對稱三孔法腹腔鏡袖狀胃切除術中醫(yī)用皮膚膠的應用效果觀察

陸省，邵永，朱孝成，姚立彬，洪健

(徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院減重代謝外科中心，江蘇 徐州 221006)

0 引言

隨著生活水平的明顯改善和物質條件的日益豐富，肥胖癥的發(fā)病率越來越高。我國目前肥胖人口已接近9000 萬人，居世界第一位。而外科減重代謝手術則是目前治療肥胖癥及其并發(fā)癥最為持續(xù)有效的治療方法[1-2]。腹腔鏡袖狀胃切除術(Laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG)自1999 年于臨床開展，因其操作相對簡便，并發(fā)癥少，短期療效較好，備受醫(yī)師和患者的歡迎。2019 年LSG 仍然是我國多個地區(qū)減重與代謝手術的主流術式，LSG 占比約為80%[3]。傳統(tǒng)的LSG 多采用5 孔法，手術操作復雜，切口采用單純間斷縫合或者皮內縫合，術后腹部切口美容效果較差。隨著手術經驗積累，以及追求更小的損傷，筆者所在減重代謝中心于2020 年1 月起設計并開展了對稱三孔法腹腔鏡袖狀胃切除術(Three-port laparoseopic sleeve gastrectomy，TPLSG)。近來為了追求更佳創(chuàng)傷控制、術后疼痛以及腹壁美觀效果，開始采用美無痕醫(yī)用膠水閉合切口，術后觀察患者腹部切口愈合情況，切口均取得較好的線性愈合。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析自2020 年1 月至2020 年7 月30 例肥胖癥患者行對稱TPLSG 中使用美無痕術后腹部切口愈合情況的資料。納入標準：(1)年齡 16～65 歲；(2)經評估符合《中國肥胖和2 型糖尿病外科治療指南(2019)》[4]制訂的手術指征；(3)術前檢查完整，如心電圖、心臟彩超、肺功能、胸部正位片、胃鏡、彩超消化系(餐前)、血生化、血常規(guī)等；(4)術前并簽訂知情同意書。排除標準：(1)存在手術禁忌證；(2)需增加戳孔同期聯(lián)合腹部或其他部位手術；(3)上腹部存在既往手術史；(4)臨床資料不完整。

1.2 方法

1.2.1 手術方法

麻醉成功后，患者取平臥位，術野常規(guī)消毒，鋪無菌巾。建立氣腹，采取三孔法，懸吊肝臟暴露手術視野。自幽門環(huán)以遠約4cm 處以超聲刀依次沿胃大彎側緊貼胃壁離斷大網(wǎng)膜至脾門，繼續(xù)離斷胃網(wǎng)膜左血管及胃短血管各分支，直至His 角。完全游離胃底胃后壁。自口腔放置Boggie 管至幽門處。以Boggie管為導引，自幽門上方約4cm 處胃大彎側貼近Boggie 管處夾閉腔內直線切割閉器。依次切割閉合胃壁組織直至賁門His 角處偏左1.5cm，完整切除大彎側胃及胃底組織，剩余殘胃呈管狀。以3-0 倒刺線連續(xù)漿肌層縫合包埋胃切緣，并間斷與附近胰包膜組織縫合固定防止術后胃扭轉。查腹腔無活動性出血，清點器械紗布無誤，將切除胃壁組織放入取物袋內自12mm 戳卡孔處取出，送病理檢查。

1.2.2 切口處理

戳卡未拔除前，在腔鏡直視下，使用腹壁縫合穿刺針在切口用3-0 可吸收線關閉腹膜，戳卡拔除、解除氣腹后，進行打結。真皮層內使用2-0 可吸收線減張縫合后，使皮緣靠攏間隙小、平整，用干紗布拭凈創(chuàng)面以求創(chuàng)面相對干燥，雙手將皮膚切緣對合整齊形成一線形裂隙，此時皮緣對合滿意，打開安瓿瓶，用涂抹器吸出醫(yī)用膠膠液(生產廠家：泰科博曼(湖北)醫(yī)療技術有限公司)，確保切口無出血、無滲出的干燥條件下，隨即涂抹美無痕醫(yī)用膠于線狀裂隙處，順切口及其周圍兩側0.5-1 厘米寬皮膚勻速涂布。涂抹膠液后，雙手繼續(xù)保持切口對合狀態(tài)，待膠膜成型后再松手，整個切口隱約可見一條帶狀保護膜附著，最后加蓋一次性敷貼保護切口。

