許娟,郝雯君,崔志勇
(1.山西省人民醫(yī)院,山西 太原 030000;2.山西中醫(yī)藥大學(xué),山西 太原 030000)
2020 年初,新型冠狀病毒肺炎(簡稱新冠肺炎)疫情從武漢爆發(fā),而后蔓延至全國。31 個省份啟動了重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件一級響應(yīng)[1],展開了疫情防控阻擊戰(zhàn),傳染性大,傳染范圍廣泛給民眾帶來了緊張的情緒。為此國家衛(wèi)健委在《關(guān)于在疫情防控中做好互聯(lián)網(wǎng)診療咨詢服務(wù)工作的通知》[2]中,明確指出要發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)優(yōu)勢,開展線上咨詢,推動互聯(lián)網(wǎng)診療咨詢服務(wù)在疫情防控中發(fā)揮重要的作用。為此,山西省基于“健康山西”APP 平臺建立了“肺炎專區(qū)”免費咨詢通道。某三甲醫(yī)院的護(hù)理人員借助此平臺積極開展新冠肺炎的健康評估、健康指導(dǎo)、健康宣教、就診指導(dǎo)、慢病復(fù)診、心理疏導(dǎo)等護(hù)理專業(yè)服務(wù)。
選取2020 年1 月26 日至2 月29 日在“健康山西”APP 平臺上咨詢護(hù)理人員的2332 名患者作為研究對象,納入標(biāo)準(zhǔn):(1)患者與護(hù)理人員完成2 個回合或以上的咨詢;(2)選擇護(hù)理人員咨詢。
排除標(biāo)準(zhǔn):(1)與新型冠狀病毒肺炎無關(guān)的咨詢;(2)無法正確描述問題。線上共咨詢患者2332 人,其中200 人未完成2 個回合咨詢,實際咨詢?nèi)藬?shù)為2132 人,有效咨詢率91.42%。
1.2.1 護(hù)理人員在“健康山西”APP 平臺注冊,提供相應(yīng)的資質(zhì)證明,申請開通“肺炎專區(qū)”權(quán)限?!敖】瞪轿鳌盇PP 是山西省最大的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)平臺,覆蓋山西省的所有醫(yī)療機構(gòu),是患者進(jìn)行網(wǎng)上預(yù)約掛號主要的通道。此次疫情開始后,此平臺在1 月26 日開通免費“肺炎專區(qū)”,主要針對新冠肺炎相關(guān)問題的咨詢。將醫(yī)院公眾號中的“肺炎專區(qū)”與“健康山西”APP 鏈接,患者只要點擊公眾號二維碼,選擇相應(yīng)的護(hù)理人員即可開始咨詢。“肺炎專區(qū)”有醫(yī)生和護(hù)士兩部分人員組成,本醫(yī)療機構(gòu)有醫(yī)生6 名,護(hù)理人員6 名參與。按照排班制每天有1 名醫(yī)生和1 名護(hù)士線上24 小時提供咨詢服務(wù)。統(tǒng)計期間醫(yī)生的咨詢數(shù)量為3595 人,護(hù)士咨詢量為2332 人。
1.2.2 成立線上“肺炎專區(qū)”護(hù)理小組,邀請呼吸科、發(fā)熱門診的主任作為小組的專業(yè)顧問,設(shè)立組長兼管理員1 名,組員5 名,來自不同的臨床學(xué)科,職稱分別為護(hù)師2 名,主管護(hù)師2 名,副主任護(hù)師1 名,主任護(hù)師1 名。選擇的人員均不承擔(dān)發(fā)熱門診、急診的臨床工作,確保有充足的時間完成線上咨詢。
1.2.3 由于疫情影響,所有申請人員通過“騰訊會議”進(jìn)行線上培訓(xùn),培訓(xùn)內(nèi)容包括新冠肺炎防控方案、公眾預(yù)防指南、緊急心理危機干預(yù)指導(dǎo)原則、不同人群預(yù)防新型冠狀病毒感染口罩選擇與使用技術(shù)指引的通知以及各醫(yī)院就診流程、停診通知等內(nèi)容。重點提煉出護(hù)理相關(guān)的專業(yè)知識及內(nèi)容。
