散寒化濕的攻邪之法，臨床上常用苦參、蒼術(shù)、薏苡仁、茯苓、白芷、葫蘆巴等藥物。疾病中期，寒濕漸趨為痰濁，痰濁日久生瘀化毒，正如明代醫(yī)家陳士鐸所言：“毒之未成者為痰，而痰之已結(jié)者為毒。”“結(jié)者散之”，面對痰濁癌毒，“祛邪即是扶正”[23]。老昌輝教授認為此時應(yīng)專藥專用，選取具有明確抗腫瘤活性的藥物，但此類藥物大多為“以毒攻毒，以偏糾偏”之品，攻毒同時易損傷正氣，不宜多用[24]，故在此階段可少佐具有化痰軟堅散結(jié)、解癌毒功效的藥物，如法半夏、牡蠣、天南星、僵蠶、山慈菇、冬瓜子等。若痰郁化熱，則用黃芩、瓜蔞仁、浙貝母、膽南星、魚腥草、敗醬草等清熱化痰，軟堅散結(jié)；若熱漸化毒，則用白花蛇舌草、龍葵、半枝蓮、八月札、重樓等清熱解毒；疾病后期，由于受到局部放療、全身性化療等治療手段，以及癌毒日久，不斷奪精暗耗陰血的原因，多出現(xiàn)氣陰兩虛之表現(xiàn)，可適量加予西洋參、沙參、麥冬、玄參、天花粉等益肺養(yǎng)陰，酒黃精、龜板、枸杞子、蛤蚧等補腎填精；若見陰虛血熱之咯血，可用生地、地骨皮、白茅根、藕節(jié)等涼血止血。

3 驗案舉隅

患者，54 歲，中年女性，既往無吸煙史，因“確診右肺腺癌伴淋巴結(jié)、腰椎骨轉(zhuǎn)移6 個月余”于2019 年10 月15 日至廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院國醫(yī)堂尋求中醫(yī)治療，來診1 周前于佛山市第一人民醫(yī)院行第4 周期 “卡鉑+白蛋白紫杉醇” 方案化療?？滔掳Y見：神清，精神疲倦，畏寒，咳嗽咳少量黃黏痰，口干，胸悶，慍慍欲吐，手腳冰涼，腰痛甚，遇冷則劇，胃納欠佳，進食后易腹脹，眠可，二便尚調(diào)。舌淡黯苔薄黃，脈沉細數(shù)無力。擬補腎培元方合溫膽湯加減，處方：熟地黃20 g、西洋參10 g、肉蓯蓉30 g、核桃仁15 g、菟絲子20 g、補骨脂20 g、蟲草10 g、法半夏15 g、炙甘草10 g、竹茹15 g、陳皮10 g、薏苡仁30 g、茯苓20 g、沙參15 g、麥冬15 g。共7 劑，水煎服，日1 劑，飯后半小時服。

二診：2019 年10 月22 日復(fù)診，患者精神轉(zhuǎn)佳，胸悶欲吐明顯改善，畏寒肢冷、腰痛較前減輕，胃納一般，仍咳嗽，咳黃痰較前增多。舌淡紅苔薄黃，脈沉細數(shù)。前方減陳皮、麥冬，加浙貝母20 g、冬瓜子20 g、山慈菇10 g、膽南星10 g、半枝蓮15 g。共7 劑，煎服法同前。

三診：2019 年10 月29 日復(fù)診，患者咳嗽咳痰減少，畏寒肢冷、腰痛癥狀已愈八成，大便次數(shù)增多，偏爛不成形。舌淡黯苔薄白，脈細。前方減冬瓜子、竹茹、肉蓯蓉，補骨脂加至30 g、加干姜5 g。共14 劑，煎服法同前。其后患者規(guī)律隨診，一直以“培元補腎，驅(qū)散陰寒”為主要治法，隨證而加減之，期間完成第6 個周期化療后，未再行化療方案，持續(xù)服用中藥至今，定期復(fù)查CT 評估疾病穩(wěn)定。

按：患者初診時見畏寒肢冷、腰痛、疲倦乏力、胸悶欲吐等一派腎虛寒濕之象，其中又因病程遷延、化療影響，而夾雜著氣陰兩虛的表現(xiàn)，故整體以培元補腎、驅(qū)散陰寒、降濁化濕為法，少兼清熱補氣養(yǎng)陰。二診時上述大部分癥狀減輕，精神轉(zhuǎn)佳，咳痰增多，為正氣津液來復(fù)，在補腎培元、驅(qū)散陰寒的前提下，癌積無法侵襲、無以為繼、無所復(fù)生之后，可逐漸加予少量解毒化痰散結(jié)之品，以攻既成之癌積?？赛S痰，舌淡黯轉(zhuǎn)淡紅，苔黃，有痰郁化熱之虞，故繼續(xù)守法不變，減用陳皮、麥冬，加予浙貝、冬瓜子、山慈菇、膽南星、半枝蓮清熱解毒，化痰散結(jié)。三診時諸癥基本緩解，見大便稀爛不成形，考慮苦寒攻伐之品遏傷脾陽，故減用肉蓯蓉、冬瓜子、竹茹等潤腸通便、寒性滑利之藥，加用補骨脂、干姜溫中散寒，補火暖脾止泄。

肺腺癌的常規(guī)西醫(yī)治法常采用手術(shù)、放化療、靶向治療等手段往往損益耗陽，致使人體正氣愈加虧虛，因而其副作用大，難以持久[25]。老昌輝教授認為，治療肺腺癌若過度攻伐，往往適得其反，保得一分正氣，則留有一線希望，因而臨床中極為重視患者免疫力的改善。老昌輝教授認為，在肺腺癌的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移中，補腎培元，顧護正氣，才能達到提高機體自身免疫力的目的，采用中醫(yī)“培元補腎，驅(qū)散陰寒”之法，并分期而治，隨證加減，體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)“以人為本、辨證論治”的思維優(yōu)勢。