臨時(shí)輸尿管支架管置入在ESWL治療1-2cm腎結(jié)石的療效分析

蔡勝章，劉艷梅

(1.孝昌縣第一人民醫(yī)院泌尿外科，湖北 孝昌 432900；2.孝昌縣第一人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，湖北 孝昌 432900)

0 引言

腎結(jié)石的發(fā)病率為1%至15%，患病概率因年齡、性別、種族和地理位置而異[1]。體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL)可有效治療小于1cm 的腎結(jié)石[2]。然而，隨著結(jié)石大小的增加，ESWL 的療效較低，以及微創(chuàng)手術(shù)的應(yīng)用，限制了ESWL 對(duì)1-2cm 的結(jié)石的治療前景。為了提高較大結(jié)石的ESWL 無結(jié)石率，人們嘗試了許多改進(jìn)和方法。其中一種方法是使用雙J (D-J)支架。在ESWL 術(shù)中植入D-J 支架治療腎結(jié)石是有爭議的。一方面，一些研究支持D-J 擴(kuò)張輸尿管支架在促進(jìn)石通道，也防止腎絞痛和石街，而其它研究表明支架可能造成嚴(yán)重下尿路癥狀、血尿、尿路感染和低清石率[3]。本研究采用一種新的臨時(shí)雙J 管置入術(shù)，即在ESWL前至1周置入D-J支架，然后在ESWL前取出D-J管，與普通ESWL 和傳統(tǒng)支架管置入術(shù)后帶管行EWSL 的病人進(jìn)行比較。

1 資料和方法

1.1 研究資料

該研究納入2017 年1 月至2019 年12 月在我院176 例15-20mm 腎結(jié)石患者，本前瞻性研究由醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。所有患者常規(guī)行泌尿系CT 檢查，以評(píng)估結(jié)石大小、位置、密度和皮膚結(jié)石距離。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有結(jié)石患者均經(jīng)過超聲及CT診斷；②所有結(jié)石經(jīng)臨床醫(yī)師評(píng)估后需要處理；③所有結(jié)石都可以首選體外沖擊波碎石治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近期或目前不能完全排出合并泌尿系感染的患者；②合并嚴(yán)重高血壓，糖尿病等內(nèi)科疾病，病情控制不佳者；③有凝血功能障礙患者；④有先天性尿路解剖異常者；⑤病態(tài)肥胖患者；⑥腎功能異常患者。

1.2 研究方法

將患者隨機(jī)分為3 組。第1 組只接受傳統(tǒng)ESWL，第2組接受雙J 管置入后1 周帶管的ESWL，第3 組為臨時(shí)輸尿管支架管置入術(shù)即支架放置1 周后取出，然后再進(jìn)行ESWL。采用在B 超指導(dǎo)下的體外碎石治療，根據(jù)輸尿管結(jié)石的部位，采用仰臥位或仰臥位治療。術(shù)后對(duì)患者隨訪時(shí)間為1 個(gè)月，最終結(jié)果使用泌尿系CT 來評(píng)價(jià)治療的結(jié)果。對(duì)于所有患者，ESWL 治療失敗定義為1 月后CT 發(fā)現(xiàn)與治療相關(guān)的結(jié)石碎片或有嚴(yán)重腎絞痛或感染情況者。結(jié)石清除是指治療后1 月CT 檢查未見結(jié)石碎片。重復(fù)治療是指1 周后復(fù)查彩超仍提示結(jié)石大小無變化，對(duì)于已經(jīng)粉碎結(jié)石1 月內(nèi)不進(jìn)行第二次治療。

1.3 結(jié)果評(píng)估

結(jié)果主要是衡量的結(jié)石碎片和結(jié)石清除。結(jié)石碎片為體外碎石治療后24 小時(shí)內(nèi)行CT 檢查進(jìn)行評(píng)價(jià)，碎片分為完整碎片(＜4mm 結(jié)石碎片)、部分碎片(＞4mm 結(jié)石碎片)、無碎片(結(jié)石無變化)。結(jié)石清除未1 月后行CT 檢查進(jìn)行評(píng)價(jià)，清除率分為完全清除(無殘留碎片)、部分清除(碎片＜4mm)、未清除率(碎片＞4mm)。最終結(jié)果報(bào)告為成功或失敗。成功組的定義為4 周后復(fù)查CT 顯示結(jié)石完全清除或無臨床意義的殘余碎片(碎片＜4mm)。失敗定義為4 周復(fù)查CT 顯示殘余碎片仍大于4mm。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 22.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用(±s)表示，組間比較使用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用n(%)表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)，按檢驗(yàn)水準(zhǔn)P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

