403例抗結(jié)核藥物引起藥物性肝損傷臨床分析及護理對策

梅曉敏

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京醫(yī)院，南京市第二醫(yī)院，江蘇 南京 210000)

0 引言

結(jié)核病是全球性公共衛(wèi)生問題，根據(jù)世界衛(wèi)生組織發(fā)布的《2020 年全球結(jié)核病報告》，在全球范圍內(nèi)，2019 年估計有1000 萬例新發(fā)結(jié)核病病例，而中國新發(fā)結(jié)核病例約占8.4%，新發(fā)結(jié)核病患者接近100 萬[1]，雖然近年來全球在結(jié)核病診治上進展顯著，但形勢嚴(yán)峻，結(jié)核病是全球每年致死人數(shù)最多的傳染病，抗結(jié)核治療過程中不良反應(yīng)以藥物性肝損傷多見，且危害性大。根據(jù)2015 年《藥物性肝損傷指南》，抗結(jié)核藥物引起的藥物性肝損傷(Drug-induced liver injury ,DILI) 是最常見的原因之一[2]。本研究通過回顧性分析2017 年5 月至2020 年5 月在南京市第二醫(yī)院結(jié)核科確診的403 例藥物性肝損傷患者的臨床資料及特征，患者的總蛋白、白蛋白、血紅蛋白水平反映了患者的基本營養(yǎng)狀況，與肝損傷發(fā)生密切相關(guān)，提示營養(yǎng)不良在抗癆藥物引起肝損傷中發(fā)揮較重要作用，對于此類患者，有針對性的加強營養(yǎng)護理，加強高熱量及優(yōu)質(zhì)蛋白的攝入，可以降低肝損傷的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017 年5 月至2020 年5 月在南京市第二醫(yī)院結(jié)核科住院診治的結(jié)核病患者中，診斷為DILI 的患者403 例。其中男性267 例，女性136 例，平均(59.531±12.303)歲。

1.2 肝損傷程度分組標(biāo)準(zhǔn)

①輕度：谷丙、谷草轉(zhuǎn)氨酶升高超過正常值2-3 倍，總膽紅素正常者；②中度：谷丙、谷草轉(zhuǎn)氨酶升高超過正常值范圍3-5倍，伴有一項其他指標(biāo)異?；蛴邪Y狀及體征者；③重度：谷丙、谷草轉(zhuǎn)氨酶升高超過正常值范圍5 倍以上，或者谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶等多項指標(biāo)異常伴有癥狀或體征，如食欲下降、惡心、嘔吐、意識障礙等[3]。

1.3 方法

1.3.1 填寫DILI 患者臨床觀察表，包括患者基本資料、用藥信息，癥狀體征，肝臟生化的實驗室檢查、血常規(guī)檢查及其他相關(guān)實驗室檢查等。

1.3.2 將403 例DILI 患者根據(jù)肝損傷程度分成輕、中、重三組；比較三組肝損患者之間性別、年齡、身體質(zhì)量指數(shù)(Body Mass Index，BMI)、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶、總膽紅素、直接膽紅素、總蛋白、白蛋白、凝血酶原時間國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)、白細(xì)胞總數(shù)、血紅蛋白、堿性磷酸酶、嗜酸性粒細(xì)胞計數(shù)、血小板、空腹血糖、凝血酶原時間的定量評價指標(biāo)。

1.3.3 比較三組肝損患者組間谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶分組、總膽紅素分組、INR 分組、白蛋白分組、白細(xì)胞總數(shù)分組、血紅蛋白分組、年齡分組的定性評價指標(biāo)。

1.3.4 比較INR 組、白蛋白組、白細(xì)胞總數(shù)組、血紅蛋白組年齡、BMI、性別的變化。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

計量資料采用t檢驗，等級資料用Wilcoxon 檢驗，分類資料用卡方檢驗或精確概率法。

2 結(jié)果

2.1 肝損組間基線資料的比較

三組肝損患者組間分別做了年齡、BMI、性別基線情況的比較。年齡比較發(fā)現(xiàn)，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，詳見表1。

