負(fù)壓結(jié)合腎臟替代治療重癥壞死性筋膜炎1例

王金晶，羅浩銘，黃國寶，范春節(jié)

(1.山東第一醫(yī)科大學(xué)，山東 泰安 271000；2.濰坊醫(yī)學(xué)院，山東 濰坊 261000； 3.山東大學(xué)附屬濟(jì)南中心醫(yī)院燒傷整復(fù)科，山東 濟(jì)南 250013)

0 引言

壞死性筋膜炎(Necrotizing fasciitis，NF) 又稱感染性組織壞死，由細(xì)菌、真菌等微生物感染導(dǎo)致深淺筋膜等軟組織液化壞死，全身均可累及，四肢多見，早期癥狀不明顯或與良性皮膚感染相似，可迅速發(fā)展為感染性休克或多器官衰竭甚至導(dǎo)致患者死亡，是一種潛在的致命性皮膚感染，早期診斷、及時手術(shù)治療可降低死亡率[1][2]。壞死性筋膜炎發(fā)病率較低，但死亡率較高，治療難度較大，早期癥狀不明顯，較難診斷，待明確診斷時多已發(fā)展至疾病晚期，往往錯過了救治患者的最佳時機(jī)，從而導(dǎo)致患者截肢甚至死亡，本文就使用持續(xù)負(fù)壓封閉引流裝置結(jié)合連續(xù)腎臟替代治療救治一例已出現(xiàn)感染性休克及嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂的重癥壞死性筋膜炎患者，分享一些治療體會，希望為救治壞死性筋膜炎患者提供一些新思路。

1 臨床資料

患者，男，44 歲，主因“右下肢腫痛2 周，加重1 周”于2019-11-15 日就診于我院皮膚科并收入住院?；颊哂? 周前無明顯誘因出現(xiàn)右下肢腫脹、疼痛，夜間明顯，活動時加重，無發(fā)熱，無關(guān)節(jié)疼痛。1 周前癥狀加重，3 天前出現(xiàn)發(fā)熱，最高溫度達(dá)38℃，自服“布洛芬”體溫可降至正常。入院查體：T37.5℃ P118 次 R25 次/分 BP131/87mmHg；右下肢脛前輕度水腫，可見少許皮膚色素沉著，皮溫及張力稍高，觸痛明顯，右側(cè)膝關(guān)節(jié)被動屈曲，關(guān)節(jié)周圍無壓痛。入院后患者病情進(jìn)行性加重，實驗室檢查：白細(xì)胞計數(shù)35.57×109/L，中性粒細(xì)胞計數(shù)33.46×109/L，中性粒細(xì)胞94.0%，C-反應(yīng)蛋白 113mg/L，降鈣素原檢測：1.440ng/mL，并出現(xiàn)與炎癥體征不相符的疼痛表現(xiàn)，患者既往體健，訴“青霉素”過敏史。

治療經(jīng)過：入院后予以莫匹羅星軟膏、鹽酸左氧氟沙星注射液抗感染，注射用帕瑞昔布鈉、酮咯酸氨丁三醇注射液止痛治療。入院后第2 天右小腿外側(cè)近膝關(guān)節(jié)處出現(xiàn)約3cm×3cm 大小的包塊，皮溫高，可觸及波動感，色素沉著較前增多，疼痛劇烈，被動屈膝位，水腫明顯，止痛效果差。于當(dāng)日下午患者出現(xiàn)憋喘不適，血?dú)夥治觯篜H 6.970，二氧化碳分壓9.0mmHg，氧分壓140mmHg，氧飽和度101%，實際剩余堿-29.70mmol/L，給予面罩吸氧改善患者過度通氣，碳酸氫鈉注射液持續(xù)靜脈滴注糾正酸中毒，生理鹽水補(bǔ)液治療，患者病情未見好轉(zhuǎn)。于第3 日，患者憋喘加重，神志煩躁，意識模糊。血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)56.80×109/L，血小板計數(shù)743×109/L，中性粒細(xì)胞計數(shù)50.500×109/L，中性粒細(xì)胞88.9%，單核細(xì)胞計數(shù)3.28×109/L，單核細(xì)胞5.80%。凝血常規(guī)：活化部分凝血酶原時間39.5 秒，D-二聚體4.17mg/L，纖維蛋白原6.76g/L，纖維蛋白原降解產(chǎn)物13.10ug/mL。血?dú)夥治觯貉釅A度6.70，氧分壓160mmHg，二氧化碳分壓9mmHg，乳酸2.0mmol/L，血鉀2.5mmol/L，血糖26.2mmol/L，BP83/55mmHg，尿量＜40mL/h，提示患者嚴(yán)重酸中毒、電解質(zhì)紊亂、感染性休克及并發(fā)DIC 可能，轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科密切監(jiān)護(hù)治療。