比較176 例研究對(duì)象，年齡20-67 歲，平均年齡(37.9±10.9)歲，其中男性94 例，女性82 例；體重指數(shù)18.5-28kg/m2，平均體重指數(shù)(23.6±2.2)kg/m2，各組之間年齡、性別、BMI、結(jié)石位置、結(jié)石大小、結(jié)石密度等具有可比性(P＞0.05)，如表1。

2.2 各組結(jié)石粉碎率、結(jié)石清除率比較

1、2、3 組結(jié)石完全粉碎率分別為18.5%、16.1%、33.3%，部分粉碎率分別為63.0%、71.0%、63.3%；結(jié)石完全粉碎率及部分粉碎率各組間無顯著差異(P值分別為0.052 和0.579)；1、2、3組結(jié)石總體粉碎率分別為81.5%、87.1%、96.7%，第3 組結(jié)石總體粉碎率明顯高第2 組和第1 組(P=0.035)。

1、2、3 組結(jié) 石完全清除率率分別為11.1%、12.9%、13.3% (P=0.931)，部分清除率率分別為51.9%、51.6%、40.0%(P=0.336)；結(jié)石總體清除率分別為63.0%、64.5%、53.3%(0.399)；差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，第3 組的成功率為83.3%，而第一組和第二組的成功率分別為66.7%和64.5%，如表2。

3 討論

ESWL 是一種成熟、安全有效的治療腎結(jié)石的方法，但隨著腔內(nèi)微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，加之ESWL 的不完全粉碎、不完全清除、治療時(shí)間長、腎絞痛、石街和較低的無石率，使得它在治療較大腎結(jié)石方面的應(yīng)用受到限制[4]。不同研究結(jié)果顯示，ESWL 治療大于2 厘米的腎結(jié)石成功率在60%-90%之間[5]。在我們的研究中，1、2、3 組結(jié)石完全粉碎率分別為18.5%、16.1%、33.3%，部分粉碎率分別為63.0%、71.0%、63.3%；結(jié)石完全粉碎率及部分粉碎率各組間無顯著差異(P值分別為0.052 和0.579)；1、2、3 組結(jié)石總體粉碎率分別為81.5%、87.1%、96.7%，第3 組結(jié)石總體粉碎率明顯高第2 組和第1 組(P=0.035)。1、2、3 組結(jié)石完全清除率率分別為11.1%、12.9%、13.3%(P=0.931)，部分清除率率分別為51.9%、51.6%、40.0%(P=0.336)；結(jié)石總體清除率分別為63.0%、64.5%、53.3%(0.399)；差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，在第3 組中移除支架對(duì)結(jié)石粉碎有利，主要原因可能為先前的D-J 支架管能擴(kuò)張輸尿管，可以使結(jié)石周圍有足夠的水-尿交界面有利于粉碎結(jié)石，拔除支架管后減少了D-J 管對(duì)結(jié)石定位的影響。Pryor 和Jenkins[6]和Ouzaid 等人[7]表明，如果帶DJ 支架管進(jìn)行ESWL，由于定位困難和結(jié)石粉碎效果較差，ESWL 成功率較低。Mohayuddin 等人[8]認(rèn)為支架不會(huì)改變ESWL 的結(jié)果，但會(huì)增加治療費(fèi)用。El-Assmy 等人[9]發(fā)現(xiàn)無結(jié)石率和先前支架植入術(shù)的輔助治療需求沒有改善。他們也報(bào)告了支架組的LUTS 更高。我們還觀察到，組2(支架植入)鎮(zhèn)痛藥物的需求天數(shù)明顯高于組1 和組3 (P=0.00)。然而，支架的存在并沒有使ESWL 更痛苦，正如相似的術(shù)中疼痛評(píng)分所表明的那樣。Chandhoke 等人[10]發(fā)現(xiàn)，在ESWL 期間，支架植入組的再入院和急診次數(shù)較少，也認(rèn)為支架植入對(duì)預(yù)防石街具有顯著優(yōu)勢。

表1 一般情況比較

表2 各組結(jié)石粉碎率、清除率比較

因此，應(yīng)用支架管有利于結(jié)石粉碎，同時(shí)可以減少ESWL相關(guān)并發(fā)癥，但對(duì)清石率無明顯影響。