1.2.4 線上咨詢基于護(hù)理程序原則,按照健康評估、健康診斷、健康引導(dǎo)、健康教育四個步驟進(jìn)行。(1)患者問診時,首先在健康評估階段,調(diào)查流行病學(xué)史,并詳細(xì)詢問患者的癥狀、體征,必要時可以提供影像學(xué)資料。(2)健康診斷,根據(jù)評估結(jié)果,判斷患者存在的健康問題,尤其是疾病問題,要區(qū)分是急性還是慢性。(3)健康引導(dǎo),急性患者提醒做好個人防護(hù)后到就近的醫(yī)院就診,慢性患者請聯(lián)系家庭醫(yī)生或醫(yī)院曾經(jīng)就診過的醫(yī)生。由于目前全省各醫(yī)院大多數(shù)都建立線上問診的通道,也可以建議患者在網(wǎng)上聯(lián)系自己曾經(jīng)治療過的醫(yī)生。對于心理問題、居家可以解決的問題,給予相應(yīng)的指導(dǎo)和建議。(4)健康教育,對每一名咨詢的人員都要告知基本的健康知識,如戴口罩、不聚集、勤洗手以及七步洗手法。
1.2.5 將線上咨詢程序中每一個環(huán)節(jié)需要用到的常用語進(jìn)行總結(jié)、歸納,便于護(hù)理人員回復(fù)。
1.2.6 對上線護(hù)理人員進(jìn)行新冠肺炎相關(guān)知識的考試,考試合格人員可以進(jìn)行線上健康咨詢。每日晚上,要將當(dāng)日國家衛(wèi)健委更新的新冠肺炎相關(guān)知識進(jìn)行網(wǎng)上集體學(xué)習(xí),不斷更新護(hù)理人員的知識儲備。必須參加醫(yī)院組織的院感知識培訓(xùn)和考核。
1.2.7 準(zhǔn)備上線人員需熟知并簽署“線上健康咨詢承諾書”。既要保護(hù)患者隱私,還需要保證提供信息的準(zhǔn)確性、真實性。
1.2.8 護(hù)理人員24 小時線上為患者解答問題,每晚6 點將問診信息匯總。包括性別、年齡、所屬地區(qū)、是否有流行病學(xué)史、是否有呼吸道癥狀、是否有消化道癥狀、是否有發(fā)熱(≥37.3℃),特殊主訴等。在咨詢過程中遇到疾病知識,不能單純通過護(hù)理干預(yù)完成的,一定要在醫(yī)師指導(dǎo)下回答,給患者提供更加全面合理的建議。
1.2.9 管理員負(fù)責(zé)每日分析、匯總當(dāng)日問診量及存在的問題,與顧問協(xié)商并提出解決辦法。并將結(jié)果發(fā)布到線上“肺炎專區(qū)”小組微信群。
1.2.10 每日線上問診的情況次日在院長擴大會議中上報,遇到的問題,院長及時給予解決。
1.2.11 滿意度的統(tǒng)計方法?;颊咄ㄟ^“健康山西”APP 咨詢護(hù)理人員,結(jié)束時對所咨詢的護(hù)理人員的解答結(jié)果進(jìn)行評價,按照一星、二星、三星、四星、五星,五個維度以累加形式進(jìn)行計算,每顆星代表20%,選擇相應(yīng)星數(shù)*20%為患者滿意度。回復(fù)率是在“健康山西”APP 后臺經(jīng)過統(tǒng)計而得出,患者提出問題后,查看護(hù)理人員是否回復(fù)患者信息,已回復(fù)人數(shù)/總問診人數(shù)*100%為回復(fù)率。1.2.12 該研究已通過倫理委員會審查。
采用SPSS 25.0 軟件包對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述,計數(shù)資料用百分率表示,采用卡方檢驗對流行病學(xué)史、呼吸道癥狀、消化道癥狀、發(fā)熱(≥37.3℃)4 種不同特征與實施健康評估、健康指導(dǎo)、健康教育、心理干預(yù)四種護(hù)理措施進(jìn)行關(guān)注度分析,以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
對線上咨詢患者的性別、年齡、地域、問題類型、護(hù)理措施等方面的數(shù)據(jù)進(jìn)行百分比統(tǒng)計。結(jié)果顯示,性別以女性為主,占56.33%。年齡段以26 歲-35 歲咨詢?nèi)藬?shù)為主,占29.13%。地域以山西省內(nèi)為主,占72.23%。咨詢問題中以呼吸道癥狀為主,占59.19%。
其他有138 例,主要是咨詢新冠肺炎的相關(guān)知識,咨詢?nèi)瞬]有出現(xiàn)任何身體不適。給予的護(hù)理措施以健康教育、健康干預(yù)為主,占100%。