1.3 分析指標

(1)愈合情況。根據(jù)切口愈合情況將愈合結果分為：Ⅱ/甲級愈合(愈合良好，無不良反應)；Ⅱ/乙級愈合(切口愈合處有炎癥、脂肪液化)；Ⅱ/丙級愈合(切口化膿感染)。(2)并發(fā)癥情況。如出血、皮膚壞死、皮炎等。

2 結果

術中應用美無痕及1 周后隨訪切口愈合情況(圖1)，30 例患者所有切口愈合情況良好，沒有明顯紅腫、硬結，無脂肪液化。切口外觀較好，均為Ⅱ/甲級愈合。所有患者術后未出現(xiàn)出血、皮膚壞死、皮炎等并發(fā)癥。

圖1 術中和術后1 周切口愈合情況

3 討論

3.1 醫(yī)用膠水粘合原理及優(yōu)缺點

美無痕醫(yī)用膠水的成分是α-氰基丙烯酸異丁酯類粘合劑，作為一種速效的組織粘合劑，與人體組織接觸后能夠迅速與陰離子共同作用，聚合固化成網(wǎng)格狀結構。形成的膠膜與創(chuàng)面緊密嵌合，以實現(xiàn)對創(chuàng)口的封閉性作用，具有防水、阻隔細菌、減少感染功能。此外，醫(yī)用膠水有較高的張力度和較強的伸縮性，尤其適用于邊緣光滑、邊緣平整且無張力的腹腔鏡手術切口閉合，可使切口達到無縫對合，減少瘢痕產生，確保切口達到線性愈合。以往切口的閉合一般采用可吸收線直接縫合的方法，由于縫針造成的針眼和絲線壓迫皮膚留下來的痕跡，很多患者的切口會遺留下蜈蚣足樣的色素沉著，會給患者留下一定的心理陰影，特別是對于瘢痕體質或對美觀要求高的女性患者。

應用美無痕粘合切口的優(yōu)點是：①縮短手術時間，在不到1分鐘美無痕就可凝固固定切口；②減輕縫合皮膚時可能引起的疼痛；③對切口血液循環(huán)干擾少，切口愈合快；④按組織解剖整齊對合切口，日后瘢痕呈細線狀，較好地保留了肌膚的完美性；⑤術后免去了多次換藥拆線的來回就診的麻煩和拆線時導致的不適感。缺點是：①相比縫線，醫(yī)用膠水價格稍高；②可能發(fā)生皮炎、皮膚壞死等使用膠水而引起的副作用[5-7]。但是相比術后拆線換藥以及消耗的時間成本，美無痕醫(yī)用膠水有著很好的優(yōu)勢。

3.2 美無痕醫(yī)用膠水使用體會

因肥胖導致形體不滿意是年輕女性肥胖癥患者選擇減重手術的重要原因之一[8]。大多女性患者擔憂術后切口疤痕大小和切口愈合的好壞?；颊叩纳硇母惺苁窃u價醫(yī)療服務質量和水平的重要指標之一。這也是本中心選擇對稱TPLSG 以及應用美無痕閉合切口的原因之一。對稱TPLSG 在治療適應證范圍內，對肥胖癥安全可行，短期臨床效果良好，可減少戳孔數(shù)目兼顧美容效果[9-11]。

肥胖癥患者腹部脂肪層較厚，張力較大，會增加切口閉合不佳的可能性。本研究腹壁縫合穿刺針關閉腹膜，采用可吸收縫線行真皮層縫合，最后使用美無痕粘合切口。30 例患者所有切口愈合情況良好，均為Ⅱ/甲級愈合。所有患者術后未出現(xiàn)出血、皮膚壞死、皮炎等并發(fā)癥。關閉腹膜、縫合真皮層的優(yōu)點是有效的避免疝氣、減小切口張力、壓迫止血、消滅死腔，這也是美無痕應用的前提條件。

綜上所述，對稱TPLSG 術中應用美無痕醫(yī)用膠水閉合切口后，患者切口閉合良好，術后切口愈合佳，外觀效果好，未見皮炎、皮膚壞死等使用膠水而引起的副作用，宜在臨床推廣。