2.2 肝損組間定量評價指標(biāo)的比較

三組肝損患者組間分別做了谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶、總膽紅素、總蛋白、白蛋白、白細(xì)胞總數(shù)、血紅蛋白、堿性磷酸酶、嗜酸性粒細(xì)胞計數(shù)、血小板、空腹血糖、凝血酶原時間，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值指標(biāo)組間比較。谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶比較發(fā)現(xiàn)，輕度肝損患者平均值為52.031，中度肝損患者平均值為57.197，重度肝損患者平均值為84.113，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.0004)，總蛋白比較發(fā)現(xiàn)，輕度、中度及中度肝損傷患者平均值分別為71.088，68.795，68.879，輕度肝損患者的總蛋白水平最高，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.0144)；白蛋白比較發(fā)現(xiàn)，輕中重三組肝損患者平均值分別為42.305，40.78，40.245，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.0104)，詳見表2。

表1 肝損組間基線資料的比較分析

表2 肝損組間評價指標(biāo)的比較分析

2.3 肝損組間定性評價指標(biāo)的比較

三組肝損患者組間分別對谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶分組、總膽紅素分組、INR 分組、白蛋白分組、白細(xì)胞分組、血色素分組、年齡分組比較分析，詳見表3。

表3 肝損組間定性評價指標(biāo)的比較分析

2.4 分類變量組間年齡的比較

各組分類變量年齡組間比較發(fā)現(xiàn)，在白蛋白分組中，白蛋白≥35 組的平均年齡為42.739，小于白蛋白＜35 組的平均年齡56.343，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜.0001)；血紅蛋白分組中，血紅蛋白≥110 組的平均年齡為42.411，小于血色素＜110組的平均年齡55.083，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜.0001)；其余分類變量組間年齡比較均無統(tǒng)計學(xué)差異，詳見表4。

表4 各分類變量年齡組間比較

2.5 分類變量組間BMI 的比較

各組分類變量BMI 組間比較發(fā)現(xiàn)，在白蛋白分組中，白蛋白≥35 組BMI 平均值為20.877，小于白蛋白＜35 組BMI 平均值為33.761，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.0024)；血紅蛋白分組中，血紅蛋白≥110 組BMI 平均值為20.969，小于血色素＜110 組BMI 平均值為29.596，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.0197)，詳見表5。

3 討論

DILI 是臨床診治過程中引起肝損傷的主要原因，是重要的藥源性疾病之一。結(jié)核病患者治療時間長，更容易出現(xiàn)藥物性肝損傷。結(jié)核患者發(fā)生藥物性肝損傷，除與抗結(jié)核藥物的應(yīng)用有關(guān)以外，是否還存在其他影響因素，是本次調(diào)查研究的目的。本文經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析發(fā)現(xiàn)：本組患者的年齡、BMI、性別之間差異無顯著性，而患者的總蛋白、白蛋白、血紅蛋白、轉(zhuǎn)肽酶、膽紅素指標(biāo)之間差異有顯著性；患者的總蛋白、白蛋白、血紅蛋白水平反映了患者的基本營養(yǎng)狀況，提示不同營養(yǎng)狀況的患者之間發(fā)生藥物性肝損的可能性和嚴(yán)重程度有差異，營養(yǎng)狀況差的患者更易發(fā)生藥物性肝損，而且程度相對較重[4-8]。

表5 各分類變量BMI 組間比較

根據(jù)上述研究結(jié)果，提示我們在臨床工作尤其是抗結(jié)核治療的護理中，更加要重視結(jié)核患者的個體化治療方案的選擇，在應(yīng)用抗結(jié)核藥物之前，要對患者肝功能進行評估，根據(jù)患者結(jié)核病情，制定出安全有效的抗結(jié)核治療方案，同時，對于營養(yǎng)不良的肺結(jié)核患者，尤其需要密切觀察肝功能變化情況，對其營養(yǎng)及全身狀態(tài)進行系統(tǒng)評估，針對性的加強營養(yǎng)護理，提高優(yōu)質(zhì)蛋白及熱量的攝取，結(jié)核病患者住院期間每日總熱量攝取在2000～3000 卡左右，首選的食物為牛奶，因為牛奶中含有豐富的蛋白及鈣。沒有禁忌的情況下，加大蔬菜水果等食物的攝入，保證充分的維生素及微量元素，對于消化功能低下或者老年患者，可以采取少吃多餐的形式。脂肪雖然可供給較多的能量，但過多的脂肪會増加消化系統(tǒng)，特別是肝臟的負(fù)擔(dān)，影響食欲。有消化功能障礙者，更應(yīng)限制。對于存在DILI 的患者加強心理疏導(dǎo)，積極配合相應(yīng)的治療，對于患者依從性的提高及預(yù)后改善有積極的幫助及一定的臨床應(yīng)用價值[9]。