請腎內(nèi)科協(xié)助診治予以連續(xù)腎臟替代治療糾正酸中毒及電解質(zhì)紊亂。模式CVVHDF(連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析濾過)，透析100mL/h，前置置換液1000mL/h，后置置換液1000mL/h，法安明首劑800IU，追加300IU，血流速150mL/h，超濾液量50mL/h， 小蘇打120mL/h，上機(jī)順利。應(yīng)用諾和靈30R 胰島素降糖，給予美羅培南聯(lián)合利奈唑胺抗感染治療?？紤]右下肢感染可能性大，征得家屬同意，在B 超探查引導(dǎo)下于右下肢脛前外側(cè)液性暗區(qū)最深處作15cm、3cm 切口，大量暗黃色惡臭味膿液流出，約200mL，切開脛前肌群筋膜，可見肌肉筋膜廣泛暗淡、失活(如圖1)。膿液細(xì)菌檢查為金黃色葡萄球菌，細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果與其相同，未培養(yǎng)到其他菌群。血液培養(yǎng)出相同菌群提示細(xì)菌已入血。

右下肢切開引流術(shù)后，患者病情繼續(xù)進(jìn)展，血紅蛋白及白蛋白持續(xù)較低：血紅蛋白波動于63～105g/L 之間，血白蛋白波動于20.3～36.4g/L 之間，予以每日輸注人血白蛋白、血漿及懸浮紅細(xì)胞等對癥治療；持續(xù)嚴(yán)重的低鈉、低鉀、低氯等電解質(zhì)紊亂及酸中毒，繼續(xù)予以連續(xù)腎臟替代治療。連續(xù)腎臟替代治療2 日后，出現(xiàn)凝血時間延長，APTT：71.60 秒，考慮與應(yīng)用抗凝藥有關(guān)，且跨膜壓較高，予以下機(jī)暫時停用。患者病情較前好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)入燒傷科繼續(xù)治療，患者仍間斷性體溫升高及出現(xiàn)憋喘癥狀，嚴(yán)重時出現(xiàn)意識模糊。于第5 日在全麻下再次行手術(shù)清創(chuàng)治療，可見大量灰褐色膿液流出，延長切口，探查并刮除壞死筋膜至新鮮組織(如圖2)，于右小腿后側(cè)做長約8cm切口充分引流，徹底清創(chuàng)并用大量雙氧水、生理鹽水及慶大霉素溶液沖洗，術(shù)中切除部分壞死組織送病理檢查，安裝持續(xù)負(fù)壓封閉引流裝置充分引流，使負(fù)壓維持在-75Kpa。病理檢查結(jié)果提示為變性壞死的肌肉及纖維結(jié)締組織，與臨床診斷相一致。