問題類型分類是根據(jù)國家健康委員會“新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版)”中臨床表現(xiàn)進(jìn)行分類篩查?;颊叱霈F(xiàn)兩種或兩種以上問題時分別進(jìn)行歸類統(tǒng)計,護(hù)理人員給予患者不同的護(hù)理措施分別進(jìn)行歸類統(tǒng)計。因此問題類型和護(hù)理措施的合計值會大于總咨詢?nèi)藬?shù)的合計值。
五顆星(100 分)1791 人,四顆星(80 分)341 人,線上咨詢患者對護(hù)理人員解答問題滿意度平均為96.8%。回復(fù)率是在“健康山西”APP 后臺,經(jīng)過統(tǒng)計而得出,護(hù)理人員回復(fù)率為100%。
2020 年1 月26 日至2 月29 日期間分為6 周,將6 周中有流行病學(xué)史、呼吸道癥狀、消化道癥狀、發(fā)熱(≥37.3℃)的咨詢例數(shù)和咨詢總量繪制動態(tài)折線圖(見圖1)。將6 周中為患者實施健康評估、健康指導(dǎo)、健康教育、心理干預(yù)例數(shù)和咨詢總量繪制動態(tài)折線圖(見圖2)。結(jié)果顯示圖1 從第一周到第三周,是快速上升期,有流行病學(xué)史、呼吸道癥狀、發(fā)熱的人員居多。第四周到第六周咨詢數(shù)量逐漸減少。圖2 顯示,第一周到第三周,健康教育、健康評估、健康指導(dǎo)與有癥狀咨詢趨勢圖一致,處于干預(yù)高峰。第五周出現(xiàn)慢性病人咨詢的小高峰。
將流行病學(xué)、呼吸道、消化道、發(fā)熱(≥37.3℃)分別與健康評估、健康指導(dǎo)、健康教育、心理干預(yù)四種護(hù)理措施進(jìn)行比較(見表2)。結(jié)果顯示,流行病學(xué)史、發(fā)熱(≥37.3℃)與四種護(hù)理措施均有統(tǒng)計學(xué)有意義(P<0.05)。呼吸道癥狀與心理干預(yù)、健康評估、健康指導(dǎo)三種護(hù)理措施有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。消化道癥狀與健康教育、健康評估、健康指導(dǎo)三種護(hù)理措施有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。
通過收聽、收看電視、廣播、自媒體如“學(xué)習(xí)強國”、“央視新聞”、“人民網(wǎng)”等媒介了解社會大眾的常見需求,認(rèn)真閱讀國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的相關(guān)診療規(guī)范性文件,基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)、護(hù)理學(xué)導(dǎo)論、營養(yǎng)學(xué)、心理學(xué)以及2020 年近期出版的新冠肺炎科普書籍,針對民眾需求找到客觀的依據(jù),將書面的規(guī)范性語言轉(zhuǎn)變成通俗易懂的話語,最終形成線上咨詢問題的常用語。其次在實際的咨詢過程中,遇到問題及時尋找答案補充完善常用語庫。
3.1.1 新型冠狀病毒肺炎作為急性呼吸道傳染病已納入《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病,按甲類傳染病管理[6],為阻斷傳播途徑,最大程度減少人員流動,國家衛(wèi)健委建議民眾居家休養(yǎng)[7]。而此時民眾出現(xiàn)身體不適,需要借助互聯(lián)網(wǎng)平臺得到相應(yīng)的解決。
3.1.2 互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療,此時發(fā)揮了巨大的作用,尤其是在線咨詢服務(wù)可以通過提供健康信息來增強患者的健康素養(yǎng)[8]。本文是基于醫(yī)院的微信公眾平臺為載體,與“健康山西”APP平臺鏈接,進(jìn)行網(wǎng)上問診,患者使用簡單、便捷[9]。護(hù)理人員可以借助此平臺通過健康評估,確定是否有流行病學(xué)史、是否有呼吸道、消化道、發(fā)熱(≥37.3℃)等癥狀,并且有針對性的進(jìn)行健康指導(dǎo)和健康宣教。通過對患者進(jìn)行在線初步問診,根據(jù)患病情況引導(dǎo)線下就診,能緩解醫(yī)院發(fā)熱門診及急診就診壓力,同時可避免不必要的交叉感染。