圖1 床旁于脛外側(cè)做15cm、3cm 切口，可見大量暗黃色膿液流出、壞死組織形成

圖2 延長切口，刮除壞死筋膜等至新鮮組織

圖3 為第3 次手術(shù)清創(chuàng)至新鮮組織

圖4 為第4 次手術(shù)清創(chuàng)至新鮮組織

圖5 為更換負(fù)壓時創(chuàng)面情況

圖6 為第1 次嘗試閉合創(chuàng)面術(shù)后

圖7、圖8 為創(chuàng)面趨于愈合，創(chuàng)面干潔，無紅腫、滲出

治療結(jié)果：患者手術(shù)后全身狀況較前明顯改善，但仍間斷出現(xiàn)低熱，未再出現(xiàn)憋喘癥狀?；颊咂陂g又經(jīng)3 次手術(shù)清創(chuàng)(如圖3、圖4)，術(shù)后均安裝負(fù)壓引流裝置、5 日連續(xù)性腎臟替代治療(凝血功能恢復(fù)后上機(jī)，上機(jī)及下機(jī)同前)，患者體溫逐漸穩(wěn)定于正常；通過繼續(xù)治療，酸堿平衡及電解質(zhì)恢復(fù)正常，混合長短效胰島素并調(diào)節(jié)用量使血糖波動在6.0-8.0mmol/L 之間，減小對創(chuàng)面愈合的影響，患者創(chuàng)面治愈后在內(nèi)科醫(yī)師指導(dǎo)下繼續(xù)進(jìn)行血糖控制；待體溫穩(wěn)定于正常值3 日后予以停用強(qiáng)效抗生素改為同樣敏感的頭孢曲松鈉抗感染治療，連續(xù)使用2 周后予以停用抗生素，患者體溫未再升高。

第3 次清創(chuàng)手術(shù)后持續(xù)負(fù)壓封閉引流裝置未再引流出膿性分泌物，更換負(fù)壓時可見新鮮肉芽創(chuàng)面干潔無紅腫滲出(如圖5、圖6)，壞死組織被徹底清除，血培養(yǎng)及分泌物細(xì)菌培養(yǎng)轉(zhuǎn)為陰性，擇期于手術(shù)室嘗試閉合部分創(chuàng)面。待干潔創(chuàng)面趨于愈合(如圖7、圖8)于手術(shù)室再次清創(chuàng)閉合創(chuàng)面，術(shù)后切口恢復(fù)良好，患者治愈出院。

2 討論

壞死性筋膜炎(Necrotizing fasciitis，NF)又稱感染性組織壞死，由細(xì)菌、真菌等微生物感染導(dǎo)致深淺筋膜等軟組織液化壞死，全身均可累及，四肢多見，早期與良性皮膚感染相似，可迅速發(fā)展為感染性休克或多器官衰竭，是一種潛在的致命性皮膚感染，死亡率較高，早期診斷、及時手術(shù)治療可降低死亡率[1][2]，本病易感因素為糖尿病、免疫抑制、吸毒等，偶見于正常人。

2.1 NF 研究現(xiàn)狀

目前公認(rèn)有效治療壞死性筋膜炎方法為：早期手術(shù)清創(chuàng)結(jié)合有效的抗感染治療，如單純應(yīng)用抗感染治療效果差，患者死亡率幾乎百分百，常需多次手術(shù)治療才能徹底清除壞死組織，控制感染癥狀，挽救患者生命[3]。壞死性筋膜炎早期可無特殊表現(xiàn)，可僅表現(xiàn)為疼痛、腫脹、紅斑和發(fā)熱，繼而出現(xiàn)皮下集氣、捻發(fā)音及皮膚壞死，病情進(jìn)展迅速，切開探查到壞死組織多已經(jīng)處于晚期，常導(dǎo)致患者發(fā)生感染性休克或多器官衰竭，如治療不當(dāng)常導(dǎo)致患者死亡。嚴(yán)重低蛋白血癥、血小板減少癥、白細(xì)胞條帶計數(shù)增加及感染面積較大是壞死性筋膜炎的危險指標(biāo)，可用于指導(dǎo)手術(shù)及預(yù)測死亡率，一般當(dāng)白細(xì)胞＞30×109/L 或面積＞16%時患者死亡率接近100%[4][5]。

已證實MRI 及超聲有利于壞死性筋膜炎的早期診斷，切開探查到壞死筋膜等組織仍是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。目前已發(fā)現(xiàn)多種致病微生物感染可引起壞死性筋膜炎，如細(xì)菌、真菌、支原體、衣原體及螺旋體等[6][7]。