3.2.1 從圖1、圖2 中可以看出隨著疫情中確診數(shù)量的變化,民眾網(wǎng)上咨詢的數(shù)量也在發(fā)生著變化,確診數(shù)量多,咨詢?nèi)藛T增加,確認(rèn)例數(shù)下降,咨詢?nèi)藬?shù)減少。從所咨詢?nèi)巳褐杏邪Y狀的數(shù)量顯示,從第一周到第三周,是快速上升期,有流行病學(xué)史、呼吸道癥狀、發(fā)熱的人員居多。從干預(yù)措施折線圖顯示,第一周到第三周,健康教育、健康評估、健康指導(dǎo)與有癥狀咨詢趨勢圖一致,處于干預(yù)高峰。因為此周期是疫情最嚴(yán)重的時期,確診患者例數(shù)急速增加,民眾不敢出門,常規(guī)的生活習(xí)慣全部被打亂,每天不停的翻看手機,觀看新聞,會出現(xiàn)恐慌、不知所措,懷疑自己患病等心理問題,此時借助線上健康宣教及時講解相關(guān)知識,做到一對一的服務(wù),民眾有一種被尊重、被關(guān)懷的感覺。由于疫情影響,各個醫(yī)療機構(gòu)有些門診關(guān)閉,如口腔科、耳鼻喉科等,還有門診管理嚴(yán)格,限制出門診醫(yī)生數(shù)量,民眾懼怕到醫(yī)院就診,能拖就拖,導(dǎo)致輕癥拖成重癥,甚至危及生命。而慢性病人的疾病在發(fā)生變化,第五周出現(xiàn)慢性病人咨詢的小高峰。在咨詢期間出現(xiàn)5 例患者家屬在咨詢環(huán)節(jié),患者出現(xiàn)了病情快速變化,危及生命。有3 例患者在家中死亡。
3.2.2 對于咨詢?nèi)藛T通過網(wǎng)上健康評估,從而得到疾病的基本信息,通過健康判斷,尋找患者的癥結(jié)所在,護(hù)理范疇的內(nèi)容,護(hù)理人員可以通過單純的健康指導(dǎo)予以干預(yù)。對于復(fù)雜的疾病,請教專家組的醫(yī)生,給予幫助。
表1 線上咨詢患者的一般資料( n=2132)
圖1 有相關(guān)癥狀的問診人數(shù)動態(tài)折線圖
圖2 干預(yù)措施人數(shù)動態(tài)折線圖
3.3.1 表1 中慢病患者復(fù)診數(shù)量達(dá)23.03%,本研究醫(yī)院每月有7000 余人的慢病患者需要復(fù)診,面對此類人群,與醫(yī)??萍皶r反饋患者需求,通過微信、短信、網(wǎng)上及時發(fā)布錯峰開藥的方法,醫(yī)保科人員聯(lián)系每一位慢病開藥患者,告知來院開藥的時間,確保人員不聚集。
3.3.2 線上咨詢會面臨到各種各樣的患者,遇到各種各樣的疾病表現(xiàn),有些單靠護(hù)理人員是不能夠完全正確判斷的,需要借助專家團(tuán)隊的力量共同完成,因此建立一個團(tuán)隊至關(guān)重要。
3.3.3 線上健康咨詢的順利開展得益于醫(yī)院的重視,尤其是呼吸科、發(fā)熱門診專家作為顧問,可以及時幫助識別患者病情,其次每日信息分析匯總,可以讓每位人員看到患者常見問題及溝通方法,不斷提升護(hù)理人員的能力,最后是院領(lǐng)導(dǎo)的支持,每日的院長擴大會議,對于問診中遇到的疑惑,院長及各部門第一時間予以協(xié)調(diào)解決。如遇到患者咨詢需要產(chǎn)前檢查,是否需要來醫(yī)院等問題,需要協(xié)調(diào)產(chǎn)科醫(yī)生的介入。
3.4.1 線上健康咨詢,極大的促進(jìn)了護(hù)理人員的學(xué)習(xí)熱情,因為是一對一解答問題,護(hù)理人員由被動學(xué)習(xí)變?yōu)橹鲃訉W(xué)習(xí),及時了解國家有關(guān)疫情診療的最新動態(tài)和指南。此次本研究的人員組成了健康咨詢小組,由呼吸科、發(fā)熱門診的主任擔(dān)任顧問,遇到不明白的問題,及時請教組內(nèi)專家。
3.4.2 從不同特征關(guān)注度比較(表2)中顯示,所有咨詢患者均進(jìn)行了健康評估和健康教育二項護(hù)理措施。流行病學(xué)史、發(fā)熱(≥37.3℃)在健康指導(dǎo)、心理干預(yù)關(guān)注度高,說明此次疫情中有流行病學(xué)史和發(fā)熱是一個非常關(guān)鍵的信息,出現(xiàn)該信息的咨詢?nèi)藛T需要在多方面進(jìn)行指導(dǎo)教育。這也是此次疫情各個環(huán)節(jié)最重要的篩查內(nèi)容。呼吸道癥狀患者在心理干預(yù)、健康指導(dǎo)二種護(hù)理措施關(guān)注度高。有呼吸道癥狀患者通過評估進(jìn)行健康指導(dǎo),還有一部分人群出現(xiàn)了心理問題而導(dǎo)致呼吸系統(tǒng)疾患,如一看到別人咳嗽自己就想咳嗽、總感覺胸部不適等。此類人群更側(cè)重心理疏導(dǎo)。消化道癥狀患者在健康指導(dǎo)關(guān)注度高,在心理干預(yù)方面關(guān)注度低。消化道癥狀主要是患者由于胃腸道疾患導(dǎo)致的臨床表現(xiàn),因此進(jìn)行相應(yīng)的評估、指導(dǎo)、健康教育就可以幫助患者解決問題,一般沒有心理問題。護(hù)理人員通過線上咨詢的過程,將健康科普知識及時傳遞給患者,是一個很好的健康教育平臺,提供了有針對性的健康指導(dǎo),便于患者接受。從患者滿意度可以證明這一點。
3.4.3 此次疫情的專題健康咨詢,基于護(hù)理程序,設(shè)計健康評估、健康診斷、健康引導(dǎo)、健康宣教的步驟,可以幫助護(hù)理人員理清思路,按照程序詢問患者,不遺漏信息。并且可以大大推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理”的發(fā)展,讓護(hù)理人員可以積極參與線上的健康咨詢,也為健康宣教模式開辟了新的途徑。3.4.4 面對重大疫情,民眾存在各種各樣的問題,有軀體方面、心理方面和健康知識缺乏等方面。從第一周到第三周,民眾咨詢新冠肺炎疾病癥狀、口罩使用方法、洗手方法的居多,到第四周到第五周以居家預(yù)防的方式居多,詢問何時能夠恢復(fù)正常生活等問題居多。第六周咨詢數(shù)量明顯減少。說明民眾的咨詢量隨著疫情的變化而變化,其次,我國在電視、廣播、短信、微信、報紙等各種媒介廣泛進(jìn)行科普宣傳,是有一定效果的,咨詢相關(guān)問題隨著媒介宣傳量的增加,咨詢數(shù)量在減少。因此,健康教育形式的多樣化,才能夠滿足不同類型民眾的需求。
3.4.5 健康教育形式的多樣性,漫畫、口訣、專家講科普、公益廣告、汽車大喇叭、無人機喊話等等,以及全社會的廣泛宣傳,才使得民眾防疫的健康意識不斷提升。
表2 不同特征關(guān)注度比較
護(hù)理學(xué)的最終目標(biāo)是通過護(hù)理工作保護(hù)人類健康,提高整個人類社會健康水平[11]。護(hù)理人員在全球衛(wèi)生保健中發(fā)揮著極其重要的作用,構(gòu)成全球衛(wèi)生保健人力最大的組成部分并提供約80%的衛(wèi)生保健服務(wù)[12]。護(hù)理人員在全球公共衛(wèi)生事件中發(fā)揮了積極的作用[13]。此次新冠肺炎疫情,是新中國成立以來在我國發(fā)生的傳播速度最快、感染范圍最廣、防控難度最大的一次重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件[14]。護(hù)理人員需要將所掌握的醫(yī)學(xué)、院感、傳染病、心理教育等知識運用在此次疫情的健康教育活動中。之前護(hù)理人員極少參與線上的健康咨詢,認(rèn)為護(hù)理人員知識儲備不足,難以勝任。但經(jīng)過這次的實踐,極大的激發(fā)了護(hù)理人員主動學(xué)習(xí)主動參與的積極性,為今后護(hù)理人員參與網(wǎng)上咨詢探索了一條新途徑。
本研究存在沒有回訪線上患者的后續(xù)遵醫(yī)行為,陳家和[10]的研究認(rèn)為患者持續(xù)線上咨詢意愿對其線下就診意愿有顯著影響。建議線上APP 平臺與各醫(yī)療機構(gòu)、社區(qū)建立信息共享,發(fā)現(xiàn)有流行病學(xué)史的患者及時通知到社區(qū),如該患者已到醫(yī)院就診社區(qū)可以得到相關(guān)信息,真正做到社區(qū)對所屬轄區(qū)人員的可追溯性。