最近也有學(xué)者提出應(yīng)用低劑量X 射線使巨噬細(xì)胞向M2 型轉(zhuǎn)變，增強(qiáng)巨噬細(xì)胞功能輔助壞死性筋膜炎的治療[8]；術(shù)后可采用浸浴療法結(jié)合紅藍(lán)光照射治療，預(yù)防感染并促進(jìn)創(chuàng)面愈合[9]。

2.2 本例治療經(jīng)驗

壞死性筋膜炎發(fā)病時并無特征性臨床癥狀較難診斷，本例患者初發(fā)時僅表現(xiàn)為右下肢疼痛、腫脹，無外傷史，無發(fā)熱癥狀，入院后白細(xì)胞嚴(yán)重高于正常值，白細(xì)胞形態(tài)異常，易被誤診為血液系統(tǒng)疾病。本病病情進(jìn)展迅速，患者多項實驗室指標(biāo)提示患者存在感染，予以左氧氟沙星等抗生素經(jīng)驗性治療，待細(xì)菌培養(yǎng)確認(rèn)細(xì)菌種類及藥敏試驗結(jié)果更換敏感抗生素，為救治患者生命爭取了時間。

本病可迅速發(fā)展至休克及多器官衰竭而死亡，往往需要多科協(xié)作才能成功救治患者，腎功能不全是影響患者預(yù)后的重要因素，而早期應(yīng)用連續(xù)腎臟替代治療裝置可提高患者生存率，該裝置可清除機(jī)體產(chǎn)生的大量炎癥介質(zhì)從而抑制過度的“炎癥瀑布反應(yīng)”，減輕對自身臟器的損害[10-12]；該裝置還可根據(jù)患者酸堿平衡及電解質(zhì)紊亂情況添加相應(yīng)藥物進(jìn)行糾正，清除體內(nèi)毒素，保護(hù)心腎等器官功能，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，較為安全方便[13-14]。

本例患者救治成功的一個關(guān)鍵點(diǎn)為早期抗感染同時積極并多次行手術(shù)清創(chuàng)治療，術(shù)后安裝持續(xù)負(fù)壓封閉引流裝置。本病進(jìn)展迅速，患者于就診當(dāng)日便于右下肢形成膿腫包塊；試探性切開引流后可初步診斷為壞死性筋膜炎，積極行清創(chuàng)手術(shù)治療，本例清創(chuàng)較為及時，壞死組織累及面積并不太大，深部組織僅少許肌肉受累予以切除，治愈后不影響運(yùn)動及生活。術(shù)后安裝持續(xù)負(fù)壓封閉引流裝置可促進(jìn)細(xì)胞生長，加速創(chuàng)面愈合，降低創(chuàng)面感染率，縮短治療周期，提高壞死性筋膜炎患者的生存率及治愈率；負(fù)壓封閉引流技術(shù)還可以減少換藥次數(shù)，從而減少外源性感染的機(jī)會，減輕多次換藥的疼痛給患者帶來的心理及生理的負(fù)擔(dān)，同時減輕醫(yī)護(hù)人員的工作量[15-18]。

綜上所述，壞死性筋膜炎病情兇險復(fù)雜，進(jìn)展較快，如救治不及時有可能導(dǎo)致患者死亡。本例患者救治成功的因素除外專業(yè)的護(hù)理和及時的對癥治療外，關(guān)鍵在于早期應(yīng)用廣譜抗生素，并于患者出現(xiàn)嚴(yán)重電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂、感染性休克及多器官衰竭癥狀時早期進(jìn)行連續(xù)腎臟替代治療，積極進(jìn)行切開引流并多次手術(shù)清創(chuàng)治療，術(shù)后安裝負(fù)壓裝置。此為本例壞死性筋膜炎患者救治成功的一些經(jīng)驗，希望能為臨床工作者在治療壞死性筋膜炎患者時提供一些治療思路。